Подбор варфарина в зависимости от мно

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Начало приема варфарина должно проводиться под тщательным контролем МНО и строгим наблюдением врача, который может корректировать дозы препарата. На стабилизацию показателя МНО и подбор необходимой дозы варфарина обычно уходит 10-14 дней. После этого пациенту раз в 2-4 недели необходимо сдавать кровь повторно и корректировать дозу либо самостоятельно, либо постоянно консультироваться с врачом.

Безусловно, консультироваться с врачом лучше, но далеко не всегда это удобно и, к сожалению, в районах не всегда есть специалист который сможет Вас проконсультировать. Поэтому лучше научиться дозировать препарат самостоятельно, тем более что многим пациентам придется принимать варфарин всю жизнь. Но в этом Вам должени помочь Ваш лечащий врач и эта таблица.

Инструкция по подбору дозы варфарина в

зависимости от показателя МНО

Шаг 1

Всегда принимайте варфарин в одно и то же время, всегда сдавайте кровь на МНО в одно и то же время. Например: если начали пить варфарин в 18:00, то и дальше пейте его в это время; если сдали кровь на МНО в 9:00, то и дальше сдавайте ее в 9:00. Желательно всегда пользоваться одной и той же лабораторией. Если случайно пропустили прием препарата, просто выпейте следующую дозу вовремя, но пропусков быть не должно — от этого, порой, зависит Ваша жизнь.

Шаг 2

Если МНО ниже 2,0 то кровь «густая» и пользы от препарата нет, нужно повышать дозу варфарина.

Если МНО более 3,0 то кровь «жидкая» повышается риск кровотечения и дозу препарата нужно снижать.

Полумеры не допускаются, даже если Вы ежедневно будете пить варфарин, но МНО будет ниже 2,0, то это все равно, что ничего не пить!

Шаг 3

Вы должны расписывать себе дозу варфарина на 1-2 недели вперед, так как его дозировка может меняться по различным причинам и уследить за ней без записи тяжело. Для этого удобно пользоваться следующей таблицей. В первом столбце таблицы Вы отмечаете показатель МНО, полученный после сдачи анализа, а в остальных записываете сколько таблеток в какой день пить, ведь совсем не обязательно, что удастся подобрать одинаковую дозу на каждый день, например:

Учебная таблица (пример)
МНО	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
2,2	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.

Шаг 4

Перейдем к следующей более сложной таблице – дозирование варфарина в зависимости от показателя МНО.

Первая колонка — это показатель МНО, вторая — говорит о том, что нужно делать с дозировкой при таком МНО, третья — когда делать следующий анализ. Именно по этой таблице Вы будете определять дозу Варфарина в период до следующего анализа.

Дозирование варфарина в зависимости от показателя МНО
…… МНО ……	Что делать	Следующий анализ на МНО
6.0	Прекратить прием варфарина и связаться с врачом	.

ШАГ 5

Теперь давайте попробуем смоделировать несколько ситуаций, чтобы было более понятно.

Возьмем пример, когда пациент принимает варфарин по нижеприведенной схеме неделю, в понедельник сдал кровь на МНО и получил значение 1,9 (целевые значения 2.0-3,0). Как расписать дозу?

Учебная таблица (пример)
МНО	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
2,2	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.
1,9	?	?	?	?	?	?	?

Смотрим на таблицу дозирования варфарина в зависимости от показателя МНО и видим, что нужно увеличить дозу варфарина на 1 таблетку один раз в неделю! и через неделю повторить анализ.

Пациент должен расписать себе дозу на следующую неделю так:

Учебная таблица (пример)
.	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
было	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.
стало	1 т.	2 т.	2 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.

По сравнению с предыдущим расписанием, прием варфарина в среду увеличился на 1 таблетку (в среду). Можно увеличить дозу в любой день, но старайтесь чтобы распределение было равномерное.

Теперь пациент через неделю сдал кровь МНО=2,5, смотрим на таблицу, все отлично менять ничего не нужно. Остается последняя удачная схема, следующий контроль через 2 недели.

Учебная таблица (пример)
МНО	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
2,5	1 т.	2 т.	2 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.

Теперь предположим, что наш пациент, который подобрал дозу и принимал все как положено 2 недели, сделал анализ крови и получил МНО=3,6.

Учебная таблица (пример)
МНО	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
2,5	1 т.	2 т.	2 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.
3,6	?	?	?	?	?	?	?

