Критическая ишемия нижних конечностей классификация

Ишемия нижних конечностей — патологическое состояние, вызванное нарушением кровоснабжения. Недостаточное питание тканей приводит к нарушению функций ног, появлению осложнений в виде трофических язв и гангрены. При тяжелом течении заболевания может потребоваться ампутация.

Причины

Ишемия ног возникает под воздействием множества причин, наиболее распространенными среди которых являются следующие факторы:

• Атеросклероз. Возникает на фоне повышения уровня холестерина в крови. На артериальных стенках появляются атеросклеротические бляшки, которые закупоривают просвет и нарушают кровообращение.
• Артериальный тромбоз. При данной патологии сосуды закупориваются кровяными сгустками, затрудняющими доставку кислорода и питательных веществ в ткани, расположенные ниже пораженного участка. Наиболее опасным считается отрыв тромба, приводящий к закупорке просветов жизненно важных артерий.
• Тромбофлебит. При этом заболевании кровяной сгусток формируется в вене. Несмотря на то что артериальный кровоток не нарушается, возникает венозный застой. Патологическое состояние сопровождается нарушением кровоснабжения тканей ноги.
• Облитерирующий эндартериит. Воспаление сосудистой стенки вызывается спазмом, приводящим к сужению сосуда. Эти изменения становятся причиной снижения скорости кровотока. Воспаление быстро распространяется на здоровые артерии, вызывая стойкие ишемические поражения.
• Диабетическая ангиопатия. Заболевание возникает при декомпенсации сахарного диабета. Из-за повышения содержания глюкозы в крови воспаляются и закупориваются сначала капилляры, а затем и артерии.
• Травмы, характеризующиеся снижением проходимости сосудов (сдавливание артерий и вен гематомами и отеками, разрывы).

Классификация и стадии

Ишемия нижних конечностей, классификация которой осуществляется по нескольким признакам, по степени выраженности симптомов делится на следующие формы:

Заболевание, вызванное снижением проходимости сосудов ног, делится на следующие уровни:

• нижний (в патологический процесс вовлекаются участки, расположенные ниже брыжеечной артерии);
• средний;
• высокий (закупориваются сосуды, расположенные выше уровня почечных артерий).

Развитие ишемического поражения нижних конечностей включает 4 стадии:

• Непроходимость артерий на начальном этапе имеет слабую степень выраженности. На наличие заболевания указывает появление болевых ощущений при физических нагрузках.
• На второй стадии нарушается чувствительность пораженной ноги. Заболевание проявляется болевыми ощущениями, онемением, жжением или покалыванием. Мягкие ткани отекают, кожные покровы приобретают бледный оттенок. Необратимых изменений в клетках не обнаруживается. Вторая стадия ишемии ног хорошо поддается консервативной терапии. При правильном лечении пациент может избежать опасных осложнений.
• На третьей стадии наблюдается выраженное нарушение чувствительности. Сильная боль сохраняется даже после длительного отдыха. Пациенты становятся неспособными к длительной ходьбе. Наблюдается отечность тканей и снижение температуры кожи больной ноги.
• На четвертой стадии скорость кровотока падает до критической отметки. В некоторых случаях кровоснабжение полностью отсутствует. Возникают патологические изменения в клетках и прогрессирующее омертвение кожных покровов. Развивается стволовой синдром, связанный с отмиранием нервных окончаний. Функция конечности нарушается, формируются глубокие трофические язвы. Опасным осложнением критической ишемии является гангрена, требующая ампутации ноги.

Симптоматика

При ишемии конечностей появляются следующие симптомы:

• болевой синдром (на ранних стадиях наблюдается только при движениях, на поздних — неприятные ощущения присутствуют постоянно и имеют высокую степень выраженности);
• снижение чувствительности (онемение сопровождается покалыванием, вызванным временным усилением кровотока);
• отечность (место появления и выраженность отека определяются стадией заболевания, на ранних этапах в патологический процесс вовлекаются только ткани стопы);
• снижение подвижности конечностей (характерно для запущенных форм ишемических поражений);
• изменение цвета кожных покровов (на ранних стадиях наблюдается бледность, по мере нарастания проблем с кровообращением цвет кожи меняется на сине-багровый).

