Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости. Производят остеотомию мыщелка. Производят репозицию суставной поверхности. Вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка. Фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома. В частном случае фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины. Способ позволяет восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, обеспечить раннее начало движений и профилактику тугоподвижности. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии.
Во всем мире отмечается высокий уровень травматизма (Юмашев Г.С. 1990). Внутрисуставные повреждения коленного сустава встречаются все чаще и чаще (Хабирова Г.Ф., Шатруков Л.Ф. 1980). Внутрисуставные переломы коленного сустава относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, составляя от 3,7 до 9,4% (в среднем – 6,9%) среди других переломов костей, поражая лиц трудоспособного возраста (Михайленко В.В. 1995). Любое значительное смещение суставной поверхности при различных переломах мыщелков болыпеберцовой кости требует выполнения открытой репозиции и адекватной внутренней фиксации (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Вилленегер X. 1996).
Существующие в настоящее время способы остеосинтеза при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости далеко не всегда обеспечивают восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, требуют применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава, требуют применения трансплантатов.
Известен способ остеосинтеза с использованием поддерживающей пластины AO/ASIF. Выполняется доступ, обнажается и осматривается суставная поверхность. После репозиции суставной поверхности выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект метафиза большеберцовой кости заполняется губчатой костью, которая поддерживает поднятую суставную поверхность. Остеосинтез завершают добавлением поддерживающей пластины. Спицы удаляют. Пластина фиксируется винтами, проведенными через репонированный мыщелок, и расположенные ниже отделы большеберцовой кости (М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. – М.: Ad Marginem, 1996, с.568-571, рис.13.12 e, d; 13.14).
Недостатки данного способа:
– не всегда обеспечивает восстановление конгруэнтности сустава;
– не создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости;
– требует применения аутотрансплантата, что способствует увеличению объема операции и косметического дефекта;
– резорбция аутотрансплантата и недостаточная васкуляризация плато большеберцовой кости приводит к оседанию суставной поверхности в послеоперационном периоде, в процессе реабилитации пациента.
Наиболее близким к заявляемому является способ остеотомии при изолированных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости. Передненаружным дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости, сгибатели стопы отделяются от наружного мыщелка распатором. С помощью циркулярной фрезы выполняется кортикотомия в кортикальном слое наружного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка. Выполняется подъем суставной площадки наружного мыщелка до уровня нижнего края наружного мениска, тем самым под кортикальной пластинкой суставного плато большеберцовой кости формируется избыток губчатой костной ткани, который в последующем быстрее подвергается реваскуляризации. Образовавшийся дефект заполняют цилиндрическим пористым имплантатом (по размерам соответствующему диаметру используемой фрезы) из титан-никелида, создавая тем самым стабильную основу для поднятой суставной площадки большеберцовой кости. Рана ушивается послойно, дренируется резиновыми выпускниками, гипсовая иммобилизация (пат. РФ №2161457, кл. А 61 В 17/56, "Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости", опубл. 10.01.2001, Бюл. №1, с.277).
Недостатки данного способа:
– не всегда обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;
– отсутствие фиксации трансплантата может привести к его вторичному смещению и потере конгруэнтности суставной поверхности;
– требуется применение гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава;
– требует использования трансплантата из титан-никелида, в результате чего в костной ткани остается не удаляемое металлическое инородное тело, что может препятствовать проведению лечебных (УВЧ, лучевая терапия) и диагностических (магнитно-резонансная томография) мероприятий после консолидации перелома и завершения лечения.
Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа, обеспечивающего восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, не требующего применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, отказ от использования трансплантатов.
Поставленная задача достигается тем, что репозицию производят путем остеотомии мыщелка с формированием дефекта, в который вводят опору параллельно суставной поверхности, в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, отмоделированной по форме мыщелка, которая имеет отверстия под винты и фиксирована к большеберцовой кости ниже линии перелома. Фрагмент мыщелка большеберцовой кости может быть дополнительно фиксирован спонгиозным винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины.
