Расслоение аорты брюшной полости

Содержание страницы

Расслоение аорты – одно из серьезнейших повреждений сосуда, представляет смертельную угрозу для жизни. По данным статистики 65–70% пострадавших, не обратившихся за помощью, умирают от обильного внутреннего кровотечения. Из перенесших операцию около 30% больных не выживают. Прогнозы при таком заболевании далеко не радужные.

Чрезвычайно важным для выживания при расслоении аорты является вовремя поставленный диагноз. Несмотря на достаточно простые методики определения повреждения, случаи не распознания нередки.

Клиническая картина

Аорта включает в себя три слоя – внутренний, средний и внешний. Расслоение связано с неполноценностью среднего слоя на протяжении какого-то определенного участка. Из-за этого повреждения возможен надрыв внутреннего слоя (интимы) и формирования ложного просвета между интимой и внешней оболочкой. Надрыв может захватывать часть аорты или распространиться по всему внутреннему объему.

Развитие расслаивающейся аневризмы может быть приостановлено на участке, где ткань аорты не подверглась изменениям. Полученную полость называют «слепым мешком». В дальнейшем он может целиком заполниться тромбами, что приводит к самоликвидации трещины.
Проникновение крови между слоями способствует распространению повреждения: ведь кровь аорты двигается под высоким давлением. Расслоение аорты может распространиться на артерии, что приводит к глобальным нарушениям в кровообращении. При разрыве внешнего слоя сосуда происходит массовая кровопотеря. Спасти больного в этой ситуации почти невозможно.

Расслоение или расслаивающаяся аневризма может формироваться в любой части аорты и заканчивается разрывом сосуда в течение нескольких часов или дней.

Наиболее уязвимыми участками считаются начальные сегменты нисходящей и восходящей дуги аорты: здесь наблюдается максимальное давление на внутренний слой сосуда. Как правило, расслоение аорты продвигается по дуге, поэтому если поврежден участок восходящий, то распространение аневризмы возможно в большинстве случаев.

Продвижение трещины из нисходящего участка в восходящий наблюдается крайне редко.

Чаще всего развитие аневризмы заканчивается надрывом интимы ниже по направлению движения крови. При этом образуется ложный и истинный просвет.

Такой эффект называют двустволкой. В этом случае в часть отходящих артерий кровь попадает из настоящего просвета, а в часть – из ложного. Но, так как давление крови у них разное, то возникает нарушение в кровоснабжении. Сосуды, получающие кровь из ложного просвета, образуют кровоток с низкими показателями, в результате органы, обслуживаемые брюшной или грудной артерией, не получают достаточного количества кислорода.

Расслоение аорты восходящей является повреждением более опасным для жизни.

Во-первых, давление крови в ложной полости уменьшает рабочий, настоящий просвет, что приводит к критическому повышению давления в левом желудочке. Диагностируется нарушение как аортальная недостаточность.
Во-вторых, восходящая аорта питает головной мозг и сердце, и нарушение в ее работе сразу же сказываются на их функциональности. При разрыве расслаивающейся аневризмы кровь изливается в сердечную оболочку, что приводит к остановке сердца.

Разрыв аорты нисходящей не столь категорически приводит к смерти. В этом случае происходит кровоизлияние в оболочку легких и тканей, расположенных вокруг брюшной аорты. Это крайне опасное состояние, но занимает более долгий промежуток времени, что позволяет начать лечение.

Разновидности расслоения

Классификация аневризмы основана на ее локализации. Полная картина заболевания включает не только собственно расслоения аорты, но и нарушения в работе тех систем, которые связаны с поврежденным участком сосуда. Часто на симптомы аневризмы накладываются признаки повреждения грудной или брюшной артерии, а также более мелких сосудов.

1 тип – расслоение аорты начинается на восходящей части и продвигается по меньшей мере по дуге. По данным статистики эта форма наблюдается у 50% пострадавших.
2 тип – расслоение аневризмы локализовано только на восходящем участке. Это заболевание поражает около 35%.
3 тип – образование ложного просвета начинается в нисходящей части и развивается дистально или вверх по дуге, что происходит реже. Больные с 3 типом расслаивающейся аневризмы составляют 15%.