Скорость развития клинической картины зависит от формы заболевания:

• При остром течении ишемии симптоматика нарастает в течение нескольких часов. Появляется острая боль, нога утрачивает подвижность. Кожные покровы теряют упругость и приобретают синюшный оттенок. Гангрена при острой критической ишемии развивается через несколько дней.
• При хронической форме клиническая картина развивается медленно. С момента возникновения первых симптомов до развития трофических язв может пройти 10-15 лет.

Диагностирование

Для выявления ишемической болезни ног применяются следующие процедуры:

• Осмотр. Первичной диагностикой занимается хирург или флеболог. Во время осмотра оценивается состояние кожных покровов и сосудистая пульсация.
• ЭКГ. Используется для выявления сердечно-сосудистых патологий, способных вызвать нарушение кровообращения.
• Допплерография сосудов нижних конечностей. Метод помогает определить проходимость артерий, измерить давление в голенях, стопах и пальцах.
• Ангиография. Рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества направлено на определение локализации пораженного участка и степени закупорки сосуда.
• Капилляроскопия. Исследование мелких сосудов помогает выявить нарушение кровоснабжение мягких тканей. В этих же целях проводится лазерная допплерография.

Лечение

Начальные стадии ишемии сосудов нижних конечностей можно лечить консервативными методами. К таким способам относят прием лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры и применение народных рецептов.

Консервативный метод

Схема медикаментозного лечения ишемии включает следующие средства:

• Антиагреганты и антикоагулянты (Клопидогрел, Аспирин). Препараты снижают свертываемость крови, препятствуя образованию тромбов. Выбор лекарства осуществляется с учетом результатов анализов.
• Аналоги простациклина (Илопрост). Средства подавляют агрегацию тромбоцитов, предупреждая тромбообразование. Препараты расширяют сосуды, улучшая кровообращение и устраняя признаки воспаления.
• Нестероидные противовоспалительные средства (Кеторолак). Помогают быстро избавиться от выраженного болевого синдрома, вызванного воспалением артериальных стенок. Применяются в виде таблеток, уколов и мазей.
• Статины (Аторвастатин). Применяются при ишемических поражениях, вызванных атеросклерозом. Лекарственные средства снижают уровень холестерина и растворяют жировые отложения на стенках сосудов. Статины в некоторых случаях приходится принимать пожизненно.
• Препараты, нормализующие периферическое кровообращение (Актовегин). Помогают восстановить питание мягких тканей и предотвратить некроз.

Хирургическое вмешательство

Хирургические вмешательства направлены на очищение закупоренных артерий от тромбов и атеросклеротических бляшек, расширение сосудов и нормализацию кровотока. При ишемии ног применяются следующие операции:

• Ангиопластика. В суженный участок вводится баллон, который расширяется, растягивая стенки артерии. Поддерживать нужный диаметр просвета помогает стент — синтетический протез, имеющий вид полой трубки.
• Эндартерэктомия. На стенке пораженного сосуда делают разрез, через который удаляют тромбы и атеросклеротические бляшки.
• Шунтирование. Во время операции создается обходной путь, восстанавливающий кровоток.

Если нормализовать кровообращение не удается, пораженную конечность ампутируют.

Рецепты народной медицины

Для нормализации кровотока используются следующие народные средства:

• Лопух. Обработанные кипятком листья разминают и накладывают на пораженные места. Компресс закрывают теплой тканью и оставляют на ночь. Процедуры проводят до улучшения состояния кожных покровов. Листья лопуха нормализуют обмен веществ, препятствуя возникновению трофических язв
• Горчица. 100 г порошка высыпают в таз с 5 л воды. Ножные ванночки принимают в течение 15 минут перед сном. Горчица усиливает кровообращение и восстанавливает питание тканей.

Профилактика

Профилактика ишемических поражений ног подразумевает исключение провоцирующих факторов. Необходимо сохранять физическую активность, заниматься гимнастикой, следить за массой тела. При появлении первых признаков болезни обращаются к хирургу.

