Инсульт после травмы головы
  Варикоз        17 августа 2019        336         0

Инсульт после травмы головы

Содержание страницы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает при внезапной травме, повреждающей мозг. ЧМТ может возникнуть при внезапном и мощном ударе головы об объект или при проникновении объекта в череп и повреждении ткани головного мозга. Симптомы ЧМТ могут быть легкими, средней или тяжелой степени, в зависимости от степени повреждения головного мозга.

Инсульт или острое расстройство мозгового кровообращения возникает при внезапном прекращении притока крови к части мозга из-за окклюзии (ишемия), разрыва сосуда (кровотечение) или по другим причинам. Ишемия — снижение кровотока чаще всего из-за обструкции сосуда. Геморрагический инсульт происходит при разрыве кровеносного сосуда в головном мозге с образованием внутримозговой гематомы или при разрыве мозговой аневризмы. Небольшая доля инсультов вызывается гипоперфузией при других сердечнососудистых заболеваниях, включая васкулит.

При легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ) сознание сохраняется или утрачивается на короткий промежуток времени. Симптомы легкой ЧМТ включают головную боль, спутанность сознания, головокружение, тошноту, помутнение зрения или усталость глаз, звон в ушах, неприятный привкус во рту, усталость или вялость, изменение режима сна, поведенческие изменения или изменения настроения, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Жалобами при умеренной или тяжелой ЧМТ также является головная боль, которая усиливается или не проходит, многократная рвота и тошнота, конвульсии или судороги, неспособность проснуться, расширение одного или обоих зрачков, невнятная речь, слабость или онемение в конечностях, потеря координации и спутанность сознания, беспокойство или волнение.

Инсульт является неотложной медицинской ситуацией. Большинство инсультов происходит, когда сгусток крови блокирует одну из артерий (сосудов), питающих мозг. Этот тип инсульта называют ишемическим инсультом. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является краткосрочным инсультом, который длится менее 24 часов. Доставка кислорода в мозг восстанавливается быстро, и симптомы инсульта полностью исчезают. При ТИА пациент нуждается в медицинской помощи, так как это предупреждение о серьезной опасности обширного инсульта. Тромбоз сосудов головного мозга возникает, когда сгусток крови (тромб) формируется в артерии (сосудах) питающих мозг. Сгусток прерывает кровоснабжение, и клетки мозга испытывают недостаток кислорода. Кровоизлияние в мозг, вызванное разрывом кровеносного сосуда, наносит дополнительное повреждение тканям мозга проникающей в них кровью, приводя к немедленной и отсроченной заболеваемости и летальности.

а) Неотложное лечение. Любой пострадавший с ЧМТ должен получить медицинскую помощь как можно скорее. Медперсонал должен попытаться стабилизировать состояние пациента с ЧМТ, сосредоточив внимание на предотвращении дальнейших повреждений. Первые несколько дней после инсульта лечение включает в себя обеспечение хорошей гидратации и питания.

Реабилитация помогает пациентам вернуться к нормальной жизни, по возможности быстро восстанавливая и корректируя повседневные навыки. Подход требует участия различных специалистов с общей задачей помощи пациенту. Она включает медицинский персонал и физиотерапию, трудотерапию, речевую и языковую терапию и, как правило, специалиста в области реабилитации. Некоторые коллективы могут включать психологов, социальных работников и фармацевтов.

Физиотерапия (ФЗТ) и трудотерапия (ТТ) являются важными компонентами процесса реабилитации. ТТ включает в себя упражнения и тренинги, чтобы помочь пациенту заново обрести навыки повседневной деятельности, которые иногда называют насущными потребностями: такие как еда, питье, и глотание, одевание, купание, приготовление пищи, чтение и письмо, туалет. Речевая и языковая терапия подходят для пациентов с проблемами понимания речи или письменного слова, или с проблемами формирования речи.

Пациенты могут иметь особые проблемы, такие, как неспособность глотать, или неправильно глотать, например, при проглатывании пища может попадать в легкие и вызвать аспирационную пневмонию. Функция глотания может улучшиться со временем, но в промежуточном периоде может быть установлен назогастральный зонд, позволяющий жидкой пище попадать непосредственно в желудок. Если через неделю функция глотания еще не восстановилась, то на неопределенный срок должна быть наложена гастростома.

Реабилитация может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Возвращение функций в основном проявляется в первые дни и недели, а затем снижается. Полное восстановление нетипично, но не исключается. У большинства пациентов отмечается улучшение определенной степени.

б) Прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и инсульта. Примерно половине всех пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой требуется операция, чтобы удалить гематомы или очаги ушибов. К обычным нарушениям относятся проблемы с познанием, сенсорной обработкой, коммуникацией и поведением или психическим здоровьем. Более серьезная травма головы может привести к ступору, из которого пациент может быть выведен сильным стимулом, например, острой болью, к коме, вегетативному состоянию или вегетативному статусу, при сохранении вегетативного состояния более месяца.

Инсульт обычно влияет на весь организм. Возникающие в результате нарушения включают паралич, когнитивные нарушения, проблемы с речью, эмоциональные трудности, пролежни, пневмонию, невозможность участвовать в повседневной жизни и боль. Если инсульт является достаточно серьезным, возможны кома или смерть. У постинсультных больных нередко встречается депрессия.

в) Восстановление функций верхних конечностей. Традиционная терапия при нарушении функции верхних конечностей включает фармакологические средства, физиотерапию и комплексную поведенческую и физическую терапию.

Эффективным методом реабилитации является принудительная двигательная терапия (ПДТ). Клинические исследования показали, что ПДТ эффективна в улучшении функции конечностей для использования в реальных условиях. Лечение включает в себя ограничение движения менее пострадавшей руки с помощью повязки в течение двух недель (90% времени бодрствования), в это время интенсивно тренируют вторую руку. Общим терапевтическим фактором выступает усиленная индукция концентрации с частым использованием конечности. Методы нейровизуализации и другие исследования, в которых применяется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), показали, что при ПДТ происходит обширная корковая реорганизация. Было доказано, что эффективность ПДТ выше у пациентов, у которых до терапии присутствовали рудиментарные движения пальцев и запястья. Авторы показали значительное улучшение объема и качества движения (запись двигательной активности, тест фактического объема движений, тест моторной функции Вольфа, тест двигательной возможности руки).

