Расширение вен в пищеводе

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка.
2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида.
3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии.
Портальная гипертензия в свою очередь может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем выделяют
– внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени),
– внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.)
– смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода у взрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикозы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Что такое варикозное расширение вен пищевода? Каковы симптомы и причины этого заболевания? Рассмотрим риски, типы и методы лечения на основе лекарственных препаратов или хирургического вмешательства.

Что такое варикозное расширение вен пищевода

Наличие варикозно-расширенных вен пищевода представляет собой один из основных симптомы некоторых заболеваний печени, таких как цирроз. В редких случаях, они могут образовываться спонтанно или быть врожденными.

Сами по себе не представляют реальной опасности для субъекта, но ставят под угрозу жизнь пациента риском разрыва одной из этих вен, что приводит к обильному кровотечению (предполагается, что летальность при разрыве расширенной вены в пищеводе составляет 1 к 5).

Патогенный механизм – зависит от высокого кровяного давления в воротной вене

Основной патогенетический механизм развития варикозного расширения вен пищевода – это портальная гипертензия.

В условиях нормального давления в воротной вене (та, которая доставляет кровь от селезенки, поджелудочной железы и кишечника к печени) кровь изливается в полую вену, чтобы попасть к сердцу. Увеличение давления выше 10 мм рт. ст. происходит, в основном, из-за заболеваний печени.

Более точно значения давления определяют по:

• Образованию асцита (накопление жидкости в брюшной полости): когда значения выше 8 мм рт. ст.
• Формирование варикозно-расширенных вен пищевода: когда значения превышают 10 мм рт. ст.
• Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода: если значения давления выше 12 мм рт. ст.

Если увеличение этого давления не будет должным образом компенсировано снижением физиологических механизмов организма, воротная вена может лопнуть, поэтому человеческое тело, как только происходит этот рост давления, перенаправляет кровь в сторону других кровеносных сосудов, например, подслизистого сплетения пищевода.

Увеличение потока крови в этих сосудах, которые «не привыкли» получать такое количество «жидкости», определяет расширение и формирование варикозно-расширенных вен пищевода.

Классификация варикозного расширения вен

Существует классификация варикозно-расширенных вен пищевода, она указывает на серьезность в соответствии с различными параметрами. Эта система была создана в 1980 году и опирается на диаметр и форму варикозного расширения вен, наличия или отсутствия на их поверхности красных следов.

В зависимости от формы и диаметра различают:

• Варикоз F1: варикозное расширение вен первой степени, вены сохраняют прямую форму, не занимает больше ⅓ просвета пищевода (то есть в пределах пищевода).
• Варикоз F2: варикозного расширения вен второй степени, вены имеют диаметр, который занимает, но не превышает 2/3 просвета пищевода и приобретают извилистую и расширенную форму.
• Варикоз F3: третья степень – более серьёзное состояние, расширенные вены занимают весь просвет пищевода, блокируя его, имеют извилистый вид и похожи на опухоль.

В зависимости от цвета мы можем различать:

• Варикозное расширение вен с преобладающей белой окраской: вены белого цвета, выглядят ядовито-розовыми, с толстой стенкой, не выделяются из окружающей слизистой оболочки.
• Варикозное расширение вен с преобладающей голубоватой окраской: когда вены приобретают голубоватый оттенок, увеличиваются, а стенки становятся тонкие (и, следовательно, более предрасположены к разрыву).

Наконец, на основе наличия карсных меток:

• Варикоз с линейными красными следами: когда возникают маленькие красные полоски.
• Варикоз с эктазией (то есть малые растяжения), диаметр которых составляет около 2 мм. Выглядят как пятна вишнево-красного цвета.
• Варикозное расширение вен пищевода с распространенным покраснением.
• Варикоз с кистами крови: появляются кистозные дилатации, которые имеют ярко-красный цвет, диаметр превышает 4 мм.

Не существует подлинной классификации в зависимости от места нахождения вен, так как варикозно-расширенные вены всегда расположены на уровне нижней и средней части пищевода, хотя некоторые врачи могут классифицировать их поэтому параметру, подчеркивая расположение в пищеводе. Иногда оценивается также наличие или отсутствие эзофагита.

Причины, связанные с заболеваниями воротной вены или печени

Как ранее упоминалось, развитие варикозного расширенных вен пищевода зависит, в основном, от портальной гипертензии, – классический симптом заболеваний печени.