Классификация упрощенная разделяет заболевания по типу А, что соответствует поражениям восходящей дуги, и типу B – расслоению нисходящей.

Причины появления недуга

Расслоение аорты формируется на фоне уже существующих дегенеративных изменений средней оболочки. Механической причиной нарушения выступает чрезмерное физическое усилие, переживание или вызванный каким-то другим фактором скачок артериального давления.

Настоящей причиной являются нарушения и заболевания, которые провоцируют дегенерацию ткани сосудов.

Атеросклероз, в особенности та его форма, что поражает сосуды сосудов – артериолы и капилляры, обслуживающие саму аорту.
Гипертония и любые другие болезни, чреватые резкими скачками артериального давления. Провокатором аневризмы выступают именно резкие перепады, а не просто высокое его значение.
Сифилис.
Чрезмерная физическая нагрузка, слишком сильное болезненное переживание на фоне ослабления сосудов и склонности к гипертонии.
Врожденные пороки – гипоплазия, например, и смежные заболевания – спондилит.

Причиной может быть и прямое механическое повреждение при попадании внутрь сосуда инородного тела, но такие случаи довольно редки. Лечение, однако, почти всегда предполагает операцию.

Симптомы заболевания

Очень редко расслоение аорты не сопровождается болями. Однако это исключение, мягко говоря, не радует: если в восходящем участке уже сформирована аневризма, то ее расслоение проходит безболезненно.

Во всех остальных случаях симптомами расслоения аорты выступают сильнейшие невыносимые боли. Причем лечение включает прием обезболивающих, но далеко не всегда симптомы удается подавить. Боль локализуется в соответствии с поврежденным участком, и при продвижении расслаивающейся аневризмы может перемещаться в разные участки тела.

При поражении восходящего участка – грудной аорты, боль сосредотачивается в передней части грудины. Обычно это является признаком проксимального расслоения.
При дистальном расслоении характерна боль в залопаточной области.
Заболевание 1 типа сопровождается болью и в передней, и в залопаточной области. Если расслоение распространяется дистально, наблюдается перетекание боли в область шеи и челюсти, а затем на спину, поясницу, и даже пах.
Поражение брюшной аорты вызывает острые боли в области живота. Также признаком расслоения аорты является онемение и боли в ногах. Повреждение брюшной аорты может сопровождаться отказом внутренних органов – кишечника, например. А при блокаде кровообращения в спинном мозге, расслоение брюшной аорты провоцирует нарушения в подвижности и частичный паралич.

Многие из пациентов описывают боль при расслоении как раздирающую. Однако такого же рода симптомы возникают и при остром инфаркте, остром нарушении кровообращения мозга и даже «остром животе». Характерным для расслоения и брюшной и грудной аорты является резкая, внезапная и непреходящая боль.

Пациент очень беспокоен, постоянно пытается поменять положение тела, чтобы облегчить боль. Это второй характерный признак, так как, например, при стенокардии боль при ограниченной активности ослабевает.

Диагностика и лечение

Для болезней сердца и сосудов характерна схожесть симптомов при совершенно разных причинах, что крайне усложняет определение заболевания и его лечение. Порой это приводит к фатальным ошибкам.

Так, симптомы аневризмы проксимальной аорты очень схожи с коронарной ишемией, лечение которого требует ввода тромболитиков – препаратов, растворяющих тромбы, что при расслоении смерти подобно, так как провоцирует активное развитие заболевания.

Установка диагноза

Расслоение грудной или брюшной аорты должно быть заподозрено у любого больного с острой, раздирающей болью в грудине или залопаточной области, с обмороками по неустановленным причинам, особенно в тех случаях, когда фиксируется разница между пульсом и артериальным давлением.