Повторяющаяся двигательная терапия приводит к улучшению функции у пациентов с изначально умеренными нарушениями. В противоположность этому, и против теории двигательных навыков, подход к лечению пациентов, которых поощряли заниматься вне сеанса терапии, не показал преимуществ.

Робот-автоматизированная терапия доказала, что интенсивные упражнения полезны. Робот предназначен для обеспечения интерактивной, целенаправленной двигательной активности и для клинической неврологической оценки восстановления движений конечности. В слепом рандомизированном исследовании у 20 пациентов, перенесших инсульт, традиционная терапия была дополнена или робот-автоматизированной терапией или робот-терапией с симуляцией движения. Функция улучшилась в обеих группах от момента госпитализации до выписки, однако пациенты в робот-группе показали большую степень восстановления двигательной функции. При рандомизированном исследовании 56 пациентов, перенесших инсульт, у которых сравнивалась стандартная постинсультная междисциплинарная роботизированная реабилитация с обучением (не менее 25 часов) и без обучения, лучшие результаты (оценка моторной функции верхней конечности по Fugl-Meyer, шкала двигательной активности, шкала мышечной силы и оценка функциональной независимости) были продемонстрированы в группе, использовавшей робота с обучением, но это не относилось к нетренированному запястью и кисти.

Электрическая стимуляция на уровнях, где активируются только афферентные пути, способствует восстановлению сенсорно-двигательных нарушений. Проводилось исследование влияния электрической стимуляции на всю ладонь через проводную сетку перчатки для оценки остаточного двигательного контроля верхней конечности. Функциональный объем движений в паретичных конечностях при воздействии тока низкой интенсивности с низкой частотой (1,7 Гц), чрескожная электрическая стимуляция нервов (Low-TES) изучали через сравнительно короткое время после инсульта (6-12 месяцев) у 46 больных. Результаты показали значительное улучшение двигательной функции в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Но это не уменьшает ни боли, ни спазмов.

Терапевтическая электростимуляция (ТЭС) была оценена в ряде клинических исследований. Было выявлено улучшение функции верхних конечностей у хронических пациентов, перенесших инсульт, которые подверглись различным методам стимулирования разгибателей запястья в течение трех месяцев. Сравнение результатов проведения теста моторного восстановления после ишемии Fugl-Meyer путем тестирования с самого начала, после окончания лечения, через три месяца, и через девять месяцев показывали преимущества ТЭС. В слепом рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании 100 пациентов, перенесших инсульт, были включены в группу с дополнительной сенсорно-моторной стимуляцией или в контрольные группы в течение шести недель. Тест Brunnstrom-Fugl-Meyer активность руки и индекс Бартела до, в середине, после процедуры и в последующие 6 и 12 месяцев после инсульта показали, что пациенты TES группы улучшили свою двигательную активность, но статистически значимые различия выявлялись лишь при последующем наблюдении.

В слепом рандомизированном исследовании 60 пациентов были разделены на две равные группы (40 сеансов в течение 8 недель). Наилучшие результаты были получены у пациентов с некоторыми остаточными двигательными функциями в самом начале. 46 пациентов, перенесших инсульт, были случайным образом распределены для получения либо нервно-мышечной стимуляции, либо плацебо. В группе, получающей лечение нервно-мышечной стимуляцией, проводились упражнения на растяжение запястья и пальцев. Контрольная группа получала плацебо-стимуляцию паретичного предплечья (один час в день, 15 сеансов). Результаты оценивались слепым методом по оценке двигательной активности по Fugl-Meyer и самостоятельной оценке по шкале функциональной независимости до лечения, сразу после лечения и через 4 и 12 недель после лечения. Анализ параметров показал значительное преимущество в группе, получавших лечение, по оценке двигательной активности по Fugl-Meyer после лечения, через 4 и 12 недель после лечения. Оценка измерения функциональной независимости не выявила различий между группами в любом из промежутков времени.

ЭМГ-триггерная нервно-мышечная стимуляция усиливает двигательную функцию верхней конечности и способствует восстановлению функций больных с острым инсультом. Пациенты получали две 30-минутные сессии укрепляющих запястье упражнений в день с ЭМГ-стимуляцией (экспериментальная группа) или без нее (контрольная группа) в течение всего срока реабилитации. В одном случае оценивалась двигательная активность по Fugl-Meyer, питание, уход и самостоятельная оценка по шкале функциональной независимости, а в другом случае оценивалось ощущение силы. Пациенты, получавшие ЭМГ-стимуляцию, показывали значительно лучшие результаты, чем контрольная группа.

Функциональная электрическая терапия (ФЭТ) заключается в комбинации электрической стимуляции и упражнений, которая позволяет выполнять функциональные движения. В ранних клинических исследованиях было проанализировано функционирование верхних конечностей после двухканальный электрической стимуляции, дополненной упражнениями на разгибание локтя и пальцев/кистей рук (три еженедельных занятий по 30 минут). После двух месяцев качество движение улучшилось у всех 8 пациентов. Улучшение было существенным у пяти пациентов, а у остальных улучшение было значительным только для мышц разгибателей локтя. В недавних исследованиях оценивалось восстановление достижений у пациентов в острой и подострой фазе инсульта по результатам теста функций верхней конечности, координации, спастичности, диапазону движений и анкете объема и качества пользования конечностью. Результаты были значительно лучше (р BalanceTrainer® является каркасом для стояния,
который обеспечивает контроль жесткости в голеностопных суставах и поддерживает тазовую область.