Выявить ишемию на ранних стадиях помогает регулярная сдача анализа крови, прохождение электрокардиографии и допплерографии.

Прогнозы и осложнения

К осложнениям ишемической болезни нижних конечностей относятся следующие патологические состояния:

• вторично инфицированные трофические язвы;
• рецидив закупорки сосудов после операции;
• паралич мышц, расположенных ниже пораженного участка артерии;
• напряженный отек, сопровождающийся выраженным болевым синдромом;
• интоксикация организма продуктами распада тканей;
• нарушение функций почек;
• септицемия (проникновение патогенных микроорганизмов в кровеносную систему);
• шоковые состояния;
• полиорганная недостаточность;
• гангрена;
• ишемическая контрактура.

При отсутствии лечения прогноз неблагоприятен. Через год после появления первых признаков выраженной ишемии развивается гангрена, из-за которой пациент лишается конечности. Эффект эндоваскулярного вмешательства сохраняется в течение 2 лет, после чего требуется повторная операция.

Такая патология, как артериальная недостаточность нижних конечностей, может присутствовать в скрытом виде у любого современного человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Дело в том, что артериальная недостаточность в хронической форме течения заболевания не приводит к каким-то видимым проявлениям. Обычно первые симптомы поражения периферических сосудов появляются уже на поздних стадиях заболевания. Существующая классификация артериальной недостаточности нижних конечностей включает в себя несколько стадий. Одна из них – асимптомное течение со скрытыми патологическими изменениями мышечной ткани на уровне миоцитов.

Острая ишемия нижних конечностей может возникать внезапно и приводить к появлению выраженных клинических признаков в течение нескольких минут. Современная классификация ишемии нижних конечностей позволяет уточнять этиологию этого процесса и указывать на потенциальную причину. В зависимости от стадии артериальной недостаточности возможно оказание консервативной фармакологической помощи или назначение экстренного хирургического вмешательства.

Классификация хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

С учетом того, что хроническая артериальная недостаточность — это синдром, обусловленный изменением анатомической структуры и функции артерий конечностей, мы сочли необходимым подробнее остановиться на методике обследования больных в связи с высокой частотой этого заболевания: известно, что перемежающаяся хромота отмечается у 5 % населения Земли. Используемая классификация хронической ишемии конечностей позволяет выявлять стадию патологического процесса и степень морфологических изменений в тканях.

Согласно современной классификации артериальной недостаточности стадия асимптомного течения характеризуется поражением (чаще атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. При этом важное патогенетическое значение имеют достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

По классификации хронической артериальной недостаточности перемежающая хромота характеризует стадию субкомпенсации — основные симптомы проявляются при физической нагрузке. На этой стадии морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях дистальнее очага облитерирующего поражения.

Стадия субкомпенсации по классификации хронической ишемии нижних конечностей развивается вследствие несоответствия доставки кислорода и потребностей тканей в необходимом его количестве для продукции энергии. Как известно, все живые клетки для поддержания собственной жизнедеятельности и жизнеспособности постоянно нуждаются в аденозинтри-фосфорной кислоте (АТФ). Этот потребляемый минимальный энергетический объем обозначается как базальный объем потребления АТФ (в покое — 0,5 мкмоль/г ткани/мин).

Физическая нагрузка приводит к многократному (в десятки раз) возрастанию потребления АТФ — в этом случае речь идет о функциональном объеме потребления АТФ. Скелетные мышцы вообще обладают высокой потребностью в АТФ и довольно чувствительны к ее дефициту. В связи с тем, что запасов АТФ в миоцитах практически нет (а в условиях прекращения синтеза АТФ в мышцах ее запасы истощаются за несколько секунд), клеткам для постоянного синтеза кислоты необходим непрерывный приток как метаболитов (в качестве субстратов дыхания), так и кислорода (как конечного акцептора в реакциях окисления). При недостаточном их поступлении в клетки происходит снижение синтеза АТФ; такое состояние называется гипоэнергетическим.