В частности, дилатация вен пищевода может зависеть от:

• Внепеченочных причин: то есть патологии вне печени, которые касаются воротной вены. Например: тромбофлебит, что определяет формирование тромбов, которые закупоривают часть воротной вены или вен, которые несут кровь к воротной вене, что приводит к повышению давления крови. Другой пример, внешнее сдавливание воротной вены, например, опухолевой массой. В этом случае вы можете иметь наличие варикозно-расширенных вен пищевода без цирроза печени.
• Внутри печени: внутрипеченочными причинами являются заболевания печени которые, определяют воспаление паренхимы печени с последующим развитием фиброза, который превращается потом в цирроз. Примерами могут служить вирусные заболевания, такие как гепатит B или C, инфекционные заболевания, такие как шистосомоз, вызывается паразитом, который повреждает паренхимы печени. Во всех этих случаях имеет наличие варикозно-расширенных вен пищевода и цирроза печени.
• Пост печеночные причины: то есть заболевания, которые связаны с структурами, примыкающими к печени, например, синдром Бадда-Чиари, при котором происходит обструкция печеночных вен с последующим развитием портальной гипертензии. В этом случае вы, возможно варикозное расширение вен пищевода с наличием асцита и гепатомегалии, но без цирроза печени.
• Опухоли печени: или метастазы в печени, которые изменяют нормальные паренхимы печени и приводят к образованию асцита, гепатомегалии, портальной гипертензии и варикозно-расширенных вен пищевода.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

Наличие варикозно-расширенных вен пищевода не вызывает особых симптомов, пока не происходит разрыв стенки вены, что сопровождается обильным кровотечением.

Симптомы варикоза пищевода

Степень кровотечения определяет как симптом, так и прогноз. Симптомы, которые могут появиться:

• Наличие дисфагии, то есть пациент испытывает трудности при глотании. В этом случае симптом может возникать даже до кровотечения и указывает на то, что варикозное расширение вен достигло такого размера, что перекрывает просвет пищевода.
• Кровавая рвота: то есть рвота с кровью. Симптом появляется из-за разрыва вены и выхода крови в пищевод. Является одним из наиболее симптомов серьезных симптомов, так как подчеркивает наличие кровотечения.
• Черный стул: из-за крови в нём. Как кровавая рвота – это симптом очень тяжелый, потому что указывает на разрыв и кровотечение.

Как ставится диагноз

Диагностика варикозно-расширенных вен пищевода часто проводится совместно с диагностикой цирроза печени. В целом, для подтверждения наличия расширения вен пищевода можно использовать:

• Эндоскопическое исследование: Выполняется с помощью вставки зонда, на конце которого имеется источник света и видеокамера, в пищевод через рот пациента. Врач может увидеть на экране монитора состояние стенок пищевода и определить наличие варикозно-расширенных вен.
• Методы визуализации: эти методы включают в себя рентген, МРТ и КТ. Рентгенограмма пищевода выполняется с помощью контрастного вещества, сульфата бария, и позволяет оценить возможные структурные изменения, в то время как КТ и МРТ могут показать наличие изменений в структуре и морфологии пищевода, могут оценить состояние печени и воротной вены, таким образом, обеспечивая получение более полной клинической картины.

Теперь давайте посмотрим на то, какие методы лечения возможны и формы профилактики.

Лекарственная терапия варикоза вен пищевода

Медикаментозное лечение варикозного расширения вен пищевода заключается, главным образом, в мерах профилактики разрыва и кровотечения, но некоторые препараты могут быть также использованы для остановки кровотечения.

Обычно используются следующие лекарственные средства:

• Бета-блокаторы: попадают в категорию гипертонических препаратов, роль которых заключается в том, чтобы понизить кровяное давление в сосудах и, следовательно, предотвратить разрыв варикозно расширенной вены. Все больше используется для лечения варикозно-расширенных вен пищевода пропанолол (известный под торговым названием Индерал) и надолол (Коргард), последний используется в основном для профилактики рецидивов у пациентов, которые уже имели кровотечения.
• Вазоактивные лекарства: аналоги вазопрессина, например, терлипрессин (известный как Глипрессин), или аналоги соматостатина, такие как, например, октреотид. Они уменьшают количество крови, которая поступает в воротную вену, что снижает портальное давление и приток крови в вены пищевода. Используются в качестве профилактики кровотечения и лечения варикозного расширения вен пищевода.
• Нитраты: в основном они используются в лечении и профилактики рецидивов. Их действия – это, в основном, расширение вен, что приводит к снижению давления. Наиболее часто используется изосорбида 5 мононитрат.
• Склерозирующие агенты: терапия с помощью склерозирующих агентов, таких как, например, этаноламина олеат, включает введение препарата эндоскопическим путем на уровне расширенной вены. Эти препараты вызывают сужение кровеносных сосудов и, следовательно, уменьшение кровотечения, используются, таким образом, в случае кровотечения, но не в качестве профилактической терапии.
• Другие категории лекарств: другие препараты, которые могут быть использованы, чтобы избежать кровотечения из варикозно-расширенных вен, – это ингибиторы протонного насоса, такие как омепразол. Использование этих препаратов основано на том, что желудочная кислота, попавшая в пищевод, может привести к повреждению сосудов. Однако, он всегда используется в комбинации с другими препаратами, о которых мы ранее говорили.