г) Восстановление функций нижних конечностей. На первом этапе восстановления функции ходьбы является обеспечение стояния. На сегодняшний день наиболее перспективным подходом является использование баланс-тренажеров. Одним из эффективных средств и методов является баланс Тренер®. Он позволяет безопасно вставать и стоять. Лица с ограниченным движением, которые не могут стоять безопасно и самостоятельно, поддерживаются в области таза, и они могут учиться равновесию. Эта система сочетает в себе эффективность классического обучения с тренировкой устойчивости в бедре и верхней части туловища.

Использование беговой дорожки становится обычной практикой в восстановлении функции ходьбы. Ходьба на беговой дорожке подразумевает поддержку веса тела при ходьбе на моторной беговой дорожке. Основанием для такого подхода является факт, согласно которому частичная поддержка веса снижает некоторые биомеханические ограничения и помогает держать равновесие. Этот эффект переноса был доказан при гемиплегии. Девять пациентов с гемиплегией прошли обучение на беговой дорожке в течение 15 минут в 25 сессий с использованием частичной поддержки веса. После лечения у них значительно улучшились двигательные способности, а также скорость и частота ходьбы. В контролируемом исследовании эффекта обучения балансу, двигательным задачам и скорости походки у 100 пациентов были показаны преимущества частичной поддержки тяжести тела совместно с обучением на беговой дорожке над использованием беговой дорожки без поддержки. В последние годы беговая дорожка стала более доступной во многих отделениях лечебной физкультуры.

Многие пациенты с гемиплегией в состоянии тренироваться на беговой дорожке без использования частичной поддержки веса на ранних стадиях в процессе реабилитации при условии, что начальная скорость беговой дорожки не превышает 0,2-0,4 км/час.

Использование беговой дорожки становится проще с помощью роботов, которые обеспечивают поддержку тела и создание опорно-двигательного типа циклических движений (например, Locomat®; Hokoma, Volketswil, Швейцария). Locomat генерирует движение в тазобедренном и коленном суставах, в результате чего ходьба на беговой дорожке становиться простой и эффективной. Тренажер походки обеспечивает движение ноги, а тело частично поддерживается и контролируется механизмом.

Электрическая стимуляция была протестирована у пациентов с гемиплегией для улучшения функции ходьбы. В большинстве случаев имела место только проблема падения стопы, хотя были испытаны и другие методы (например, стимуляции подвздошно-поясничной мышцы чрескожными электродами). Параллельно с этим развитие систем ходьбы для пациентов с параплегией привело к технологии, которая подходит для активации или ингибирования сенсорно-моторных систем. Была протестирована возможность использования той же технологии после ЧМТ и инсульта. В общем, электрическая стимуляция с помощью современных интерфейсов является приемлемым методом улучшения функций паретичных конечностей. Электрическая стимуляция активирует как афферентные, так и эфферентные пути, в результате прямого или рефлекторного двигательного ответа и прямой стимуляции центральной нервной системы.

ТЭС для функции ходьбы ведется по протоколу, сочетающему активные интенсивные упражнения, но с участием электростимуляции, синхронизирующей активацию нескольких групп мышц, имитируя активность здорового человека. Роль этой стимуляции заключается в обеспечении усиления мышечной активации паретичных мышц, а также увеличении сенсорного потока к верхним двигательным нейронам. Недавно обнаружилось, что базовая функциональная электротерапия при стимуляции центральной нервной системы при параплегии вызывает нисходящие сигналы и активирует половинные центры, называемые центральными генераторными структурами.

д) Ортезы для реабилитации пациентов с травмами и заболеваниями сосудов. У многих пациентов после ЧМТ и инсульта функции не восстанавливаются. В этих случаях полезны простые механические шины, которые могут обеспечить лучшее положение и, возможно, ограниченное движение. Технология, которая постепенно находит свое место в повседневной жизни, использует функциональную электростимуляцию. Функциональная электрическая стимуляция может быть применена через поверхностные электроды, однако окончательное решение заключается в использовании технологии имплантатов, которая максимизирует комфорт и уменьшает сложность использования (например, акти-походка ®; Neurodan, Ольборг, Дания).

е) Заключение. Последние представленные мнения многих клинических исследований заключаются в том, что интенсивные упражнения в ранние сроки после начала травмы/болезни являются наиболее эффективным методом сенсорно-моторного восстановления. Эта процедура обеспечивает лучшее использование пластичности центральной нервной системы и предотвращает развитие компенсаторных механизмов и моделей неприменения, ведущих к инвалидности.

Actigait®.
Схема полностью имплантируемого стимулятора для лечения пареза стопы,
разработка Neurodan А/S, Дания.
AdvancedGaitTrainer® обеспечивает частичную поддержку веса и передвигает ноги, симулируя обычную ходьбу.
Система позволяет пациентам безопасно заниматься ходьбой в течение длительных периодов времени.

Классификация

Выделяют два основных типа нарушения мозгового кровообращения:

В первом случае ведущая роль в развитии заболевания принадлежит нарушению кровотока по артериям вследствие сужения их просвета. Область мозга перестает получать достаточное количество кислорода, и нервные клетки подвергаются некрозу. Этот вид инсульта мозга наблюдается гораздо чаще, примерно в 75% случаев.

При геморрагическом типе развивается кровоизлияние в вещество головного мозга либо в субарахноидальное пространство. При этом помимо непосредственного сдавления нервной ткани, происходит отек окружающих клеток. В результате повышается внутричерепное давление, и мозг смещается относительно средней линии.

Причины

Причины острого нарушения кровоснабжения мозга различаются в зависимости от типа.

Причины инсульта различаются при разных типах нарушения мозгового кровообращения

При геморрагическом инсульте мозга происходит нарушение целостности артерии вследствие ряда факторов:

  • аневризматическое расширение и истончение стенки артерии;
  • врожденная патология кровеносного русла, называемая артериовенозной мальформацией;
  • воспалительные и травматические повреждения внутренней оболочки.

При этом важную роль играет повышенное давление в системе мозгового кровотока.