1-ая, 2-ая и 3-я степени хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

В зависимости от степени хронической артериальной недостаточности, нарушается энергетический обмен в мышечных волокнах. Так, артериальная недостаточность 1-ой степени не приводит к существенным изменениям. А артериальная недостаточность 2-ой степени уже делает работу мышц нижних конечностей затруднительной. При 3-ей степени артериальной недостаточности уже возникает перемежающая хромота и могут появляться типичные клинические признаки.

Гипоэнергетическое состояние развивается при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (спазм, тромбоз, стеноз), что клинически проявляется ишемией и в виде болевого синдрома. Так, при II степени (стадия ПХ) хронической ишемии нижних конечностей, характеризующейся исходным снижением кровоснабжения скелетной мускулатуры, в покое количество поступающих метаболитов и кислорода достаточно для синтеза АТФ и способно компенсировать базальный объем потребления энергии. Однако при физической нагрузке (в ходе которой отмечается даже некоторое компенсаторное усиление кровотока) объем этих субстратов становится недостаточным для продукции АТФ.

При III и IV степенях хроническая ишемия конечностей, объединенных термином «хроническая критическая ишемия», уровень доставки субстратов для синтеза АТФ недостаточен, в результате происходит не только резкое снижение функционального, но и значительное угнетение базального потребления АТФ. Кроме того, падение перфузионного давления при выраженной степени ишемии нижних конечностей запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции. А при присоединении местной инфекции, высвобождении бактериальных токсинов и ответной реакции на инфекционный агент значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

Острая артериальная недостаточность (ишемия) нижних конечностей

Помимо хронической, выделяют острую артериальную недостаточность, развивающуюся вследствие любого внезапного снижения кровоснабжения конечности и создающую потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Причины острой ишемии конечностей — тромбозы (40 %), эмболии (37 %), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15 %), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

В связи с тем, что пациенты зачастую не обращают внимания на симптомы болезни, не связывая их с заболеваниями сосудистой системы, и поэтому не всегда сообщают о них врачу, при опросе необходимо задавать стандартный набор вопросов, что позволяет выявить симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не обратить должного внимания.

Уточнить, имеются ли у него:

• Изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе, как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц)
• Дискомфорт в ногах в покое или при напряжении
• Симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп
• Боль в области ног (стоп), которая зависит от положения тела (стоя, лежа)
• Боли в области живота, провоцируемые приемом пищи, и отмечает ли пациент изменение за последнее время массы тела (снижение)
• Ближайшие родственники первой линии родства, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты
• Указания на наличие АГ с высоким уровнем диастолического АД
• Преходящие или постоянные неврологические нарушения, изменения зрения, ишемический инсульт в анамнезе

У пациента следует выяснить, не отмечались ли у него эпизоды мигрирующих тромбофлебитов поверхностных вен (облитерирующий тромбангиит), подвергался ли он хронической интоксикации (никотин, алкоголь). Кроме атеросклероза как основной причины острой ишемии нижних конечностей, существуют и другие нозологии, способствующие постепенной окклюзии артерий: СД, нарушение липидного обмена, АГ, повышенный уровень гомоцистеина и сывороточного маркера системного воспаления (С-реактивного белка — СРБ), гиперфибриногенемия, ХПН.

В ходе объективного обследования при подозрении на острую артериальную недостаточность нижних конечностей обращают внимание на цвет кожных покровов и степень выраженности трофических расстройств, напрямую зависящие от стадии артериальной недостаточности пораженной конечности.

Так, поднятая под углом 45° у лежащего больного нога резко бледнеет, а окраска опущенной на постель конечности восстанавливается позже, чем через 10 с (нормальный показатель). Кожа у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей теряет свою эластичность, становится сухой. Ногтевые пластинки пальцев пораженной стопы (особенно I и V) становятся темными, тусклыми, ломкими, неровными и деформированными. Реже ногти истончаются, а чаще происходит их выраженное утолщение.

Вследствие подногтевого гиперкератоза они принимают уродливую форму — резко искривляются, растут в виде гриба или загибаются книзу. В ряде случаев эти характерные изменения остаются без внимания лечащего врача, склонного объяснять данные изменения проявлением эпидермофитии.

При более значительных расстройствах кровообращения останавливается рост волос и происходит их выпадение, отмечается атрофия мышц голени и бедра пораженных конечностей.

У ряда больных при III и IV стадиях острой артериальной недостаточности конечности наблюдаются отеки дистальных отделов конечности. В стадии трофических расстройств отмечается повышенная ранимость тканей пораженной конечности. Даже после незначительных травм, потертостей, ушибов, ранений при уходе за ногтями, а иногда и без видимой причины, возникают трещины и глубокие изъязвления. Появляясь в наиболее дистальных отделах конечности, они часто сопровождаются выраженными болевыми ощущениями.

Симптомы ишемии сосудов нижних конечностей

Боль в пораженной конечности является первым признаком. Болевой синдром особенно ярко выражен при эмболиях. Ощущение онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы ишемии нижних конечностей, почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, при тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок». Обращают на себя внимание такие симптомы ишемии конечностей, как снижение температуры тела, наиболее выраженное в дистальных отделах, и расстройство поверхностной и глубокой чувствительности: от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда происходит по типу «чулка».

Отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком ишемии сосудов нижних конечностей, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба.

Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности поможет выяснить (достаточно точно) проксимальный уровень острой окклюзии сосуда без каких-либо инструментальных методов исследования. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов.

Нарушение активных движений в конечности характерно для выраженной ишемии и проявляется в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в проксимально расположенных суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц, при высокой окклюзии — мышц бедра.

Критическая ишемия артерий нижних конечностей

Болезненность мышц — предвестник субфасциального отека. Субфасциальный отек мышц голени — признак тяжелой ишемии артерий нижних конечностей, он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава. Он может быть тотальным, охватывать все мышцы голени или ограничиваться передней или задней группой мышц. Мышечная контрактура — самый грозный симптом критической ишемии нижних конечностей, которой свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Различают:

• Дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах;
• Тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Недостаточность артериального кровообращения верхних конечностей

При распространении тромбоза на подключичную и плечевую артерии верхних конечностей состояние пациента резко ухудшается: отмечаются распространение отека, гиперемии, цианоза на верхние отделы передней и боковой поверхности грудной клетки. Нарастающий отек тканей может сдавливать артериальные стволы, что ведет к ослаблению пульса на лучевой артерии (выраженная недостаточность артериального кровообращения в ряде случаев заставляют предполагать наличие гангрены). Выраженные изменения руки и грудной клетки заставляют исключать рожистое воспаление.

Об остром тромбозе говорят уменьшение цианоза при подъеме руки и отсутствие четкой границы кожной гиперемии. После реканализации подключичной артерии указанные явления купируются, при этом стигмой перенесенного тромбоза остается лишь подкожная венозная сеть в области ключицы и дельтовидной мышцы.

При наличии большого количества венозных коллатералей на передней поверхности тела необходимо определить, в каком направлении движется кровь в этих расширенных венозных стволах. Для этой Цели указательными пальцами вытесняется кровь из вены на протяжении нескольких сантиметров. Затем сначала отнимается один палец, и изучаются скорость и степень наполнения кровью этого отрезка вены, после чего кровь вновь вытесняется, н отнимается уже другой палец. В направлении тока крови заполнение спавшегося венозного ствола будет происходить гораздо быстрее.

Три основных причины нарушения кровотока в этом венозном бассейне:

• Патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;
• Количественная недостаточность путей оттока, уменьшение пропускной способности венозного русла (облитерация, сужение магистральных стволов);
• Недостаточность сердечной деятельности. ХВН сопровождаются (ПТФС) и варикозная болезнь (ВБ).

Клинические проявления ХВН разнообразны:

• 0 степень: симптомы венозной дисфункции (тяжесть в ногах в конце рабочего дня, ночные судороги в сочетании с телеангиоэктазиями и ретикулярным варикозом);
• I степень: отечный синдром (преходящий отек нижней трети голени в сочетании с варикозной трансформацией подкожных вен);
• II степень: стойкий отек с гипо/гиперпигментацией, липодерматосклерозом и экземой;
• III степень: резко выраженные некомпенсированные формы (индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема).