1. Репозиция суставной поверхности достигается за счет остеотомии сломанного мыщелка большеберцовой кости и поднятия его остеотомом, за счет чего формируется субхондральная костная пластинка из смятой кости сломанного мыщелка, которая быстрее подвергается реваскуляризации (так как для этого имеет большое значение размер промежутка между отломками), за счет чего субхондральная кость раньше способна нести нагрузку. В зоне остеотомии, после репозиции, формируется дефект.
2. Создание адекватной опоры сломанного мыщелка большеберцовой кости достигается за счет Т-образного конца поддерживающей пластины. Пластина отмоделирована таким образом, что Т-образный конец пластины расположен под углом, близким к прямому, по отношению к длинной части пластины и параллельно суставной поверхности, образуя опорную площадку для мыщелка большеберцовой кости.
3. Длинная часть пластины отмоделирована по форме мыщелка большеберцовой кости.
4. Металлическая пластина фиксирована к большеберцовой кости винтами, установленными ниже линии перелома.
5. Фрагмент мыщелка фиксируют спонгиозным винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома, выше Т-образного конца металлической пластины.
6. Не требуется использование трансплантатов для замещения дефекта кости, который образуется после репозиции. Замещение дефекта происходит за счет формирования спонтанного костного регенерата после выполнения остеосинтеза.
Совокупность существенных признаков заявляемого способа позволяет:
– за счет остеотомии выполнить репозицию суставной поверхности;
– за счет Т-образного конца отмоделированной пластины создается опорная площадка для сломанного мыщелка большеберцовой кости, что обеспечивает сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;
– отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции (при использовании аутотрансплантатов) и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;
– стабильный остеосинтез и отказ от гипсовой иммобилизации позволяет начать движения в суставе в ранние сроки после операции, что предупреждает развитие тугоподвижности коленного сустава.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1, 2, 3, 4 представлены этапы операции; на фиг. 5 – поддерживающая пластина AO/ASIF; на фиг. 6 – поддерживающая пластина AO/ASIF, отмоделированная для остеосинтеза.
Сущность метода заключается в следующем. Выполняется доступ. Обнажается верхняя треть большеберцовой кости. При помощи распатора от мыщелка отделяются мягкие ткани. Отступив примерно на 1,5 см от суставной поверхности, при помощи остеотома (1) выполняется остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости (2). При этом конец остеотома достигает линии перелома мыщелка (3). При помощи остеотома выполняется подъем суставной поверхности (4) мыщелка большеберцовой кости до восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Репозиция выполняется под непосредственным контролем зрения (артротомия) или под контролем артроскопа. После репозиции суставной поверхности выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Моделируется поддерживающая пластина AO/ASIF (5). При этом Т-образный конец (6) пластины (5) расположен под углом, близким к прямому, по отношению к длинной части пластины и параллельно суставной поверхности (4), образуя опорную площадку для фрагмента мыщелка большеберцовой кости, несущего суставную поверхность (4), а длинная часть пластины (5) моделируется по форме мыщелка. Отмоделированная пластина устанавливается таким образом, что Т-образный конец (6) пластины (5) вводится параллельно суставной поверхности и образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность (4), и располагается параллельно суставной поверхности, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксируется винтами (7), проведенными через отделы большеберцовой кости, лежащие ниже линии перелома (3). Удаляются спицы Киршнера. При необходимости, для обеспечения большей стабильности остеосинтеза, фрагмент мыщелка большеберцовой кости, несущий суставную поверхность (4), может фиксироваться дополнительным спонгиозным винтом (8). Спонгиозный винт (8) вводится перпендикулярно плоскости перелома, выше Т-образного конца (6) металлической пластины (5), перпендикулярно плоскости перелома. Рана послойно ушивается. Благодаря стабильному остеосинтезу гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется. Пассивные движения в коленном суставе начинаются с первых суток. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная – через 12 недель после операции. Дефект (9) заполняется спонтанным костным регенератом.
Удаление пластины производится после сращения перелома, через 8-12 месяцев после операции. Доступ по послеоперационному рубцу. Выделяется пластина и головки винтов. При помощи отвертки удаляются винты. Пластина свободно удаляется из кости при помощи распатора и пассатижей или другого подобного инструмента. Рана послойно ушивается.