У больных инсультом ишемической природы в 90% случаев заболевание связано с атеросклерозом. Ситуацию усугубляет образование тромба на поврежденной поверхности внутренней оболочки, а также спазм сосудов. В единичных случаях в качестве причины ишемического повреждения мозга выступает тромбоэмболия их полостей сердца или вен нижних конечностей.

Факторы риска инсульта практически такие же, как и при всех сердечно-сосудистых заболеваниях. К ним относят:

  • курение;
  • возраст более 45 лет;
  • мужской пол;
  • повышенное давление;
  • атеросклероз;
  • наследственность;
  • избыточный вес.

Симптомы

Рекомендуем вам почитать:

Инсульт головного мозга сопровождается появлением очаговых и общемозговых симптомов.

К первой группе признаков относят:

  • тошноту и рвоту, связанные с раздражением центров в головном мозге;
  • головную боль и головокружение;
  • нарушение сознания, вплоть до комы, и судорожные припадки;
  • тремор конечностей;
  • ригидность затылочных мышц, появляющуюся при раздражении паутинной оболочки головного мозга.

Очаговые симптомы, появляющиеся у больных инсультом, включают:

  • паралич или парез мышц, которые проявляются нарушением двигательной способности и асимметричностью лица (при поражении мимической мускулатуры);
  • психические нарушения, если задействованы лобные доли пациента;
  • изменение кожной чувствительности, появление парестезий;
  • слуховые и зрительные, а также глазодвигательные (косоглазия, нистагм) нарушения;
  • изменение восприятия речи и невозможность произносить связные предложения.

Диагностика

Диагноз инсульта можно заподозрить по характерным клиническим признакам, однако, чтобы определить конкретный вид заболевания и объем поражения головного мозга, необходимо провести обследование пациента:

При КТ можно выявить объем и локализацию внутримозговой гематомы

Лечение

Метод лечения зависит от периода инсульта, его типа и возможностей лечебного учреждения.

Медикаментозная терапия

Так как терапевтическое воздействие принципиально различается при ишемическом и геморрагическом типе нарушения мозгового кровообращения, то начинать его можно только постановки точного диагноза. В противном случае состояние пациента может значительно ухудшиться.

Перед применением лекарственных препаратов, необходимо установить тип инсульта

При ишемическом типе главной задачей является восстановление кровотока в мозговых артериях. Так как чаще всего присутствует тромбоз, то эффективными лекарствами при этом заболевании являются тромболитические препараты (стрептокиназа, актилиза), которые приводят к растворению сгустка крови. Помимо этого можно использовать антикоагулянты (гепарин, варфарин), препятствующие дальнейшему отложению тромботических масс.

Для устранения спазма сосудов эффективно применение блокаторов кальциевых каналов, которые приводят к расслаблению гладкомышечных клеток артерий.

На ранних стадиях геморрагического инсульта, напротив, прибегают к кровоостанавливающей терапии (дицинон). Также назначают препараты для снижения системного (ингибиторы АПФ) и внутричерепного (осмотический диуретик маннитол) давления.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение является наиболее эффективным при наличии внутримозговой гематомы. Хирург удаляет излившуюся кровь, а при необходимости снижения внутричерепного давления, проводит декомпрессионную трепанацию. Одновременно можно иссечь патологический участок сосудистого русла (клипирование аневризмы или артерио-венозной мальформации).

При ишемическом инсульте выполняют удаление атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии. Это возможно провести открытым методом, либо миниинвазивным путем. В последнем случае для профилактики повторного зарастания просвета сосуда, устанавливают стент.

Реабилитация

Период реабилитации после инсульта может быть различным, но обычно составляет не менее месяца. Методы лечения в это время направлены на восстановление утраченных функций. Вероятность этого тем выше, чем раньше приняты меры.

Человеку, который перенес инсульт, в обязательном порядке проводят курс массажа и мануальной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтического воздействия. В результате более чем у 50% пациентов отмечается значительное улучшение состояния. Прогноз заболевания при этом зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий и степени повреждения вещества головного мозга.

Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из распространенных заболеваний, приводящее к потере трудоспособности молодых пациентов. Чтобы уменьшить риск инсульта, необходимо исключить из жизни неблагоприятные внешние факторы. В особенности это актуально для людей с отягощенной наследственностью. Кроме того, каждый человек должен знать первые симптомы этого заболевания, чтобы вовремя обратиться за специализированной медицинской помощью.

Cубарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальным кровоизлиянием (САК) называют внезапно возникшее излитие крови в пространство между двумя оболочками мозга, в котором в норме циркулирует спинномозговая жидкость. Возникать такое состояние может не только вследствие травмы. но и спонтанно, если у человека имеются предрасполагающие к этому факторы. Лечение должно проводиться в специализированном неврологическом или нейрохирургическом стационаре. Прогноз болезни крайне серьезный.

Субарахноидальное кровоизлияние – это один из подвидов инсульта. его геморрагический вариант. который развивается не из-за каких-либо ранений (это отдельное заболевание), а вследствие разрыва патологически расширенного участка сосуда (аневризмы). Такие аневризмы или другие патологии сосудов, истончающие их стенку, при данном виде инсульта располагаются в пространстве между второй и третьей (внутренней) оболочками мозга.

Излившаяся кровь сворачивается в сгустки. Эти сгустки потребляют на себя специфические белки, являющиеся факторами свертывания крови, в результате чего крови из травмированного сосуда становится трудно остановиться.

Кроме того, излившаяся кровь увеличивает объем субарахноидального пространства, вызывая повышение внутричерепного давления ; она раздражает оболочки мозга, вызывая соответствующие симптомы. А вторичный спазм сосудов. развивающийся вследствие кровоизлияния, приводит к тому, что какой-то участок мозга недополучает кровоснабжения, в результате инсульт геморрагический дополняется ишемическим .

Причины

Выделяют два основных вида субарахноидального кровоизлияния:

  1. травматическое;
  2. спонтанное (нетравматическое).

