Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был предложен V.Fuster и соавт. (1985), однако его определение претерпело за последние годы ряд изменений. В настоящее время ОКС – это групповое клиническое понятие в составе ИБС, которое объединяет различные проявления острой ишемии миокарда, обусловленныеосложненной нестабильной атеросклеротической бляшкой коронарной артерии сердца [4, 9, 19-21]. Введение в практику понятия ОКС привело к исключению из употребления термина «острая коронарная недостаточность», который пока фигурирует в МКБ-10 в группе «прочие острые формы ИБС» с общим кодом I24.8 [5, 11, 21, 22]. Такие термины, как «предынфарктное состояние» и «острая коронарная недостаточность» в диагнозе не используются.
В ОКС включают следующие нозологические формы [4, 20-22]:
– ИМ без подъема сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI);
– ИМ с подъемом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI).
Они могут завершиться острой (внезапной) коронарной (сердечной) смертью, которая в некоторых классификациях включена в состав ОКС. Следует, однако, иметь в виду, что острая коронарная, а, тем более, сердечная смерть не ограничена ОКС, также, как и ИМ. Ранее использовавшийся в клинике признак в виде появления на ЭКГ патологического зубца Q не является более критерием для диагностики и классификации ОКС [20]. ОКС, как групповое понятие, причем отсутствующее в МКБ-10, не может фигурировать в диагнозе. Это предварительный диагноз, «логистическое» понятие, указывающее на необходимость проведения определенных экстренных лечебно-диагностических мероприятий. При летальном исходе не может быть указана в диагнозе и нестабильная стенокардия. В заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах должны быть записаны, в зависимости от конкретной ситуации либо острая (внезапная) коронарная смерть (код по МКБ-10 – I24.8), либо ИМ (коды по МКБ-10 – I21.- и I22.-). В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах изменения сегмента ST при ИМ указывают только при наличии соответствующих данных в заключительном клиническом диагнозе, со ссылкой «по данным карты стационарного или амбулаторного больного», «по данным истории болезни») [4, 5, 11, 20-22].
Причина развития ОКС – это остро развившиеся частичная (при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST) или полная окклюзия (при ИМ с подъемом сегмента ST) коронарной артерии сердца тромбом при осложненной нестабильной атеросклеротической бляшке. Осложнения нестабильной атеросклеротической бляшки включают в себя кровоизлияние в бляшку, эрозию или разрыв, расслоение ее покрышки, тромб, тромбо- или атероэмболию дистальных отделов той же артерии [19-23]. Клинические критерии диагностики причин ОКС в плане поражения коронарных артерий сердца ограничены понятиями «осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка» или «атеротромбоз», которые нередко используются как синонимы. Однако следует уточнить, что повреждение эндотелия с развитием тромбоза коронарной артерии может наблюдаться и при атеросклеротических бляшках, не отвечающих морфологическим критериям их нестабильности. В связи с этим, с общепатологических позиций, более корректно говорить об «осложненной атеросклеротической бляшке» [20-22].
Осложненная (чаще нестабильная) атеросклеротическая бляшка коронарной артерии сердца – обязательный морфологический критерий диагностики нозологических форм, включенных в ОКС. Важно отметить, что стеноз коронарных артерий атеросклеротическими бляшками до развития их осложнений у 50% больных выражен незначительно и составляет менее 40%. Из-за аутотромболизиса или тромболитической терапии на вскрытии могут уже не обнаруживаться диагностированные при жизни (ангиографически и т.д.) тромбы коронарных артерий сердца. Даже без тромболитической терапии через 24 часа тромбы сохраняются только у 30% больных [3, 4]. Поэтому на вскрытии принципиальное значение имеет обнаружение осложненной нестабильной атеросклеротической бляшки, даже без тромбоза коронарной артерии.
Определения понятий ОКС и ИМ типа 1 (см ниже) диктуют требования к исследованию коронарных артерий сердца на аутопсии: обязательно следует простригать коронарные артерии продольно, ограничение только поперечными срезами недопустимо [20-24]. Целесообразно использовать метод вскрытия сердца по Г.Г.Автандилову [20-24]. В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах обязательно указывать локализацию, вид (стабильная, нестабильная) и характер осложнений атеросклеротических бляшек, степень стеноза конкретных артерий, а описание стадии и степени (площади) атеросклеротического поражения артерий является факультативным.
Так, например, недопустима запись: «Острый ИМ (локализация, давность, размеры). Атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%, тромбоз левой коронарной артерии)». Примером рекомендуемой записи может быть следующая формулировка: «Острый ИМ (локализация, давность, размеры). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка с разрывом покрышки, красный обтурирующий тромб длиной 1 см левой коронарной артерии на расстоянии 1,5 см от ее устья; атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет преимущественно левой огибающей артерии до 40%)».