Советы по снижению риска варикоза вен пищевода

Любому пациенту можно рекомендовать стандартные меры профилактики, которые помогут избежать разрыва варикозных вен.

В частности, врач может посчитать целесообразным:

• Следование здоровой диете, – предпочтение в пользу цельного зерна, овощей, фруктов, постного мяса, рыбы и нежирных сыров, чтобы избежать перегрузки печени.
• Исключение любых напиток на основе спирта. Ибо алкоголь вызывает обострение симптомов цирроза печени, в том числе варикозного расширения вен пищевода. Следует также обратить внимание на гомеопатические препараты, которые обычно содержат спирт (например, настойки).
• Ведение активного образа жизни, – избавление от ожирения или избыточного веса, так как лишний жир может как усугубить цирроз печени или спровоцировать его (например, вы можете иметь жировой стеатоз печени, жировую дистрофию печени, состояния, которые могут перерасти в цирроз).

Варикозное расширение вен пищевода – термин, обозначающий венозное расширение в нижней части пищевода, являющееся результатом нарушений кровотока в воротной вене и, следовательно, желудочно-пищеводного сплетения чрезмерным количеством протекающей крови, которая ищет отток от сердца.

В связи с тем, что при варикозном расширении вен пищевода в 90 % случаев соответствует цирроз печени, может появиться пожелтение кожи и белков глаз, потеря аппетита, падение массы тела, асцит, боли в животе и тошнота.

Самый опасный симптом этого заболевания связан с кровохарканьем, смешанной с кровью рвотой, дегтеобразным стулом и слабостью.

Причины

Варикоз пищевода в его нижнем отделе возникает из-за застойных явлений в системе воротной вены печени, которые появляются при тромбозе и циррозе печени. Причиной данного заболевания в верхнем отделе является злокачественный зоб. Вены печени сжимаются, что делает ток крови по ним затруднительным. Флебэктазия пищевода также появляется как осложнение при болезнях сердца и селезенки.

Факторы , вызывающие это заболевание:

• стеноз воротной вены, характерный для молодого поколения, возникающий вследствие тромбоза, склероза;
• заболевания печени, возникающие в преклонном возрасте – цирроз, амилоидоз, эхинококкоз;
• болезнь Киари;
• ангиома пищевода;
• злокачественный зоб;
• сосудистые патологии.

Варикозное расширение вен пищевода чаще всего возникает у следующих категорий больных :

• у мужчин;
• у людей старше 50 лет;
• у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания поджелудочной железы, желудка, сердца, хронического цирроза.

На появление кровотечения влияет не столько уровень давления, сколько резкие его колебания. Риск разрыва высок и у тех пациентов, которые страдают от сосудистых заболеваний, негативно отражающихся на структуре стенок сосудов.

Классификация

Классификация заболевания варикозного расширения вен пищевода менялась несколько раз, однако, сейчас используется версия от 1997 года для вен пищевода, разделяющая заболевание по степеням:

• Первая степень . Вены в диаметре достигают 5 мм, заметно вытянуты, расположены в нижнем уровне органа.
• Вторая степень . Вены извиты, в диаметре достигают 10 мм, расположены в средней части органа.
• Третья степень . Сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.

Если варикозное расширение вен пищевода все же вызвало внутренние кровотечение, то по статистике — после него выживают лишь 50% больных. Более половины выживших после кровотечений больных сталкиваются в течение 1-3 лет с рецидивом этой болезни и вынуждены вновь начать лечение.