Травматическое кровоизлияние

Развивается вследствие прямого повреждения сосудов, которые покрывают поверхность головного мозга – при переломе костей черепа, сдавлении или ушибе головного мозга. Вариантом травматического САК является кровоизлияние у новорожденных, развившееся в результате патологически текущих родов (то есть родовой травмы).

Факторами риска развития субарахноидального кровоизлияния у новорожденного являются:

  • большая головка ребенка;
  • узкий таз матери;
  • недоношенность;
  • переношенная беременность;
  • роды стремительные или длительные;
  • травматичные акушерские пособия;
  • гипоксия плода;
  • внутриутробные инфекции;
  • врожденной патологии вещества мозга или снабжающих его кровью сосудов.

Спонтанное кровоизлияние

Развивается чаще всего под действием такого предрасполагающего фактора, как резкий подъем артериального давления вследствие:

  • подъема тяжести;
  • сильного кашля;
  • натуживания при дефекации;
  • сильного эмоционального напряжения.

Возникает такое кровоизлияние обычно не в нормальных, а патологически измененных сосудах:

  1. Мешотчатой или расслаивающейся аневризме
  2. Врожденной патологии сосудов, когда артерия и вена оказываются переплетенными или соединенные патологическим ходом
  3. Васкулитах;
  4. Опухолях сосудов;
  5. Грибковых или токсических воспалениях стенок артерий;
  6. Болезнях крови
  7. Васкулопатиях, в том числе отложении в сосудах патологического белка-амилоида;
  8. Тромбозах вен мозга;
  9. Серповидно-клеточной анемии.

Спонтанное кровоизлияние может возникнуть также вследствие кровоизлияния в гипофиз, метастаза в головной мозг миксомы сердца, разрыва артерии, огибающей ствол мозга.

Наиболее часто САК происходит при разрыве аневризмы сосуда мозга (около 80% всех спонтанных кровоизлияний). Учитывая тот факт, что аневризма чаще всего формируется вследствие генетических причин, можно сказать, что к развитию кровоизлияния имеется генетическая предрасположенность.

Факторами риска развития САК являются:

  • гипертоническая болезнь;
  • прием алкоголя;
  • курение;
  • применение противозачаточных таблеток;
  • прием в качестве заместительной терапии глюкокортикоидов или гормонов щитовидной железы .

С учетом локализации излившейся крови (на основании данных компьютерной, позитронно-эмиссионной или ядерно-магнитной томографии) выделяют такие виды субарахноидального кровоизлияния:

  1. Базальное кровоизлияние. В этом случае кровь скапливается в подпаутинном (между оболочками) пространстве на нижней поверхности полушарий мозга и в желудочках мозга. Повреждение костей черепа отсутствует.
  2. Базальное кровоизлияние может быть спонтанным, но чаще его непосредственной причиной или предрасполагающим фактором является травма.
  3. Перимезэнцефалическое: кровь изливается в пространства, называемые цистернами мозга, расположенные вокруг среднего мозга и моста. Причина такого САК обычно не аневризматическая: имеет место другая патология сосудов.
  4. На основании затылочной или лобной доли, в результате разрыва аневризмы задней или передней мозговой артерии.

Симптомы

Взрослые отмечают внезапное, без предвестников развитие общих симптомов заболевания:

  • резкая, как «удар по голове», головная боль ;
  • может быть ощущение пульсирующего образования в области затылка;
  • потеря сознания (не всегда);
  • возбуждение с последующим угнетением сознания;
  • тошнота, рвота (чаще многократная);
  • судороги ;
  • паралич или парез конечностей;
  • повышение температуры тела;
  • нарушение движения глазных яблок;
  • косоглазие;
  • изменение диаметра зрачка (зрачков);
  • асимметрия лица;
  • нарушения координации;
  • снижение температурной или болевой чувствительности.

На первый план выходят именно изменение сознания и судороги, происходящие на фоне повышенного артериального давления. Парезы, параличи, другие очаговые расстройства могут быть и не видны.

О том, чем отличается микроинсульт от обычного читайте здесь .

Диагностика

Диагноз ставится неврологом на основании следующих инструментальных исследований:

  1. Люмбальной пункции: в ликворе обнаруживаются выщелоченные эритроциты, положительная бензидиновая проба.
  2. Компьютерной томографии. МРТ в обычном и ангиографическом режимах: позволяют не только обнаружить кровоизлияние, но и аневризму сосуда, разрыв которой привел к болезни.

Лечение

Людей с таким диагнозом обязательно госпитализируют, обеспечивают им постельный режим. Назначаются:

  1. Препараты, снижающие артериальное давление (сернокислая магнезия, «Нифедипин»);
  2. В первые двое суток – кровоостанавливающие медикаменты («Аминокапроновая кислота», «Этамзилат»);
  3. Вводят достаточное количество растворов внутривенно, сочетая их введение с мочегонными препаратами.

При необходимости проводят хирургическое лечение: клипирование аневризмы, внутрисосудистую баллонизацию, окклюзию аневризм спиралями.

Последствия и прогноз

При САК регистрируется высокий уровень смертности (до 50%), несмотря на проводимое лечение. ¼ выживших людей становятся инвалидами, и только у 1/6 больных заболевание заканчивается практически полным выздоровлением.

К профилактическим мероприятиям относят поддержание артериального давления и уровня глюкозы на нормальных цифрах, умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.