Пример 1. Пациент А. Поступил в клинику 09.03.2000 с диагнозом: Закрытый компрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости левой голени. После предоперационной подготовки 13.03.2000 пациенту была выполнена операция: артротомия, открытая репозиция, остеосинтез наружного мыщелка большеберцовой кости.
Под эндотрахеальным наркозом, под жгутом операционное поле дважды обработано раствором йодовидона. Артротомия наружным доступом, обнажен наружный мыщелок большеберцовой кости. Выявлено, что имеется импрессия суставной поверхности в области наружного мыщелка. С помощью остеотома, отступив на 1,5 см от суставной поверхности, выполнена остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости. При помощи остеотома под контролем зрения выполнен подъем и репозиция суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости. Выполнена временная фиксация двумя спицами Киршнера. Отмоделирована поддерживающая пластина. Отмоделированная пластина установлена таким образом, что Т-образный конец пластины образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксирована винтами. Удалены спицы Киршнера. Остеосинтез стабильный, дополнительной фиксации фрагмента мыщелка большеберцовой кости, несущего суставную поверхность, не требуется. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-й день. Рана зажила первичным натяжением. Пассивные движения в коленном суставе начаты с первых суток. Полный объем движений восстановлен через 3 недели. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная – через 12 недель после операции. Через 9 месяцев проведен контрольный осмотр. Перелом сросся. Дефект заполнен спонтанным костным регенератом. Объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено. 12.12.2000 пациенту выполнена операция: удаление металлоконструкций с левой голени. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-й день. Контрольный осмотр через 1 год после травмы, объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено, дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.
Пример 2. Пациентка Д. Поступила в клинику 29.05.2000 с диагнозом: Закрытый компрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости левой голени. После предоперационной подготовки 05.06.2000 пациентке была выполнена операция: артротомия, открытая репозиция, остеосинтез наружного мыщелка большеберцовой кости.
Под эндотрахеальным наркозом, под жгутом операционное поле дважды обработано раствором йодовидона. Артротомия наружным доступом, обнажен наружный мыщелок большеберцовой кости. Выявлено, что имеется импрессия суставной поверхности в области наружного мыщелка. С помощью остеотома, отступив на 1,5 см от суставной поверхности, выполнена остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости. При помощи остеотома, под контролем зрения выполнен подъем и репозиция суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости. Выполнена временная фиксация двумя спицами Киршнера. Отмоделирована поддерживающая пластина. Отмоделированная пластина установлена таким образом, что Т-образный конец пластины образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксирована винтами. Удалены спицы Киршнера. С целью повышения стабильности остеосинтеза фрагмент мыщелка большеберцовой кости, несущий суставную поверхность, фиксирован дополнительным спонгиозным винтом. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-й день. Рана зажила первичным натяжением. Пассивные движения в коленном суставе начаты с первых суток. Полный объем движений восстановлен через 3 недели. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная – через 12 недель после операции. Через 7,5 месяцев проведен контрольный осмотр. Перелом сросся. Дефект заполнен спонтанным костным регенератом. Объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено. 17.01.2001 пациентке выполнена операция: удаление металлоконструкций с левой голени. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-й день. Контрольный осмотр через 1 год после травмы, объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено, дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.
Данный способ применяется в отделениях травматологии и ортопедии с 1999 года. Таким образом, оперировано 4 человека. Во всех случаях получен хороший результат: полный объем движений, отсутствие болевого синдрома, рентгенологические и клинические признаки гонартроза отсутствовали. Через год при контрольном рентгенологическом обследовании (после удаления металлоконструкций) дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.
Использование данного метода дает следующий эффект:
– обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;
– создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости, что способствует сохранению конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;
– отказ от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует раннему началу движений и профилактике тугоподвижности коленного сустава;
– замещение дефекта спонтанным костным регенератом позволяет отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции и уменьшению косметического дефекта (при использовании аутотрансплантатов) и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;
– ранняя разработка движений и наличие стабильной опоры для мыщелка позволяет сократить сроки лечения на 1-1,5 месяца, предотвратить развитие гонартроза в отдаленном периоде.
1. Способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости, включающий репозицию суставной площадки и установку опоры для сломанного мыщелка, отличающийся тем, что производят остеотомию мыщелка, репозицию суставной поверхности, вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка, фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины.
Переломы конечностей являются одними из самых распространенных. Особенно их количество повышается зимой, когда появляется обледенение тротуаров, которые у нас в стране чистят неохотно. Одними из самых тяжелых являются травмы суставных поверхностей, они приносят массу неприятностей, очень долго лечатся и довольно плохо заживают. При диагностировании проблем подобного рода конечность могут надолго заковать человека в гипс.
Одной из самых распространенных травм ноги является перелом мыщелка большеберцовой кости. Он бывает как импрессионным (внутрисуставным), так и компрессионным. Проблемы подобного рода особенно часто встречаются у людей, упавших с высоты (например, с лестницы, с дерева или даже из окна), при этом ноги должны быть в разогнутом положении. Сегодня поговорим о том, как лечатся неприятности подобного рода, сколько времени они заживают и как проходит реабилитация после травмы.
Что представляет собой данная травма
Мыщелок – это утолщение на конце кости, к которому прикрепляются мышцы и связки. На берцовой кости их насчитывается два:
- Медиальный (внутренний).
- Латеральный (наружный).
Мыщелки являются довольно хрупкой частью кости, ведь, в отличие от самой кости, они покрыты хрящевой тканью. Она более эластична и гораздо менее устойчива к всевозможным повреждениям.
Как мы уже сказали выше, причиной травм подобного рода являются падения с высоты и приземления на ровных ногах. Если отмечается нечто подобное, мыщелки сильно сдавливаются и плотный отдел метафиза вжимается в губчатое вещество эпифиза. В конечном итоге происходит разделение эпифиза на две части, из-за чего наружный и внутренний мыщелки попросту переламываются. Перелом может казаться как двух указанных частей сустава, так и какой-то одной. Отличить их можно по одному простому признаку:
- если голень сдвигается в наружную сторону – проблемы с внешним мыщелком;
- если голень сдвигается вовнутрь – сломан внутренний мыщелок.
Классификация травм подобного рода довольно обширна. В первую очередь выделяют полные и неполные повреждения. В первом случае отмечается полноценное либо частичное отделение мыщелка. Если же перелом неполный, тогда могут отмечаться трещины, вдавливание, но отделения не наблюдается. Всего же травмы подразделяют на две большие группы:
- Переломы без смещения.
- Переломы со смещением.
Повреждения мыщелка часто диагностируются с рядом сопутствующих повреждений. К числу таковых относится травма малоберцовой кости, разрывы или надрывы связок колена, менисков, переломы межмыщелкового возвышения.
Характерные проявления и диагностика
Определить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:
- болезненность;
- гемоартроз;
- нарушение функционирования сустава;
- характерная для подобных травм деформация;
- боковые движения в суставе колена.
Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения. Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно. Достаточно лишь слегка надавить на область коленного сустава. Если вы почувствуете неприятные ощущения, значит, нужно срочно посетить ближайшее медицинское учреждение.
Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения. Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.
Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны. Любое движение в поврежденном колене будет сопровождаться сильной болью. Найти положение, при котором наступит облегчение, очень сложно. Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.
В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.
Лечение перелома
Сразу же уточним, что лечение переломов подобного рода осуществляется непосредственно в медицинском учреждении. Если диагностирована травма со смещением, больного направляют на пункцию, которая необходима для удаления крови, попавшей в сустав. Как только процедура будет произведена, требуется прочная фиксация поврежденной конечности. Гипсование производится по всей поверхности ноги, начиная от пальцев и заканчивая ягодичной складкой. На некоторое время больному категорически запрещаются любые нагрузки на поврежденную конечность.
В ходе восстановления конечности после перелома используются различные методы. Рассмотрим основные из них.
- Вправление ноги. Потребуется для того, чтобы восстановить согласованность мыщелков в суставных впадинах.