Смотрим таблицу: нужно уменьшить дозу на 1 таблетку и через три дня повторить анализ. Получается так:

Учебная таблица (пример)
.	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
было	1 т.	2 т.	2 т.	2 т.	1 т.	2 т.	1 т.
стало	0 т.	1 т.	1 т.	.
можно	0,5 т.	1 т.	0,5 т.	.

В четверг утром пациент сдал кровь и после обеда получил результат МНО=2,4 (целевое значение), значит такая схема подошла и тогда доза на следующие две недели должна быть расписана так:

Учебная таблица (пример)
МНО	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
2,4	0 т.	1 т.	1 т.	1 т.	0 т.	1 т.	0 т.
.	0 т.	1 т.	1 т.	1 т.	0 т.	1 т.	0 т.

Получается, что три раза в неделю пациент не должен пить варфарин, но делать столько пропусков в неделю не годится, нужно дозу препарата распределить равномерно по дням недели, приблизительно так:

Учебная таблица (пример)
.	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вскр
было	0 т.	1 т.	1 т.	1 т.	0 т.	1 т.	0 т.
стало	0,5 т.	0,5 т.	0,5 т.	1 т.	0,5 т.	0,5 т.	0,5 т.

Получилось, что суммарная доза 4 таблетки в неделю просто более равномерно распределилась по дням.

Особое внимание уделите моментам когда МНО более 4.5 – это угрожающая ситуация и требует ответственного отношения.

Различных вариантов может быть много, но по мере приобретения опыта решать новые задачи становиться легче и не составляет значимых проблем.

Советую распечатать эту схему и начинать ее осваивать с лечащим врачом, будьте предельно внимательны «уменьшить дозу на одну таблетку раз в неделю (недельная) » и «уменьшить дозу на 1 таб (суточную)» — разные вещи.

Вначале кажется все сложно, но если разобраться, ничего страшного нет.

Желаю Вам удачи, и убедительная просьба, не использовать эту статью как руководсво к самолечению, а только по согласованию с Вашим лечащим врачом.

Обратите внимание, что уровень МНО может значительно изменяться из-за избыточного приема некоторых продуктов питания, содержащих витамин К, полная таблица содержания витамина К в продуктах приведена в следующей статье.

Предпосылки: предсказать уровень антикоагуляции после начала терапии варфарином в фиксированной нагрузочной дозе крайне затруднительно из-за большого разнообразия факторов, влияющих на уровень МНО. В дальнейшем колебания МНО могут быть причиной как недостаточной эффективности терапии, так и повышенного риска развития кровотечений (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Гематома мягких тканей.

Поддерживающая доза варфарина часто варьирует от 0,5 до 20 мг.
Примерно на 50% вариабельность антикоагулянтного ответа определяется такими факторами, как возраст, площадь поверхности тела и носительство полиморфных аллелей генов CYP2C9 и VКORС1 (CYP2C9 – ген, кодирующий одну из форм цитохрома Р450, метаболизирующую S-‘энантиомер варфарина; VКORС1 – молекула-мишень варфарина, является ферментом в цикле обмена витамина К).
Рутинное проведение генотипирования перед началом приема варфарина у пациентов, которые его ранее не получали («наивных») в настоящее время не рекомендовано кардиологическими ассоциациями в связи с отсутствием соответствующих рандомизированных исследований. Однако безусловная значимость носительства этих полиморфизмов заставила FDA рекомендовать производителям внести в инструкцию комментарий о том, что результаты фармакогенетического исследования (с определением аллелей генов CYP2C9 и VКORС1) может быть полезно при подборе дозы варфарина.
Неэффективность фармакогенетического подхода к подбору дозы варфарина в предыдущих работах была обусловлена рядом факторов, в том числе – недостаточным объемом наблюдений, особенностями алгоритмов подбора дозы и стратегии генотипирования. Положительные результаты, свидетельствующие о преимуществах фармакогенетического подхода, были получены в сравнении с выборкой пациентов из обычной клинической практики (не в рамках специально спланированного исследования). Именно поэтому Европейский Консорциум Фармакогенетики Антикоагулянтной Терапии (EU-PACT) спланировал и провел рандомизированное исследование, сравнивающее два подхода между собой.

Цель исследования: определить, имеет ли фармакогенетический подход к подбору дозы варфарина преимущества у «наивных» пациентов, получающих варфарин в связи с МА или ВТЭ, в течение 3 месяцев после начала терапии.