Данная классификация имеет большое практическое значение, поскольку в ней отражены основные этапы лечебной программы: каждая степень предполагает определенную комбинацию медикаментозного, компрессионного и инвазивного лечения.

Ишемия нижних конечностей является патологическим состоянием, которое возникает в результате нарушенного кровообращения из-за атеросклеротических изменений в перифирических сосудах. При расстройстве кровотока первостепенно поражаются наиболее отдаленные части тела от сердца – стопы, голени. Дефицит поступления кислорода и питательных веществ к тканям дистального отдела нижней конечности приводит к мышечным болям и повышенной усталости. При прогрессировании патологии наблюдаются серьёзные осложнения, которые не поддаются консервативной терапии. Какие методы лечения разработаны для устранения болезни и как ухаживать за ногами в период обострения?

Как формируется ишемия?

Как правило, ишемия нижних конечностей развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов атеросклеротическим процессом. Заболевание формируется на фоне облитерирующего атеросклероза, когда в крови происходит стойкое повышение уровня холестерина, который откладывается в виде бляшек на стенках артерий. В процессе увеличения количества образований перекрывается просвет сосуда, в результате чего ухудшается или полностью прекращается кровообращение в конечности. При тромбозе сосуда, когда наблюдается выраженное сужение его просвета, формируется ишемия ниже места поражения.

Ишемические изменения в артериях также происходят при облитерирующем эндартериите, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого диаметра. Заболевание быстро прогрессирует и характеризуются выраженным стенозом. Наиболее легкой формой течения болезни является ишемическая стадия, поскольку на поздней стадии образуется некроз тканей, не поддающийся оперативному вмешательству.

Значительное нарушение кровообращения наблюдается при поражении всех артерий конечности.

Основные причины развития

Заболевание протекает как в острой, так и в хронической форме. Острый процесс развивается вследствие отрыва атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет кровеносного сосуда, что выявляется полной остановкой кровообращения в конечности. Ишемия в хронической стадии развивается на фоне диабетической ангиопатии, при которой происходит поражение сосудов крупного и мелкого диаметра. Высокому риску формирования данной формы подвергаются пациенты с длительным течением сахарного диабета.

Основными причинами патологии выступают следующие заболевания:

• Атеросклероз (закупорка просвета артерии тромбом).
• Коагулопатия (повышение свойств свертывающей системы крови, из-за чего развивается склонность к образованию тромбических сгустков).
• Диабетическая ангиопатия (поражение крупных и мелких сосудов на фоне сахарного диабета, когда наблюдается стойкое повышение концентрации глюкозы продолжительный период времени).
• Синдром Рейно (проявляется вазомотрным спазмом, за которым следует расширение сосудов).

Данные заболевания провоцируют закупорку и спазм сосудов, в результате чего формируется артериальная недостаточность.

Факторы, способствующие формированию ишемической болезни:

• наличие вредных привычек;
• гипертоническая болезнь;
• дисбаланс уровня липидов;
• увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности;
• аутоиммунные заболевания;
• повышенная вязкость крови;
• почечная недостаточность в хронической форме;
• обморожение нижних конечностей.

Классификация патологии

Степень тяжести ишемических повреждений может определяться целым рядом сопутствующих состояний: размеры и локализация тромбов, наличие сосудистого спазма, скорости кровотока. Поэтому для адекватной оценки состояния ног применяют современную классификацию ишемии, определяющую глубину поражения тканей ишемическим процессом.

Согласно классификации, различают три стадии острого патологического процесса:

• Не несет угрозу жизни. Состояние сопровождается онемением, покалыванием и болью как во время покоя, так и при нагрузках.
• Несет угрозу для жизни. В данной фазе выделяют три стадии: А (снижение мышечного тонуса); Б (активные движения отсутствуют); В (отек локального участка голени).
• Необратимые изменения. А (образование некротических зон и язв, а также контрактура нижнего отдела конечности); В (контрактуры всей конечности, тотальный некроз пальцев).