На видео схематично показан механизм и анатомия субарахноидального кровоизлияния:

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Вернуться к номеру

Патофизиология ишемического и травматического поражения мозга: сходство и различия

Авторы: Helen M. BRAMLETT and W. Dalton DIETRICH, отделение нейрохирургии, медицинская школа университета Майами, Флорида, США

Версия для печати

На сегодняшний день сведения о патофизиологии ишемии и травмы мозга свидетельствуют о том, что подобные механизмы способствуют нарушению целостности клеток и разрушению тканей. Механизмы повреждения клеток включают следующие этапы: эксайтотоксичность, оксидантный стресс, выработка свободных радикалов, апоптоз и воспаление. Генетические и половые факторы также являются важными медиаторами патологических процессов, присутствующих в обоих случаях повреждения. Тот факт, что эти нарушения возникают в результате разных типов первичного поражения, приводит к разнообразным видам повреждения клеток, а также обусловливает широкий диапазон процессов повреждения. Тяжелая травма головы приводит к первичному повреждению мембраны нервных клеток, структуры белого вещества и сосудистого ложа, а также к запуску механизмов вторичного повреждения. Тяжелый церебральный ишемический инсульт приводит к метаболическому стрессу, ионным нарушениям. В конце концов целый комплекс биохимических и молекулярных изменений приводит к гибели нейронов. Сходство патогенеза этих церебральных повреждений указывает на то, что терапевтическую стратегию, применяемую при ишемиях, можно с успехом использовать у пациентов с травматическим повреждением мозга. В этой статье обобщены и сопоставлены механизмы повреждения мозга после ишемии и травмы, а также обсуждена стратегия нейропротекции, которую можно применить при обоих типах повреждений.

Черепно-мозговая травма (МКБ-10 – S00-S09) представляет собой целый комплекс контактных внутричерепных повреждений. По статистике, ЧМТ является 3-ей в нашей стране причиной по распространенности, приводящей к смерти человека (после онкологии и сердечно-сосудистых патологий). Травмы такого типа получают в авариях и ДТП, при участии в спортивных состязаниях, во время драк, при бытовых падениях и ударах.

Практически всегда после повреждения головного мозга жизнь взрослого человека или ребенка полностью меняется. Опять же, по статистике, примерно половина всех тех, у кого в медицинской карте имеется запись о получении черепно-мозговой травмы, являются инвалидами. Такие люди нуждаются в качественном восстановлении и реабилитации (что зачастую недооценивается больными и их родственниками).

После получения ЧМТ тяжелой или средней степени, после пройденного лечения и реабилитации далеко не все люди способны вести обычный образ жизни. Многие утраченные функции со временем восстанавливаются, однако некоторые последствия ЧМТ преследуют пострадавших до конца дней.

Распространено мнение, что при отсутствии внешних повреждений можно рассчитывать на благоприятный исход. Но любые травмы головы крайне коварны, поэтому при повреждении, даже если человек остается в сознании и на первый взгляд с ним всё в порядке, необходимо отправить его на полноценное обследование в больницу.

Последствия получения черепно-мозговой травмы

Выраженность симптомов, их продолжительность, сроки восстановления от последствий ЧМТ во многом будут зависеть от тяжести повреждения черепа и мозговых структур непосредственно во время получения травмы и при ее начальном лечении. Многие неврологи отмечают, что наш мозг является крайне пластичной структурой, отличающейся высокой гибкостью, которая может в полной мере восстановиться даже после сильных повреждений. Сразу после поступления пострадавшего в больницу проводится МРТ, УЗИ, КТ и другие необходимые обследования, чтобы установить тяжесть полученной травмы в соответствии с общепринятой классификацией и обнаружить поврежденные структуры мозга.

Поэтому, даже если терапия от последствий ЧМТ проходит быстро и успешно, ни один врач не будет преждевременно делать какие-то выводы. Прогнозировать наличие или отсутствие каких-либо последствий после получения черепно-мозговой травмы (вне зависимости от тяжести повреждения) очень сложно.

Многие нарушения и патологические изменения, развивающиеся после ЧМТ, могут не проявляться достаточно долго (несколько дней, недель или даже месяцев). Особенно это актуально, если травма была получена маленьким ребенком – последствия в этом случае могут дать о себе знать лишь через несколько лет.

При этом можно выделить целый перечень последствий, которые наблюдаются у людей после ЧМТ разной тяжести:

  • Паралич конечностей (полный или частичный). Может развиваться с одной стороны или с обеих.
  • Постоянные мигреневые боли в голове (необязательно в том месте, где была получена травма).
  • Повреждение сосудов, важных мозговых структур, отделов (поэтому необходимо удаление осколков и посторонних предметов из головы сразу после ЧМТ).
  • Проблемы с органами чувств (в результате повреждения слухового, зрительного, речевого центра).
  • Утрата чувствительности в конечностях, в разных частях тела.
  • Потеря способности самостоятельно глотать, дышать.
  • Утрата способности управлять тазовыми органами (полностью или частично). В этом случае человек не может регулировать процессы испражнения.
  • Эпилептический синдром (даже в том случае, если раньше никаких симптомов эпилепсии не было).
  • Церебральный атеросклероз.
  • Дрожание конечностей (тремор).
  • Нарушения в работе спинного мозга.
  • Проблемы с памятью, заметные личностные изменения характера (человек становится замкнутым, он не может самостоятельно заговорить, проявляет агрессию, раздражительность, безразличие и т.п.), изменение походки и ряд других последствий, которые связаны с работой ЦНС.

После черепно-мозговой травмы далеко не всегда будет развиваться даже часть перечисленных последствий. Результаты травматизации мозговых структур и черепа в каждом случае индивидуальны, поэтому их сложно предсказать и с высокой точностью отследить.

Многое будет зависеть от того, какие именно мозговые отделы (височный, затылочный и т.п.) и системы были повреждены, в каких структурах было нарушено кровообращение. При этом целый ряд симптомов (к примеру, паралич, проблемы с дыханием, слухом, зрением) проявляются сразу после получения травмы, однако в процессе лечения полностью проходят даже без специализированного лечения. Другие же (к примеру, боли в голове, эпилептические припадки, тремор и т.д.) никогда не дают о себе знать сразу, но появляются через несколько месяцев после лечения во время реабилитации.

Мало кто знает, что понятие «сотрясение мозга» также напрямую относится к ЧМТ. Это легкая степень такого повреждения. Традиционной симптоматикой, которая позволяет отличить сотрясение мозга от всего другого, являются: временная потеря сознания, приступы тошноты, потемнение в глазах. При отсутствии таких симптомов к врачу можно не обращаться. Но в том случае, если больной потерял сознание хотя бы на 1-2 минуты, и не помнит, как именно он ударился головой, рекомендуется позвонить в скорую, либо самостоятельно добраться до поликлиники и проконсультироваться с неврологом.