Для патологоанатомической диагностики нозологических форм в составе ОКС необходима морфологическая верификация очаговой ишемии миокарда. Хотя необратимые некротические изменения кардиомиоцитов развиваются уже через 20-40 мин ишемии, на скорость развития некроза влияют состояние коллатералей и микроциркуляторного русла, а также самих кардиомиоцитов и индивидуальная чувствительность к гипоксии. Кроме того, макро- и микроскопические морфологические признаки некроза, не требующие применения специальных методов диагностики, появляются не ранее, чем через 4-6 часов (до 12 часов) [20-23].
При подозрении на ишемию миокарда любого генеза, обязательно проведение макроскопической пробы, например, с нитросиним тетразолием или теллуритом калия. Гистологическая диагностика ишемии миокарда менее специфична и более трудоемка, зависит от правильного выбора подозрительного на ишемию участка миокарда и методов исследования. Более достоверна поляризационная микроскопия, которая может, в определенной мере, заменить макроскопическую пробу.
Следует иметь в виду, что положительные результаты макроскопических проб или относительно специфические гистологические изменения появляются примерно через 30 мин от начала развития острой ишемии миокарда. Они также не является критерием квалификации очага ишемии или некроза как нозологической формы поражения миокарда из группы ИБС.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Читайте также:
|
Форма стенокардии | Характеристика |
Нарастающая | Характерно увеличение частоты приступов и усиление их тяжести по мере прогресса болезни. |
Впервые возникшая | Характерно появление болей с периодичностью не менее 1 месяца. |
Постинфарктная | Проявляется в течение первого месяца после перенесенного инфаркта. |
Послеоперационная | Возникает из-за проведения операций на сердце и сосудах. |
Принцметала | Является следствием спазма коронарных сосудов, приступы проявляются несколько раз в течение короткого времени. |
Приступ стенокардии может проявляться после физических или эмоциональных нагрузок в форме болевых ощущений.
Внимание!
ОКС при инфаркте миокарда более опасен. Для инфаркта характерно омертвление отдельных зон миокарда. Возможен разрыв тканей мышцы и сбои ритма сердца.
Симптомы заболевания
Для клинической картины острого коронарного синдрома характерно проявление таких признаков:
- боль в загрудинном пространстве, имеющая жгучий или сдавливающий характер;
- тяжесть в грудной клетке;
- нехватка воздуха, трудно сделать вдох;
- проявление холодного пота по телу;
- бледность кожных покровов;
- цианоз губ;
- сильный кашель;
- изменение ритма биения сердечной мышцы;
- обмороки;
- панические состояния, страх смерти.
Симптомы могут проявляться с различной степенью интенсивности, в некоторых случаях проявляется только боль в загрудинной области. Болевой синдром всегда усиливается при любых движениях, в период волнения. Нитроглицерин – малоэффективен, средство не позволяет восстановить самочувствие.
Как выявляют ОКС
Способности выявления ОКС на догоспитальном этапе ограничены, потому что болезнь представляет собой целый комплекс симптомов. Врачи скорой не способны точно определить болезнь. Их основная задача – доставить пациента в медицинское учреждение для диагностики.
Распространенная в пожилом возрасте ситуация – гипертонический криз. Первая помощь в домашних условиях должна быть…
Выявить ОКС и определить первичный анамнез можно по таким признакам:
- чем спровоцирован приступ;
- как часто проявляется (первичный или нет);
- когда впервые возникла боль, и был ли ее прогресс;
- наличие одышки, аритмии;
- прием лекарственных препаратов и оценка их эффективности.
Определить первичный диагноз врач может после прослушивания сердечных тонов, измерения показателей артериального давление и оценки данных ЭКГ.
Внимание!
Основным диагностическим критерием, позволяющим предположить ОКС, является болевой синдром. Подтвердить диагноз можно, если приступ у человека длится более 20 минут.
Чаще ОКС выявляют, когда пациент обращается в лечебное учреждение с жалобами на острую загрудинную боль. Вопросом лечения и диагностики занимается терапевт, кардиолог, флеболог и невропатолог.
Первая помощь
Неотложная помощь при остром коронарном синдроме начинается с вызова бригады неотложной помощи. Далее, лицо оказывающее помощь пострадавшему должно соблюдать такую инструкцию:
- Пациента укладывают на спину, его голову и плечи нужно приподнять так, чтобы они составляли угол в 40 градусов вместе с туловищем.
- Снимают одежду, стесняющую дыхание.
- Если признаков отека легких нет, дают Аспирин или его аналоги. Пациент должен разжевать таблетку для быстрого достижения эффекта.
- Открывают окна и форточки, если в помещении холодно пострадавшего укрывают.
- Измеряют артериальное давление. При показателях более 90/60 мм.рт.ст дают Нитроглицерин. Прием можно повторить через 10 минут после контроля артериального давления.
- Если больной находиться в шоковом состоянии его нужно успокоить. Запрещено давать седативные препараты.
Внимание!
Если у пациента прервалось дыхание нужно приступать к реанимационным мероприятиям, делая искусственное дыхание. В этот момент нужно контролировать пульс. При его исчезновении нужно делать массаж сердца, сопровождаемый искусственным дыханием.