- Прочная фиксация. Про данный метод мы упомянули чуть выше. Нога находится в гипсе до тех пор, пока травма не срастется. Сроки лечения в данном случае порой сильно отличаться.
- В отдельных случаях специалисты могут назначить раннюю нагрузку на поврежденный сустав. В таком случае гипс будет снят, а больному понадобится аккуратно сгибать и разгибать колено.
Однозначно описать тактику лечения при повреждениях подобного рода невозможно. Травмы бывают различными, поэтому и подход в каждом случае может неодинаков. Специалисты выбирают методику борьбы с травмой в зависимости от ее сложности и типа. Так, в случае если отмечен неполный перелом либо повреждения меньшей тяжести, конечность фиксируется в гипсе на срок 21-30 дней. Как уже говорилось выше, фиксация осуществляется от верхней части бедра и до кончиков пальцев.
В ходе лечения больному категорически запрещается ходить даже на костылях. Последние могут быть разрешены не раньше, чем по истечении срока фиксации ноги. Также специалисты способны использовать вытяжение или одномоментное вправление.
Для более тяжелых случаев применяется оперативное вмешательство. Если отмечается перелом со смещением, врачу нужно будет собрать осколки и установить их на место. В таком случае сроки пребывания пациентов в гипсе могут сильно увеличиться. Отказываться от фиксации ноги до полного срастания поврежденного участка ноги категорически запрещено.
Перелом мыщелка большеберцовой кости – это очень серьезная и тяжелая травма. Назвать однозначные сроки восстановления в данном случае невозможно. Дополнительные мероприятия, в том числе и реабилитационные, назначаются исключительно специалистом.
Причинами могут быть прямой удар по коленному суставу при автотравме или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелка.
Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.
Признаки. Коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается отклонение голени вбок. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.
Лечение проводят только в стационаре. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Часто при внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить капельки жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2—3 нед. больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями конечность иммобилизуют лонгетной повязкой. Через 1 1 /2-2 мес. иммобилизацию сустава прекращают, но осевую нагрузку на конечность не разрешают ранее 3 мес. Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.
При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 1). Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путем вытяжения за голень по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону (рис. 2, а, б). Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков. Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед. больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 нед., и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес, полную — через 3—4 мес.
Рис. 1. Скелетное вытяжение при переломах костей голени (по В. В. Ключевскому, 1999)
Рис. 2. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости: а — медиального; б — латерального
Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.
Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большеберцовой кости почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых тягах и их направление определяются характером смещения отломков. Через 3—4 нед. можно скелетное вытяжение заменить циркулярной гипсовой повязкой и больного после этого выписать на амбулаторное лечение. Повязку снимают через 2 мес. после травмы, и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.
Следует отметить, что скелетное вытяжение редко позволяет добиться анатомической репозиции, в результате чего после консолидации перелома и начала осевой нагрузки развивается варусная или вальгусная деформация нижней конечности и посттравматический деформирующий артроз коленного сустава. Поэтому предпочтение следует отдавать оперативному лечению, которое заключается в артротомии, точной анатомической репозиции суставной поверхности и фиксации отломков длинными спонгиозными стягивающими шурупами и Т- или Г-образной опорной пластиной (рис. 3). В некоторых случаях возможно выполнение оперативного лечения без артротомии, с использованием для контроля репозиции суставной поверхности эндоскопической техники.
Рис. 3. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости опорной пластиной с винтами (а-г)
При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или аллогенной костью. При фиксации стягивающие шурупы дополняют пластиной. При стабильном остеосинтезе необходимость во внешней иммобилизации отсутствует. После удаления дренажей рекомендуется начинать пассивные движения в коленном суставе для профилактики развития контрактуры. Активные занятия ЛФК можно проводить по мере уменьшения болевого синдрома. Ходьба без осевой нагрузки на нижнюю конечность, с дополнительной опорой на костыли показана в течение 12—14 нед., а при использовании костной пластики — 14—16 нед. Полная нагрузка возможна через 16—18 нед. При открытых и многооскольчатых переломах показан наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.
Загрузка ...