Принципы восстановления людей с ЧМТ

Инсульт, патологии ЖКТ, онкологические заболевания и многие другие известные болезни у большинства пациентов развиваются по схожему универсальному сценарию. Но в случае с черепно-мозговой травмой вариантов становится множество. Всё будет зависеть от способа получения травмы, наличия сопутствующих повреждений, задетых отделов мозга, силы ушиба и совокупности других факторов.

В ряде ситуаций человек сразу впадает в кому после получения ЧМТ, а иногда – через несколько суток или даже недель. Кома в этом случае является защитной реакцией организма, который таким образом пытается ввести человека в «энергосберегающий» режим, позволяющий предотвратить смерть пациента.

По статистике, у многих людей с ЧМТ состояние будет улучшаться, а не ухудшаться в процессе лечения. Именно по скорости улучшения врачи делают предварительный прогноз. В связи с этим реабилитацию нужно предусмотреть еще до того момента, как человека выпишут из больницы. Чтобы не допустить развития последствий ЧМТ спустя годы, с первых дней лечения пациенту необходимо работать с психологом, заниматься ранней двигательной активностью, физиотерапией, посещать специализированный массаж. Всё это позволят существенно увеличить шансы на полноценное возвращение человека к привычной жизни без опасных для здоровья последствий.

Если реабилитация будет начата слишком поздно, то даже самые качественные и профессиональные реабилитационные процедуры могут не принести желаемого эффекта: если после ЧМТ прошло несколько месяцев, то за этот срок могли произойти всевозможные патологические изменения и нарушения, скорректировать которые зачастую уже невозможно. В таких ситуациях возрастает вероятность пациента стать инвалидом на всю оставшуюся жизнь (даются разные степени инвалидности в зависимости от проявившихся нарушений).

Поэтому, каждому человеку, получившему черепно-мозговую травму, требуется многогранный терапевтический подход:

  • Если у пациента нарушены стволовые функции (дыхательная система, способность глотать), то ему требуется помощь нейропсихолога и реабилитолога. Зачастую сразу после ЧМТ человек не может самостоятельно вздохнуть (в этом случае его переводят на искусственную вентиляцию легких).
  • При потере способности говорить, приоритет отдается сотрудничеству с логопедом.
  • Если обнаружились психические изменения, наблюдаются постоянные сильнейшие боли в голове, есть бессонница, то помочь могут нейропсихологи и эрготерапевты.
  • При наличии выраженной гипертензии (и иных сердечно-сосудистых патологий) требуется помощь и постоянный контроль со стороны кардиологов.

Практически всем людям, которые лечатся от последствий ЧМТ, назначается специальная диета (в частности тем пациентам, у которых на фоне получения травмы возникли различные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, почек, печени и других внутренних органов).

Утраченные при получении черепно-мозговой травмы функции восстанавливаются крайне медленно, поэтому и важна профессиональная реабилитация. Необходимо сделать выбор именно в пользу профессионального подхода, а не народных средств и самолечения. Качественная и длительная реабилитация – это одно из основных условий эффективного восстановления в послеоперационный период и минимизации последствий черепно-мозговой травмы.

Восстановление когнитивных функций

Нарушение нормальной высшей нервной деятельности – довольно частое явление при черепно-мозговых травмах разной тяжести. Человек, получивший ЧМТ, может частично или полностью потерять память, утратить способность сосредотачиваться на чем-то определенном, изучать что-то новое, производить расчеты в уме, ориентироваться в пространстве и времени. Крайне важно в процессе лечения и реабилитация постараться вернуть все эти утраченные функции – они не менее важны для комфортной жизни пациента, чем контроль над работой конечностей.

Помочь восстановить когнитивные функции может нейропсихолог, который занимается работой высшей нервной деятельности человека. Этот врач в процессе реабилитации и лечения должен составить специальную программу, включающую в себя различные мероприятия (как психологические, так и физические), которые будут направлены на то, чтобы полностью или хотя бы частично (зачастую отсутствует возможность полного восстановления утраченных способностей) восстановить прежние высшие психические функции.

При черепно-мозговых травмах люди иногда полностью утрачивают способность к письму и чтению, хотя сохраняют способность слышать, говорить, выражать свои мысли. Специалисты отмечают, что при грамотном подходе и наличии соответствующей мотивации можно достаточно быстро восстановить эти функции.

Черепно-мозговые травмы, полученные в детстве, оказывают серьезное влияние на психологическое и умственное развитие ребенка, поэтому ему крайне важно в течение всего периода взросления находиться под систематическим присмотром специалистов.

Восстановление речевых навыков

После инсульта и ряда других опасных патологий, связанных с работой центральной нервной системы, некоторые люди полностью или частично утрачивают способность говорить и выражать свои мысли. Это также распространенное последствие получения черепно-мозговой травмы тяжелой и средней степени.

Подобные нарушения у разных людей могут проявляться по-разному:

  • Проблемы с артикуляцией (человек не может нормально управлять своим языком, челюстью и другими органами, участвующими в воспроизведении речи).
  • Афазия (из-за открытой или закрытой ЧМТ наблюдается поражение речевых центров, расположенных в разных мозговых отделах, поэтому пациент не способен произнести какие-то слова или разговаривать сложными предложениями).

В ряде случаев нарушения артикуляции и афазия – это отдаленные последствия ЧМТ, которые могут проявиться и развиться лишь через некоторое время после травматизации (иногда такие нарушения проявляются сразу).

Чтобы устранить проблемы, связанные с работой речевых центров, необходим комплексный лечебный и реабилитационный подход, который будет включать в себя помощь целого ряда врачей: физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, массажист. Каждый из этих специалистов сможет предложить определенные способы реабилитации.

В процессе восстановления речевых навыков могут использоваться различные методики в зависимости от целого ряда факторов: наличие изменения личности больного, выявленные психические нарушения, пройденные обследования и операции, их результаты, наличие иных серьезных нарушений в работе центральной нервной системы. Временить с восстановлением речевых функций не стоит, потому что патологии такого типа могут прогрессировать.

