Экг при инфаркте миокарда с подъемом st
  Варикоз        17 августа 2019        39         0

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.

Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.

Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.

Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.

Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
• Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
• Подъем сегмента ST на ЭКГ
• Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.

При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.

• Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.

• Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.

• В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

• В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

Читайте также:  Лечение деменции народными средствами до выздоровления

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):
• Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии
• Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли
• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т
• В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q
• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T . С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T . И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T . Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений – инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.

Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ . Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T . При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард "отстает"): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от "-" к "+"). И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения – регистрируется подъем сегмента S-T .

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.1

Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T . Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация. Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T , является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.

Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой "случай" или "серию случаев", обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.

Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения "внешнего вида" подъема. Различают: косонисходящую Экг при инфаркте миокарда с подъемом st, косовосходящую Экг при инфаркте миокарда с подъемом stи платообразную Экг при инфаркте миокарда с подъемом st элевацию сегмента S-T .

Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

Читайте также:  Метилурациловые свечи для чего

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.2

"Невинный" приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.3

Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st рис.4

Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st рис.5 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.6

Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при остром инфаркте миокарда:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.7

При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант ("кошачья спинка"), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.8 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.9

Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.10

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.11

Для дифдиагностики синдрома РРЖ и острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6 , изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более – характерна для перикардита. Пример расчета:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным диагностическим ЭКГ-критерием. О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала. Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.

Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ – инфаркт миокарда – может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на другие вспомогательные ЭКГ-признаки , помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:

– откуда берет начало элевация

– формируется ли в динамике патологический з убец Q (или комплекс QS )

– "просел" ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).

При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S : Экг при инфаркте миокарда с подъемом st. При инфаркте миокарда – от нисходящего колена зубца R : Экг при инфаркте миокарда с подъемом st. Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R .

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.12 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.13

Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее "инфарктное" происхождение.

Формирование в динамике п атологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается "приподнятой" всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.14 Впрочем, бывает и так: Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.15

Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой "приподнятостью" сегмента S-T . Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:

– инфаркт миокарда в "ходу" (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1 – V3 ) – рис.13

– рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда – рис.15

– гипертрофия миокарда левого желудочка – рис.16

– некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) – на межреберье выше – рис.17

– блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ – рис.18

– вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) – рис.20.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st рис.16 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.17

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.18Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.19Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.20

Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому "инфарктоподобная" ЭКГ часто является "поставщиком" ложных выводов и умозаключений. Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для "исключение инфаркта"; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).

1. Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда . Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда. Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно "приподнять" сегмент S-T в отведениях V1-V3 :

– выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.21 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.22

Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.23Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.24

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает "инфарктоподобное" ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.25 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.26

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.27

3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.28 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.29 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.30

4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.31 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.32

Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность "заметной" элевации S-T . При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта. При "небольших" подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.33 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.34

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.35 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.36

Диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье .

Читайте также:  Процедура уздг сосудов головы и шеи

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.38

7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.39Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.40Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.41

8. Синдром WPW . При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.42 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведениях V1-V3 :

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.44

10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка ( S- тип, R -тип, rSR -тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st рис.47Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.48

13. Другие казусы элевации сегмента S-T :

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.49 Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.50

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stрис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!

Внезапное прекращение коронарного кровотока в результате тромбоза из-за попадания в просвет артерии содержимого разрушенной атеросклеротической бляшки. Через 15-30 минут после полной окклюзии коронарной артерии развивается ишемия миокарда по направлению от эндокарда к субэпикарду.

Через 4-6 часов от начала инфаркта миокарда большая часть ишемизированного миокарда некротизируется. Возникновение инфаркта миокарда приводит к нарушению систолической и диастолической функций левого желудочка с последующим развитием его ремоделирования.

В результате снижения сердечного выброса возникают изменения со стороны других органов и систем (активация симпатической нервной системы с появлением тахикардии и аритмий, гипоперфузия мозга с соответствующими церебральными симптомами, гипоперфузия поджелудочной железы с развитием гипергликемии и т.д.).