Неотложная помощь при ОКС
Медицинская помощь заключается в обеспечении жизненно важных функций. Если пациент дышит самостоятельно, кислород подают через носовые каналы. В случае, когда дыхание отсутствует, проводят интубацию трахеи и подключают ИВЛ.
При снижении артериального давления показано внутривенное введение препаратов, повышающих его. Важно регистрировать динамику самочувствия больного при помощи ЭКГ. Если подъем ST отсутствует, пациента направляют в кардиологический центр. В отделении реанимации боль купирую при помощи ненаркотических анальгетиков, и проводят тест на уровень тропонинов.
Диагностика
Главный инструмент диагностики ОКС – электрокардиографическое исследование. Расшифровка результатов требует точной оценки сегмента ST и зубца Т. Изменение на этих участках указывает на развитие нестабильной ишемии.
Внимание!
Чтобы расшифровка была верной, делать ЭКГ рекомендуется в момент приступа – это условие – стандарт получения информативных результатов.
Общая диагностика при ОКС включает в себя:
- биохимический анализ крови;
- эхокардиография;
- коаулограмма;
- коронография.
Диагностика острого коронарного синдрома иногда требует проведения скрининга. Его проводят в случае, если причина развития болезни состоит в тяжелой деятельности или у пациента есть близкие родственники с таким диагнозом.
Лечение
Основная цель врача – устранение боли, как симптома, сопутствующего ОКС. Этот симптом повышает риск кардиогенного шока и увеличивает риск летального исхода. Первоначальное лечение начинают врачи бригады неотложной помощи после подтверждения предварительного диагноза. При инфаркте миокарда и нарушении кровообращения в сосудах показана госпитализация в реанимационное отделение – это условие снижает показатели смертельного исхода.
Оказание медицинской помощи заключается в проведении медикаментозного лечения или хирургического вмешательства. Операция проводится пациентам в возрасте до 70 лет, не имеющих улучшения в динамике под воздействием медикаментов. Сохранить достигнутые в ходе терапии результаты позволяет профилактика.
Консервативное лечение направлено на восстановление кровообращения в сосудах и устранение кислородного голодания. Пациентам рекомендованы кислородные ингаляции. Болевой синдром купирую при помощи наркотических и ненаркотических анальгетиков – в зависимости от интенсивности боли. Схема терапии также включает прием антиишемичекских препаратов. Показано инъекционное введение антитромботических средств. Если ОКС прогрессирует на фоне атеросклероза, необходим прием статинов.
Хирургическое вмещательство обеспечивает полное восстановление кровотока в сосудах и сердце. Применяется два метода: аортокоронарное стентирование и шунтирование.
Прогноз
При остром коронарном синдроме смертность составляет около 40%. Основная масса пациентов с таким диагнозом погибает на этапе до госпитализации. Происходит это, потому что нарушен алгоритм оказания первой помощи.
Высокий риск гибели у пациентов таких групп:
- преклонный возраст;
- лица с сахарным диабетом;
- инфаркт в анамнезе;
- характерны перепады артериального давления, а именно его резкое снижение;
- учащенное сердцебиение;
- влажные хрипы в легких;
- повышение давления в легочных артериях;
- отек легких;
- замедленное выведение мочи;
- развитие инфаркта по передней стенке;
- нарушение сознания.
Описанные факторы ухудшают прогноз выживаемости среди пациентов. При остром коронарном синдроме именно неотложная помощь играет основную роль. Соблюдение точного алгоритма восстановления самочувствия на до госпитальном этапе – основное условие полноценного восстановления после приступа.
Возможные осложнения
Опасным осложнением острого коронарного синдрома является летальный исход. Чаще всего причина смерти пациента заключается в несвоевременном выявлении проблемы, некачественном оказании первой помощи и отсутствии терапии.
На фоне болезни также может прогрессировать:
- острая сердечная недостаточность;
- перикардит;
- аневризма;
- разрыв сумки на участке инфаркта;
- аритмия.
Предупредить развитие перечисленных осложнений позволит своевременное лечение в условиях стационара. Нужно помнить, что лечение в домашних условиях при ОКС – неэффективно и соответственно недопустимо.
Профилактика
После проведения курса лечения ОКС пациент должен контролировать состояние сосудов и минимизировать отрицательное действие на них. Предупредить болезнь можно, соблюдая перечисленные правила:
- исключить действие факторов, провоцирующих развитие атеросклероза сосудов;
- отказаться от никотиновой зависимости и приема спиртных напитков;
- контролировать массу тела и избавится от ожирения;
- повысить физическую активность;
- соблюдать правила полноценного питания.
Коагулопатия – процесс, подразумевающий нарушение естественного процесса свертывания крови. Заболевание может иметь…
Сохранить здоровье поможет ежегодная диспансеризация. Пациентам из группы риска нужно 2 раза в год проходить ЭКГ, а здоровым пациентам, не имеющим жалоб – 1 раз. Только мониторинг собственного самочувствия является залогом профилактики и успешного лечения ОКС на ранней стадии.