На третьей стадии болезни с учетом наличия всех соответствующих диагностических симптомов ставится диагноз «критическая ишемия нижних конечностей», при которой отсутствует микроциркуляция. Данная форма характеризуется отсутствием кровотока в ступнях, что приводит к образованию некротических участков и язвенных зон, которые заканчиваются гангреной. Применение консервативного метода лечения не дает результатов, пациенту показано неотложное хирургическое вмешательство.

Симптомы

Отличительной чертой патологии является возникновение острого болевого синдрома, который быстро прогрессирует, приобретая невыносимый характер. Выраженность болей не всегда зависит от степени ишемии. Так, для устранения болезненности пациентам необходимо обеспечить полный покой ногам, чтобы уменьшился отек и восстановилось кровообращение. При активном прогрессировании болезни боли могут уменьшиться после смены положения поврежденной конечности. В среднем болевой синдром продолжается в течение 14 дней и требует приема анестетиков.

Вынужденная поза пациента, когда он опускает ноги, приводит к затруднению венозного оттока, что провоцирует усугубление течения болезни, тем самым ускоряя процесс образования язв.

Основные симптомы ишемии, характерные для повреждения нижних конечностей:

• Нарушение кровообращения сопровождается чувством онемения, покалывания, снижением температуры в отдельных участках.
• Артериальная недостаточность сопровождается перемежающейся хромотой, которая не дает возможности перемещаться на длительные дистанции, вызывая мышечную боль.
• Постоянный болевой синдром даже в ночное время в состоянии покоя.
• Кожные покровы в месте локализации повреждения приобретают багровый цвет, затем становятся синюшными вплоть до черного цвета.
• Отсутствие периферической пульсации, а также отсутствие пульса на магистральных артериях.
• Формирование трофических изъязвлений, которые начинаются со стоп и пальцев.
• Образование некротических зон с признаками распада тканей.
• Развитие гангрены.

Продолжительность ишемии острого типа составляет около двух недель, затем патологический процесс может перейти в хроническую фазу или закончиться гангреной.

На стадии необратимых изменений наблюдается выраженная отечность мышц голеностопного сустава. Отек не распространяется выше области колена, но при пальпации отличается сильной плотностью, что свидетельствует о тяжелом органическом поражении мышечного аппарата голени.

Методы диагностики

При первых признаках патологии необходимо обратиться к сосудистому хирургу, который уточнит стадию патологии и назначит соответствующие лечение. Уже на основе жалоб и данных осмотра специалист может поставить диагноз, однако для определения степени повреждения необходимо пройти специальные тесты и методы исследования.

Для функциональной оценки состояния гемодинамики в ногах применяют следующие тесты:

• Сгибательно-разгибательная проба. Поднятие нижней конечности на уровне 45 градусов с одновременным сгибанием и разгибанием в голеностопном суставе. Поражение конечности ишемическим процессом проявляется бледностью кожи голени и стопы.
• Лодыжечно-плечевая проба. Определение соотношения систолического кровяного давления на стопе и плече путем применения доплерографического метода. Стеноз сосудов проявляется снижением АД, а при повышении эластичности сосудистой стенки повышается.
• Маршевый тест на беговой дорожке. Используют для определения дистанции, которую может пройти пациент, не ощущая боли.

Инструментальные методы диагностики:

• Электротермометрия. Показывает температурные отклонения на ранних стадиях болезни. Зоны ишемии можно зафиксировать при помощи тепловизора, благодаря чему происходит регистрация инфракрасного излучения кожных покровов.
• Реовазография. Регистрирует частоту, амплитуду и тонус пульсовых колебаний.
• Артериальная асциллография. Осуществляет оценку состояния магистральной гемодинамики.
• Капилляроскопия и капиллярография. Позволяют оценить степень поражения капиллярного кровотока.
• Сфигмография. В ходе методики применяется пневматическая манжета, которая регистрирует пульсовые колебания в крупных сосудах, а также определяет параметры ткани.
• Ультразвуковая допплерография. Методика обеспечивает точную локализацию артериальной закупорки нижних конечностей при помощи допплеровских волн. В ходе исследования можно определить скорость гемодинамики, регионарное давление и его индекс.

Параллельно с инструментальными методами исследования проводят лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови. В комплексную диагностику также входит ЭКГ и УЗИ почек.

Лечебные мероприятия

Тактика лечения зависит от тяжести повреждения артерий и тканей, а также возраста больного и общего состояния. Терапия должна осуществляться в комплексе в течение, продолжительного времени, без интервалов. Консервативная терапия применяется на ранних стадиях патологии, до момента прогрессирования в критическую фазу или в период предоперационной подготовки пациента.

Основные задачи лечебных мероприятий:

• Снижение вязкости крови.
• Предупреждение образования тромбов.
• Уменьшение болевого синдрома.
• Улучшение качества жизни.
• Регенерация и восстановление кожных покровов.
• Снижение риска развития осложнений, таких как некроз и гангрена.

Ишемические изменения, возникшие на фоне сахарного диабета, требуют соблюдения строгой диеты, направленной на ограничение потребления холестерина и углеводов. Больному также следует отказаться от приема алкоголя и никотина, так как они способствуют замедлению кровотока и накоплению продуктов распада в сосудистом русле. На ранней стадии заболевания регулярная гимнастика позволяет сохранить подвижность суставов и поддерживать нормальную циркуляцию крови. Гимнастический комплекс должен подбираться специалистом с учетом индивидуальных особенностей организма, поскольку избыточная нагрузка может спровоцировать ухудшение течения патологии.

Консервативная терапия включает прием следующих групп медикаментов:

• Антикоагулянты. Способствуют подавлению свертывающих факторов, за счет чего уменьшается образование тромбов (Гепарин, Неодикумарин, Варфарин).
• Антиагреганты. Синтетические аналоги Простациклина могут применяться при КИНК, когда отсутствуют показания к проведению операции. Препарат увеличивает проницаемость сосудистой стенки, выявляет противовоспалительное действие (Илопрост).
• Нестероидные противовоспалительные. Уменьшают болезненность, устраняют воспалительные явления (Диклоберл, Диклофенак, Кеторолакт).
• Статины. Нормализуют повышенный уровень холестерина, предотвращая формирование новых липидных отложений (Аторвастатин, Розувостатин).
• Витаминные комплексы. Поддерживают периферическое кровообращение (Пентоксифилин, Актовегин).

Хроническая ишемия нижних конечностей требует применения оперативных методик, целью которых является сохранение пораженной конечности и восстановление нормального кровотока в зонах повреждения. Как правило, ангиохирурги применяют реваскуляризацию пораженных артерий, однако в случае если повреждения ограничены и сохранен дистальный кровоток. Если методика выявилась неэффективной, то пациенту выполняют непрямую реваскуляризацию.

Основные виды операций, применяемых для ликвидации ХИНК:

• Малоинвазивные методики. К ним относят протезирование и шунтирование. Они направлены на восстановление гемодинамики в сосудах ниже зоны стеноза. После проведения процедур риск появления рецидива минимизирован, если шунт простоял около года.
• Реконструктивные методики. Эндартерэктомия заключается в полном иссечении атеросклеротических образований из сосудистого просвета, вследствие чего нормализуется циркуляция крови. Недостатком операции является короткий терапевтический эффект, составляющий около двух лет, поэтому необходимо повторное ее проведение.
• Стентирование и баллонная ангиопластика. Основаны на введении специального баллончика, который под действием давления увеличивается в размерах, восстанавливая анатомическую структуру сосуда.

В послеоперационном периоде больному назначают консервативное лечение, направленное на предупреждение развития атеросклеротических процессов. Двигательная активность восстанавливается постепенно, начиная с минимальных нагрузок. Больному рекомендуется проходить постоянное наблюдение у сосудистого хирурга.

Ишемия нижних конечностей – довольно опасное состояние, которое требует неотложных лечебных мероприятий. Так, при отсутствии своевременной и адекватной терапии прогноз болезни неблагоприятный. Если в пораженной конечности не удалось восстановить кровообращение, то пациенту проводят ампутацию.