Если ЧМТ была получена беременной женщиной, это зачастую становится показанием к родам через кесарево сечение.

Восстановление моторики, работы опорно-двигательного аппарата

В том случае, когда из-за ЧМТ начал развиваться паралич или парез, серьезно усложняющий возможность самостоятельного движения человека, ему необходима помощь реабилитолога, физиотерапевта, массажиста. В этой ситуации специалистами могут применяться всевозможные методики, которые могут поспособствовать восстановлению привычного тонуса мышц конечностей, возвращению прежнего чувства баланса и равновесия. Массажист при таких нарушениях будет массировать не только поврежденные, но и здоровые конечности в целях профилактики.

Упражнения, назначенные специалистом по лечебной физкультуре и физиотерапевтом, помогут вернуть прежнюю координацию конечностей, избавить пациента от судорог, дрожания, ощущения слабости в конечностях. Нужно понимать, что восстановление подобных функций – длительный и сложный процесс, который полностью должен проходить под присмотром врачей. Положительное влияние реабилитации в этом случае сложно переоценить, потому что самостоятельно изменить что-то после ЧМТ достаточно сложно.

В ситуациях, когда реабилитационные мероприятия начали проводиться своевременно (одновременно или сразу после лечения), велика вероятность того, что больной после тяжелой травмы сможет самостоятельно передвигаться и выполнять простые действия по уходу за собой уже через несколько недель или месяцев. При отсутствии необходимых терапевтических действий может наблюдаться ухудшающееся течение нарушений, способствующее полной утрате возможности ходить или двигать руками. Подобная стадия патологии развивается только при полном отсутствии лечения и реабилитации.

Важно понимать, что тремор, онемение, судороги, парез, паралич – всё это связано с расстройствами нервной системы, поэтому, помимо помощи физиотерапевтов и массажистов, требуется постоянно находиться в контакте с психоневрологом и психотерапевтом.

В особо сложных и запущенных случаях, когда традиционные упражнения и мероприятия не приносят должного эффекта, в реабилитационных центрах может использоваться специальное оборудование (например, система Экзарта и т.п.). Подобные агрегаты могут поспособствовать активизации нервной системы и мышц больного.

Реабилитация пациента должна начинаться в первые сутки после получения травмы, даже если он находится без сознания в реанимации.

Устранение боли

Из-за развития гематомы, переломов основания черепа, кровоизлияния в мозговые структуры, контузии и других типов ранений после ЧМТ достаточно велика вероятность появления выраженного болевого синдрома.

При этом головные боли редко проявляются сразу после черепно-мозговой травмы. Обычно они начинают беспокоить человека во время лечения, при нахождении в травматологии или в реабилитационном центре (а зачастую и вовсе по завершении всей терапии).

Вместе с болями также часто отмечается головокружение, при котором может двоиться в глазах. Болеть и кружиться голова может как при наличии соответствующих факторов (погода, резкое поворачивание головы и т.д.), так и при их полном отсутствии (например, в утренние или вечерние часы).

Жизнь после ЧМТ с головными болями беспокоит многих пациентов, поэтому при наличии болевого синдрома необходимо обратиться к физиотерапевту, массажисту. Врачами также могут быть назначены специальные обезболивающие медицинские препараты, магнитотерапия, электрофорез и другие процедуры при наличии соответствующих показаний.

Если медикаментозные средства, традиционные процедуры не помогают устранить болевой синдром, пациента отправляют на повторную процедуру МРТ или КТ, чтобы выяснить, что именно становится причиной боли (нарушения в проходимости сосудов, скрытые кровоизлияния и гематомы, защемления нервов и т.п.). Если болевой синдром выраженный, существенно ухудшает качество жизни человека, то может быть показано проведение операции.

Корректирование психологического состояния

При прохождении реабилитации после черепно-мозговой травмы крайне важно заняться восстановлением не только «основных» функций (движение конечностей, речь, слух, зрение и т.д.), но и психологических. Зачастую после ЧМТ существенно меняется характер больного – он может стать раздражительным, апатичным, агрессивным, замкнутым. При отсутствии специального психологического лечения достаточно трудно предугадать последующие нарушения психоэмоционального спектра, которые будут наблюдаться у пострадавшего.

Лечить в такой ситуации должен психолог (обычно используются индивидуальные или групповые занятия). Специалисту необходимо подобрать подходящие средства и процедуры, которые позволят скорректировать психологическое состояние человека. Современная психиатрия способна вернуть прежний характер больного даже при сложных черепно-мозговых травмах.

Важно в этом случае и тесное сотрудничество врачей с родственниками. Близкие люди, видя агрессивное или безразличное поведение больного, могут всё неправильно воспринимать, думая, что это они делают что-то не так. Однако при ЧМТ личностные изменения напрямую связаны с нарушением высшей нервной деятельности, а не с внешними факторами. Родственники и близкие должны проявить терпение и понимание.

В некоторых случаях психологическое состояние человека (если были повреждены определенные мозговые отделы) так и не возвращается к прежним показателям.

Эрготерапия

После того, как будут восстановлены основные речевые и двигательные функции, устранены психологические нарушения, приходит время эрготерапии. Медицинская помощь в этом случае направлена на то, чтобы ликвидировать осложнения, связанные с проблематичностью самообслуживания и работоспособности больного.

После получения травмы головы, многие люди утрачивают возможность совершать некоторые самостоятельные действия (к примеру, они не могут сходить в туалет, держать ложку, налить воды и т.п.). Чтобы определить, на что способен пациент на данный момент, врачами используются специальные тренажеры, учебные комнаты и помещения. Такой подход позволяет отработать основные навыки под наблюдением эрготерапевта, а не в домашних условиях, где метод проб и ошибок может быть крайне длительным и малоэффективным.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Опрос

Как Вы лечите ногти?

Просмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Adblock detector