Варикозное расширение вен 1 степени

Клиническая картина слабо выражена. У пациента практически отсутствуют жалобы. При обследовании наблюдают: расширение вен не сильное до 3 мм., эктазии вен нет, или только единичны, просвет не заполнен. Диагностируется только с помощью эндоскопии. При первой степени важно как можно быстрее начать лечение.

Варикозное расширение вен 2 степени

Хорошо прослеживается неровность сосудов, так же имеются узелки, размер которых превышает 3 миллиметра. При этом слизистая оболочка пищевода остается в целостности, без каких-либо нарушений ее целостности.

При проведении исследования можно диагностировать большие в выпячивания сосудов. Лечение должно проводиться своевременно, только так удастся избавиться от неприятных симптомов недуга на начальной стадии. Кровотечения не характерно на данном этапе.

Варикозное расширение вен 3 степени

Наиболее часто встречающий диагноз. У пациента сильно выраженные симптомы. Как правило, в таком случае назначают операцию. Вены сильно набухшие, узлы отчетливо проступают, постоянно расширенные, занимают 2/3 пищевода, слизистая оболочка пищевода сильно истончена. Возникают гастроэзофагеальные рефлюксы.

Варикозное расширение вен 4 степени

Эта степень заболевания выставляется, когда в пищеводе выявляются многочисленные узелки вен, не спадающие и с истонченной поверхностью. На слизистом слое обнаруживаются многочисленные эрозии. Пациенты регистрируют, кроме признаков эзофагита, солоноватый привкус во рту. Четвертая степень чаще всего приводит к спонтанно возникающему кровотечению.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

Первые несколько лет варикозное расширение вен пищевода может протекать без видимых симптомов. Иногда отмечаются редкие приступы изжоги, слабая тяжесть в груди, отрыжка. Некоторые пациенты жалуются на трудности с проглатыванием пищи.

Симптомы прогрессирующего заболевания обычно проявляются за несколько дней до начала кровотечения. Признаки их состоят в сильной тяжести в груди и ухудшении общего самочувствия больного. У других пациентов симптомы могут быть выражены в проявлении асцита.

Помимо этого, симптомы болезни вен пищевода могут проявиться в виде возникновения «головы медузы». Это явление представляет собой некий рисунок, который довольно хорошо просматривается на передней стенки брюшной полости различными патологически образовавшимися выпуклыми сосудами или венами.

После того как вены разрываются, возникает сильнейшее кровотечение , сопровождаемое характерными симптомами:

• сильно сниженное артериальное давление;
• кровянистые примеси в рвоте;
• кровянистые примеси в каловых массах;
• выраженная тахикардия.

При небольшом кровотечении человек может ощущать некоторую слабость, недомогание, а также симптомы анемии. Диагностируют варикоз пищевода при помощи лабораторных анализов, ультразвукового обследования органов брюшной полости, при необходимости проводят рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, внешнего осмотра, выявления первичных заболеваний. К инструментальным исследованиям относят:

• лабораторные данные анализов крови;
• рентгенографию с контрастным веществом;
• эзофагоскопию которую необходимо проводить аккуратно из-за риска возможного кровотечения.

При постановке диагноза все возможные причины должны быть учтены и исключены, только тогда можно будет окончательно и точно определить первопричину кровотечения и изменения вен пищевода.

Лечение варикозного расширения вен пищевода

При возникновении симптомов варикозного расширения вен пищевода лечение проводится только в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основная классификация нехирургических процедур направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

1. Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение.
2. Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;
3. Введение коллоидных растворов;
4. Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операции :

• трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
• шунтирования;
• деваскуляризации.

Также в настоящее время существует значительный опыт использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств для устранения кровотечений из расширенных пищеводных вен. Существуют 2 способа проведения эндоскопического склерозирования пищевода:

Интравазальный метод введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Данный метод является более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Диета

Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:

• частое питание малыми порциями.
• исключение горячих и холодных блюд.
• показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.
• противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре.

Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, пиво.

Профилактика

Чтобы не допустить превращения здоровых вен пищевода в патологические, варикозные, в первую очередь необходимо следить за состоянием печени и своевременно лечить все ее заболевания. Для этого специалисты советуют регулярно обращаться к ним за консультациями и следовать всем рекомендациям.

Прогноз для жизни

К сожалению, варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Однако в случае своевременной диагностики адекватное поддерживающее лечение существенно улучшит качество жизни больного и поможет предотвратить грозное состояние – кровотечение.

Смертность при уже возникшем кровотечении из варикозных вен пищевода составляет более 50 % и зависит от тяжести основного заболевания и состояния организма в целом. У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.