Действия врача амбулаторного приёма при ОКС – инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

1. Собрать анамнез. Выяснить локализацию и характер боли. Боль в грудной клетке чаще локализуется за грудиной. Иррадиация боли может быть в левую руку, в шею, в нижнюю челюсть, в спину, в эпигастрий, в обе руки. Боль может охватывать одновременно спину, эпигастрий, шею и нижнюю челюсть. Боль чаще всего не купируется нитроглицерином.

Кроме боли могут быть другие жалобы: одышка, потливость, тошнота, боли в животе, головокружение, кратковременная потеря сознания (синкоп), резкое снижение артериального давления (АД), внезапно возникшая аритмия, слабость или синкоп без четкого описания боли (особенно у пожилых и лиц с сахарным диабетом).

Необходимо уточнить время возникновения болевого синдрома или время ухудшения состояния.

2. Обследовать. Измерить пульс и АД, подсчитать число сердечных сокращений (ЧСС), число дыхательных движений, наличие набухших шейных вен, аускультировать легкие для выявления хрипов (острая сердечная недостаточность? пневмония?), аускультировать сердце для выявления шумов или ритма галопа, определить наличие/отсутствие признаков мозгового инсульта, наличие/отсутствие периферического пульса, наличие/отсутствие признаков системной гипоперфузии (холодные, липкие, бледные, серые кожные покровы).

Экг при инфаркте миокарда с подъемом st

3. Записать ЭКГ. ЭКГ изменения, характерные для острейшей и острой фаз инфаркта миокарда:
– высокоамплитудные зубцы Т, как наиболее раннее проявление острой ишемии миокарда (бывают только в первые минуты от начала развития инфаркта, затем следует динамика в виде элевации сегмента ST);
– новая элевация сегмента ST в точке J в двух соседних отведениях более 1 мм, а в отведениях V2-V3 более 2,5 мм у мужчин до 40 лет, более 2 мм у мужчин старше 40 лет и более 1,5 мм у женщин; полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

Нормальная ЭКГ не исключает ИМ!

При сомнении в ЭКГ-изменениях и наличии клиники инфаркта миокарда необходимо повторно записать ЭКГ в 12-ти отведениях через 10 минут.

Ниже представлены наиболее типичные изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.

Экг при инфаркте миокарда с подъемом stТрактовка ЭКГ. На ЭКГ имеется элевация сегмента ST в отведениях II, III, avF (прямые признаки) и депрессия сегмента ST в отведениях I, avL, V1-V4 (реципрокные изменения). Экг при инфаркте миокарда с подъемом stТрактовка ЭКГ. Во всех грудных отведениях (с VI по V6) имеется элевация сегмента ST.
ЭКГ записана в течение первого часа от начала болевого приступа. Патологические зубцы Q пока не сформировались (раннее обращение пациента за медицинской помощью).
Экг при инфаркте миокарда с подъемом stТрактовка ЭКГ. Во всех грудных отведениях (с V1 по V6) имеется элевация сегмента ST с сформировавшимися патологическими комплексами QS в этих же отведениях.
ЭКГ записана через 8 часов от начала болевого приступа (позднее обращение пациента за медицинской помощью).

4. Провести адекватную аналгезию с помощью имеющихся лекарственных средств – нитратов и наркотических или ненаркотических аналгетиков.

5. Дать разжевать ацетилсалициловую кислоту 150-300 мг.
Противопоказания для однократного приема ацетилсалициловой кислоты – аспириновая астма, желудочно-кишечное или иное кровотечение, индивидуальная непереносимость, болезни крови в анамнезе.

6. Дать внутрь (при наличии) 300 мг клопидогрела, лицам старше 75 лет – 75 мг.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Опрос

У Вас здоровые ногти?

Просмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Adblock detector