Методы
Исследование многоцентровое рандомизированное контролируемое, одностороннее слепое, выполненное в условиях реальной клинической практики.
Набор пациентов осуществлялся в 3 центрах в Великобритании и 2 центрах в Швеции. Включались «наивные» пациенты с МА или ВТЭ, лечащие врачи которых приняли решение о необходимости назначения варфарина с целевым диапазоном МНО 2,0-3,0.
Генотипирование по аллелям CYP2C9*2 и *3, а также по аллелю VKORС1 1639G>A производилось сразу после рандомизации в группе фармакогенетического подхода (результаты были доступны через 2 часа) и после завершения исследования в группе контроля.

Рисунок 2. Алгоритм подбора дозы варфарина в группе стандартной терапии.

Рисунок 3. Алгоритм подбора дозы варфарина на основе фармакогенетического подхода.

Алгоритм выбора нагрузочной дозы и его коррекции на 4-е сутки представлял собой несколько модифицированный алгоритм International Warfarin Pharmacogenetics Consortium (http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1311386/suppl_file/nejmoa1311386_appendix.pdf).
Начиная с 6-х суток коррекция дозы в обеих группах производилась исходя из локальной клинической практики, при необходимости проводились дополнительные визиты.
Длительность наблюдения составила 3 месяца; МНО определялось на 1, 4, 6, 8, 15, 22, 57и 85-е сутки.
Первичная конечная точка – % времени, в течение которого МНО находилось в целевом диапазоне 2,0-3,0 («time in therapeutic range», TTR) (рассчитывался по методу Rosendaal и соавт.). Вторичные конечные точки – частота эпизодов повышения МНО до 4 и более; время, в течение которого МНО ≥4; те же показатели с МНО 4) на 69%

Уменьшить время, необходимое для достижения терапевтических значений МНО, на 28%

Уменьшить время до достижения стабильной дозы варфарина на 25%

Снизить количество коррекций дозы варфарина на 9%

Основные преимущества фармакогенетического подхода проявляются на ранних стадиях лечения варфарином
Важным ограничением этого исследования является использование суррогатных конечных точек и недостаточная статистическая мощность для сравнения частоты кровотечений и тромбоэмболических осложнений.

• M. Pirmohamed, G. Burnside, N. Eriksson et al. A Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Warfarin. N Engl J Med 2013;369:2294-303. DOI: 10.1056/NEJMoa1311386
• Презентация доклада на AНА 2013 «A Randomized Trial Comparing Genotype-Guided Dosing of Warfarin to Standard Dosing: The EU Pharmacogenetics of Anticoagulant Therapy (EU-PACT) Warfarin Study», докладчик – Munir Pirmohamed (University of Liverpool, United Kingdom). http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_458276.pdf

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ
WWW.NOAT.RU 105082, Москва, а/я 8 email: info@noat.ru © 1997—2017 "НОАТ". Все права защищены.
Создание сайта: Ай Ти Легион

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Disclaimer! Калькулятор предназначен для помощи пациенту в принятии решения о коррекции дозы Варфарина, НО не заменяет рекомендаций врача.

В любом сомнительном случае проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Как пользоваться калькулятором доз препарата «Варфарин»?

• Совместно с лечащим врачом нужно подобрать недельную дозу Варфарина. Для этого используется следующая схема (таб. 1)

Использовать калькулятор для расчета оптимальной поддерживающей дозы Варфарина.

Калькулятор доз препарата Варфарин (лист EXCEL «калькулятор»)

Подготовить исходные данные:

• – выбрать минимальную часть таблетки (доза Варфарина будет подбираться с указанной точностью);
• – внести количество препарата в одной таблетке, мг;
• – выбрать целевой диапазон МНО;
• – внести текущее значение МНО;
• – внести текущее значение недельной дозы препарата, мг/нед.

Если в таблице схем отсутствует введенное текущее значение недельной дозы, выводится сообщение с указанием дозы, имеющейся в таблице.

• – среднее (номинальное) значение МНО;
• – процентное отклонение текущего МНО от среднего значения МНО;
• – процент предполагаемой корректировки дозы;
• – текущая схема приема препарата;
• – рекомендуемая схема приема препарата (с учетом корректировки дозы).

• – методические рекомендации по изменению недельной дозы препарата.

Столбец "Опасность" показывает уровень опасности значения МНО в указанном диапазоне. В зависимости от уровня опасности (т.е. от текущего значения МНО) изменяется визуальное отображение строки рекомендаций.

Алгоритм определения рекомендуемой схемы приема Варфарина в зависимости от текущего значения МНО:

Таблица 2. Поддерживающая терапия при значении МНО: