Как долго можно принимать варфарин

Содержание страницы

Сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, член общества ангиологов и сосудистых хирургов России, член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS). Сосудистый хирург ГУ центральной поликлиники МВД РФ №1. Руководитель отделения флебологии медико-хирургического центра.

Если врач назначил Вам Варфарин

Варфарин назначается при широком спектре патологий: от острого инфаркта миокарда до тромбозов и эмболий. Подход к приему Варфарина должен быть ответственным. Принимать его следует аккуратно и только под контролем лабораторных анализов. Для того чтобы терапия была эффективной и не осложнялась побочными эффектами, необходимо соблюдать простые правила, о которых пойдет речь в данной статье.

Варфарин используется для лечения и профилактики состояний, при которых могут формироваться опасные сгустки крови:

тромбофлебиты ног;
нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия — фибрилляция предсердий);
заболевания сердечного клапана или наличие протеза сердечного клапана;
поражение сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца);
генетические тромбофилии.

Если Вы страдаете одним из этих заболеваний, в кровеносных сосудах определенных участков тела возможно образование опасных сгустков крови, которые могут блокировать поступление крови и/или кислорода. Кусочек сгустка может оторваться и нарушить кровоток в другой части тела. Если тромб попадает в мозг, он может вызвать инсульт, иногда с летальным исходом.

Прием Варфарина уменьшит риск образования тромбов. Варфарин снижает свертываемость крови и предотвращает образование тромбов. Таким образом, он защищает Вас от возможного развития инсульта и других тромбозов.

Фибрилляция предсердий — одна из наиболее частых причин назначения Варфарина.

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия – нарушение ритма сердца, которым

страдают миллионы пациентов во всем мире. Фибрилляция предсердий является причиной инсультов и других грозных тромбоэмболических осложнений. Риск развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в 6 раз больше, а при наличии некоторой сопутствующей сердечной патологии этот риск возрастает более чем в 17 раз!

Фибрилляция предсердий является состоянием, при котором предсердия или нижние камеры сердца сокращаются в слишком быстром и несинхронном, неправильном темпе. Неравномерное биение сердца затрудняет плавное поступление крови в верхние камеры сердца. В результате кровь скапливается в предсердиях, где могут формироваться тромбы. Тромбы или их отдельные части могут отрываться и вызывать опасные, а в некоторых случаях и смертельные, тромбоэмболические осложнения (инсульт, тромбоз сосудов нижних конечностей и др.)

Подробнее о фибрилляции предсердий можно почитать здесь.

Что необходимо сообщить Вашему врачу при назначении Варфарина?

Важно, чтобы Вы сообщили врачу обо всех проблемах со здоровьем, особенно о кровотечениях (кровоточащие язвы, геморрой или обильные менструации), а также о заболеваниях печени или почек, высоком артериальном давлении, диабете.

Если Вы беременны или планируете беременность, а также, если Вы кормите грудью — сообщите об этом врачу.

Обязательно расскажите обо всех прописанных Вам лекарствах и медикаментах, которые
Вы принимаете или прекратили принимать к настоящему времени.

Врач также должен знать, богато ли Ваше привычное питание растительными продуктами, и какими именно.

Во время курса терапии Варфарином сообщайте врачу об изменениях в диете и
приеме медикаментов.

Обязательно проинформируйте других своих врачей, к которым Вы обращаетесь за помощью, о том, что вы принимаете Варфарин! Это правило должно соблюдаться и при необходимости стоматологических манипуляций. Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать, не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка). Неправильный или самостоятельный бесконтрольный прием этого препарата может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2,5 мг. В большинстве случаев «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 мг (2 таблетки) в сутки. Однако в каждом конкретном случае доза препарата определяется лечащим врачом. Перед началом приема препарата обязателен контроль МНО (международное нормализованное отношение). Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы. Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17-19 часов. Таблетки запивают водой. Не рекомендуется прием препарата вместе с пищей, можно принимать его натощак. Если вы не помните, принимали ли вы препарат сегодня — пропустите прием.

В большинстве случаев необходимо поддерживать МНО в пределах 2,0-3,0. Период подбора дозы занимает в среднем от 1 до 2 недель, однако в некоторых случаях это время увеличивается до 2 месяцев. В это время понадобится частое определение МНО.

Есть ли риск при приеме Варфарина?

Пока Варфарин действует, замедляя время свертывания Вашей крови, существует опасность кровотечения или кровоизлияний в тканях и органах Вашего тела, возможны также поражения кожи и других тканей (в худшем случае — некроз или гангрена). Врач объяснит Вам вероятность такого риска и расскажет, какие признаки являются предвестниками появления этих состояний.

Нужно ли ограничивать активность?

Пока Варфарин замедляет время свертывания крови, у Вас могут более легко, чем обычно, возникать кровоточивость и появляться синяки. Вы можете продолжать ежедневную активность, но необходимо избегать любой деятельности или видов спорта, при которых можно упасть или получить повреждение. Кроме того, для бритья рекомендуется использовать электрическую бритву, зубы чистить лучше мягкой щеткой и быть осторожным при использовании зубной нити.

Что может повлиять на лечение

На антикоагулянтный (противосвертывающий) эффект варфарина оказывают влияние особенности питания, сопутствующие болезни, медикаментозная терапия, функциональное состояние печени и почек. Для обеспечения свертываемости крови организму необходим витамин «К», который мы получаем с пищей. Варфарин блокирует действие витамина «К» и таким образом подавляет процесс свертываемости крови, растворяет тромбы.

Усиливают противосвертывающее действие варфарина (повышают риск кровоточивости) продукты:

Клюквенный и грейпфрутовый соки.
Корень имбиря.
Чеснок.
Женьшень.
Гинкго.
Ананас.
Куркума.
Красный стручковый перец.
Конский каштан.
Донник белый.
Алкогольные напитки.

Ослабляют противосвертывающее действие варфарина (повышают риск тромбообразования) продукты, богатые витамином «К»:

Зеленый салат.
Зеленый чай.
Белокочанная и цветная капуста.
Свежая говяжья печень.
Соевое масло.
Шпинат.
Зеленые бобы.
Зеленые томаты.
Листья свеклы.
Брокколи.
Салат-латук.
Люцерна.
Листья петрушки, подорожника, шпината.

Наибольшее количество витамина «К» (3000-6000 мкг/кг) содержится в овощах и травах, имеющих темно-зеленый цвет листьев (шпинат, петрушка, зеленая капуста). Отдельно необходимо упомянуть про зеленый чай, употребление которого многократно выросло за последние годы. Концентрация витамина «К» в его листьях достигает 7000 мкг/кг.

Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) содержится в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет высокого содержания растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина «К» (300- 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом и оливковом маслах.

Низкое содержание витамина «К» — в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе.

Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Для того чтобы избежать значительных колебаний поступления витамина «К» с пищей, не следует исключать из рациона привычные продукты, но употреблять их рекомендуется, по возможности, в одном и том же количестве. Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином «К» на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Можно ли принимать другие лекарства вместе с Варфарином?

Многие лекарственные препараты могут усилить или снизить действие Варфарина на процесс свертывания крови.

Очень важно, чтобы Вы не принимали новые медикаменты или растительные продукты без
консультации с врачом.

Также не прекращайте прием Ваших постоянных лекарств, не предупредив врача. Если кто-нибудь из Ваших врачей (например, стоматолог) пропишет Вам новые лекарственные препараты, обязательно сообщите им, что Вы принимаете Варфарин.

Медикаменты, влияющие на антикоагулянтный эффект Варфарина

Повышают активность Варфарина

Аллопуринол
Амиодарон
Анаболические стероиды
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Антабус
Ацетаминофен
Бисептол
Вакцина гриппа
Гепарин
Глибенкламид
Глюкагон
Даназол
Диазоксид
Дизопирамид
Дисульфирам
Изониазид
Кетокеназол
Кларитромицин
Клофибрат
Левамизол
Ловастатин
Метронидазол(трихопол)
Миконазол
Налидиксовая кислота
Нилютамид
Норфлоксацин
НПВП (диклофенак, найз и др)
Омепразол (омез)
Офлоксацин
Пароксетин
Пиразолон
Прогуанил
Противодиабетические средства
Противомикробные средства
Пропранолол (анаприллин,обзидан)
Пропафенон (пропанорм)
Ранитидин
Симвастатин
Стрептокиназа
Салицилаты
Сульфаниламиды и их производные
Тамоксифен
Тиклопидин
Тетрациклин
Тиреоидные гормоны
Тироксин
Толбутамид
Урокиназа
Фенитоин
Флуконазол
Флювоксамин
Фторурацил
Хинидин
Хлоралгидрат
Хлорамфеникол
Цефокситин
Циметидин
Ципрофлоксацин
Эритромицин
Этакриновая кислота
Этанол (этиловый спирт, алкоголь)

Важно помнить, что риск кровотечения увеличивается при сочетании Варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, аспирин или другими нестероидными противовоспалительными препаратами.

Риск также может быть повышен у пожилых пациентов и у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Снижают активность Варфарина

Антациды
Антигистаминные препараты
Азатиоприн
Барбитураты
Галоперидол
Глютетимид
Гризеофульвин
Диклоксациллин
Карбамазепин
Коэнзим Q
Мепробамат
Миансерин
Оральные контрацептивы
Парацетамол (высокие дозы)
Рифампицин
Слабительные для приема внутрь
Сукральфат
Феназон
Холестирамин
Циклоспорин

Запомните, что есть и другие лекарства, которые не вошли в список, но также могут оказывать влияние на действие Варфарина Никомед. Проконсультируйтесь об этом с врачом.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если:

Моча стала красного или бурого (темно-коричневого) цвета.
Кровь в кале или кал черного цвета.
Кашель с кровью.
Желудочные боли или боль в пояснице.
Появились большие синяки на теле.
Появились любые кровотечения (из десен, носовые, геморроидальные), обильные и

Боль в грудной клетке.
Головная боль, головокружение, резкая слабость
Появилась нарастающая беспричинная слабость.
В анализах крови выявлено снижение гемоглобина.
Любые другие резкие или нарастающие изменения в Вашем здоровье.

При изменении дозы варфарина обязателен контроль МНО через 3-5 дней.

При приеме варфарина в постоянной дозе и сохранении целевого значения МНО (2,0-3,0) контроль МНО рекомендуется осуществлять не реже 1 раза в месяц.

Если вы забыли принять варфарин вовремя, примите препарат в течение текущего дня. Если прошло более 12 часов, примите обычную дозу препарата в следующий плановый прием. Никогда не принимайте большую дозу препарата, если вы пропустили плановый прием.

Тщательно остерегайтесь травм

Если травма, ранение все же произошло, и у Вас развилось кровотечение, срочно обратитесь за хирургической помощью. При этом обязательно сообщите врачу, что Вы принимаете варфарин.

Если у Вас возникло носовое кровотечение

В первую очередь измерьте артериальное давление. Если артериальное давление повышено, примите Ваши гипотензивные лекарства, и тогда, на фоне снижения давления, возможна самостоятельная остановка кровотечения. Не запрокидывайте голову назад, поставьте ватные или марлевые тампоны в нос и подождите 30-40 минут. Если кровотечение не остановилось, обратитесь к врачу.

Следует избегать внутримышечных инъекций

Поскольку на фоне действия варфарина они часто осложняются большими и долго заживающими гематомами. Внутривенное и подкожное введение лекарств (в т.ч. при инсулинотерапии) — безопасно.

Как поступать если вы простыли, и у Вас повысилась температура тела?

Лихорадка при простудных и инфекционных заболеваниях может усиливать действие варфарина. Поэтому если у Вас высокая температура и Вам надо принять жаропонижающее средство, пропустите прием варфарина в течение 1-2 дней.

Противопоказания к приему Варфарина:

Гиперчувствительность.
Острое кровотечение.
Тяжелая артериальная гипертензия.
Острый ДВС-синдром.
Тромбоцитопения.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Кровоизлияние в головной мозг.
Алкоголизм.
Острая и хроническая почечная недостаточность.
Дефицит белков C и S.
Геморрагический диатез.
Беременность и лактация.

Варфарин абсолютно противопоказан при беременности, так как он проходит через плацентарный барьер и может вызвать уродства у плода, особенно в ранние сроки беременности, или кровотечения у плода.

Обращаем ваше внимание на то, что варфарин принимается только по назначению врача!

Продолжим тему антитромбозного лечения и остановимся на побочных эффектах антикоагулянта – препарата варфарина.

Прием варфарина и так имеет массу подводных течений, о которых я уже рассказывала, однако в сезон простуд добавляется еще одно.

Совместный прием варфарина с жаропонижающими средствами и антибиотиками чреват тяжелыми осложнениями.

Поговорим о мерах предосторожности, которые позволят сохранить полезные свойства варфарина.

Берегите целевой уровень МНО

Напомню основное правило приема варфарина – подбор дозы осуществляется под контролем анализа крови на свертываемость, с учетом МНО (международного нормализованного отношения).

Побочное действие варфарина чаще всего связано с колебаниями МНО выше и ниже положенных границ (2,0-3,0). Любое движение показателя вверх (более 3,0) свидетельствует о том, что кровь стала избыточно жидкой, и риск кровотечений, в том числе жизнеопасных, повышен в разы.

Снижение уровня МНО менее 2,0 грозит чрезмерным сгущением крови и образованием тромбов. Не то чтобы они начинают расти как на дрожжах. Просто заболевание, по поводу которого вы принимаете варфарин, уходит из-под вашего контроля, а вернувшийся застой крови создает условия для проявления и роста тромбов.

Обращайте внимание на кровотечения из десен при чистке зубов

Уровень МНО более 3,0 чреват кровотечениями различной выраженности. Самые безобидные из них:

небольшие синяки на теле,
кровотечение из десен при чистке зубов,
носовые кровотечения,
непривычно сильное кровотечение при небольшом порезе или ссадине.

Тревожные симптомы опасных кровотечений выглядят так:

моча красного или темно-коричневого цвета;
кал красный или черный, напоминающий деготь;
рвота с примесью крови или кровохарканье;
сильные головные боли (особенно вследствие падения и удара головой);
постоянные боли в области желудка (особенно у страдающих язвенной болезнью);
появление синяков без причины;
частые носовые кровотечения или постоянно кровоточащие десны;
любое кровотечение, которое долго не останавливается, или очень сильное кровотечение.

Не пропустите грозные признаки тромбоза

Проявления низкого МНО не менее опасны:

неожиданная слабость в руках или ногах, особенно односторонняя;
навязчивое онемение или ощущение «ползания мурашек» в любой части тела;
нарушение зрения или внезапное его снижение в одном глазу;
неожиданное появление невнятной, путанной речи;
внезапное головокружение или обморок;
боли, отечность, покраснение или ощущение жжения в руке или ноге.
появление нехватки воздуха или болей в груди, которых не было раньше.

Почему аспирин и парацетамол опасно принимать с варфарином

С таблетками варфарина совместимы не все лекарства. Одни лекарства уменьшают способность крови образовывать тромбы, другие – повышают риск кровотечений.

Самая опасная в этом смысле группа препаратов – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они блокируют действие витамина К в печени, усиливая действие варфарина. Поэтому при одновременном приеме варфарина и НПВС часто возникают кровотечения, в том числе жизнеопасные.

К нестероидным противовоспалительным средствам относятся:

ацетилсалициловая кислота (коммерческие названия: Аспирин, Цитрамон, Аспирин Кардио, Аспикард, Кардиомагнил, Магнекард, Полокард, Тромбо АСС, Упсарин УПСА, Аскофен и др.) как жаропонижающее и кроворазжижающее средство;
ибупрофен (коммерческие названия: Нурофен, Терафлекс, Ибуклин, Ибуфен, Диклофенак, Вольтарен и др.) как обезболивающие и противовоспалительные средства.

Отдельно – про парацетамол. Он имеет слабый обезболивающий и чуть более выраженный жаропонижающий эффект. Именно поэтому его часто принимают при первых признаках простуды: повышении температуры, боли в горле и кашле.

Ограничения имеет доза парацетамола – не более 2 г в сутки (6 таблеток по 325 мг или 4 таблетки по 500 мг).

Простуда и грипп повышают риск кровотечений

Сама по себе острая инфекция верхних дыхательных путей (проще говоря, простуда) повышает риск чрезмерного разжижения крови. Одновременно повышается проницаемость сосудистой стенки: она становится более хрупкой и легко разрывается. Примесь крови в секрете, выделяемом из носа и горла при насморке и кашле, часто свидетельствует о повреждении мелких сосудов. Что уж говорить про варфарин с его стремлением сделать кровь еще более жидкой.

Идеальный вариант – когда заболевание излечивается жаропонижающими и противовирусными препаратами. Тогда целевой уровень МНО может не измениться вовсе.

Какие антибиотики наиболее опасны для стабильности МНО

Хуже, если болезнь осложнилась бронхитом, воспалением легких, ангиной.

В таких случаях в ход идут антибиотики, которые тоже повышают риск кровотечений. Конечно, у большинства пациентов с ранее стабильным МНО на фоне лечения варфарином существенного изменения его уровня не будет. Однако в 13,5 % случаев возможно увеличение МНО до 3,5, а в единичных случаях – до 5,0, что приводит к изменению метаболизма варфарина в организме (Warfarin Interactions With Antibiotics in the Ambulatory Care Setting – JAMA Internal Medicine, doi:10.1001/jamainternmed.2013.13957, 20 January 2014).

Чаще всего рост МНО возникает на фоне приема метронидазола, кларитромицина, цефалексина, цефтриаксона и бисептола, реже – амоксициллина, эритромицина.

Могут усиливать эффект варфарина и растения: гинкго, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, зверобой и женьшень.

Усиливает действие варфарина и хинин – вещество, которое содержится в тонизирующих напитках.

(Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др)

Таким образом, путей, чтобы «сбежать» от целевого МНО, предостаточно. Осталось только их осознать, чтобы обезопасить себя и близких от внезапных осложнений.