Установить или опровергнуть предположительный диагноз можно с помощью таких методов:

Первичным средством диагностики является традиционная рентгенография. Метод позволяет обнаружить изменение контуров аорты, смещение органов грудной клетки и даже жидкость в оболочке легких. При такой картине на рентгенограмме назначаются более подробные исследования.
Эхокардиография (чреспищеводная) – этот метод дает наиболее точную картину, так как датчик оказывается за сердцем в непосредственной близости от аорты. При расслоении он фиксирует двойной силуэт.
При поражении брюшной аорты проводится УЗИ брюшной полости. Здесь метод обычно дублируется допплерографией, позволяющей получить более подробную картину нарушения кровообращения.
МРТ – является весьма информативным методом, но применение его оправдано только в некритических случаях, что бывает нечасто. Как правило, такой диагноз является поводом для срочной хирургической операции, и у больного попросту нет времени на исследование, занимающее более 10–20 минут.
Ангиография – по своей информативности является эталоном исследования. Суть ее сводится к введению через артерии катетера и продвижения его в направлении аорты. Однако здесь есть опасность попадания катетера в ложный ход, который может полностью исказить картину. К тому же перемещение инородного предмета может спровоцировать дальнейшее расслаивание. В результате эхокардиографию, несмотря на некоторую неточность, применяют чаще.

Лечение больного с аневризмой аорты

Курс зависит от давности расслаивания и локализации. Однако в любом случае лечение подразумевает немедленную доставку в стационар и полный физический покой, так как любого рода активность провоцирует дальнейшее повреждение оболочек сосуда и может привести к необратимым последствиям.

С целью подавления таких последствий пациентам внутривенно вводят препараты, снижающие артериальное давление.

Расслоение грудной аорты является показанием к немедленному хирургическому вмешательству вне зависимости от сроков формирования. Лечение, то есть, операция включает в себя иссечение поврежденного участка и его протезирование синтетическим сосудом.

При повреждении восходящей дуги одного операционного вмешательства достаточно, чтобы полностью ликвидировать расслоение. Если поражению подвергалась и нисходящая часть, то ее протезирование, как и брюшной аорты, проводится во вторую очередь.

Состояние больных с расслоением брюшной аорты не столь критично, и операция в этом случае проводится планово. Однако если есть угроза разрыва аорты, и наблюдается прогрессирующее нарушение работы органов брюшной полости, больному оказывается экстренная помощь.
Не проводится операция в тех случаях, когда исследования убедительно показывают, что ложное сечение успешно тромбируется.

Расслоение аорты – заболевание, угрожающее жизни. Здесь неуместны сомнения в том, нужна операция или нет. Даже тщательно проведенная подготовка и прекрасное выполнение не являются 100% гарантией выживания больного. Но если лечение не проводить, шансы на дальнейшую жизнь сокращаются до 20–30%.

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Что может привести к аневризме брюшной аорты?

Причины формирования аневризмы:

Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

Факторы риска атеросклероза аорты и формирования аневризмы:

мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
избыточный вес
артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
повышенный уровень холестерина

Состояния, провоцирующие разрыв аневризмы

гипертонический криз
избыточная физическая нагрузка
травма, например, в результате ДТП

Как проявляется аневризма аорты в брюшной полости?

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
ощущение пульсации в животе
нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

Обследование при подозрении на аневризму

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

Противопоказания для плановой операции

острый инфаркт миокарда
острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
тяжелая недостаточность функции печени и почек
острые инфекционные заболевания
декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Осложнения после операции

Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
Операционная летальность сильно различается:

при плановых операциях составляет 7 – 10%;
при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

отек легких
отек мозга
почечная недостаточность
расхождение и воспаление операционной раны
нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

В отдаленном периоде встречаются

инфекция протеза (0.3 – 6%)
протезно – кишечная фистула (менее 1%)
тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

В чем опасность аневризмы брюшной аорты без операции?

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
лечение : экстренная операция.

Разрыв аорты

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Тромбоз аневризмы

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

Какой образ жизни вести пациенту с аневризмой брюшной аорты?

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
Коррекция сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз заболевания

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% – в первые два месяца после операции.
Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

Расслоение аорты (расслаивающая аневризма аорты) – разрывы или трещины, которые образуются во внутренней оболочке аорты и вызывают ее дальнейшее расслоение благодаря крови, затекающей между слоями стенок аорты. При расслоении всех слоев аорты возникает массивная кровопотеря, которая в 90 % случаев приводит к летальному исходу даже при своевременном лечении.

МКБ-10	I71.0
МКБ-9	441.0
DiseasesDB	805
MedlinePlus	000181
eMedicine	emerg/28
OMIM	607086

Содержание

Расслоение аорты возникает в месте выпячивания стенки артерии при ее истончении или растяжении (аневризма аорты).

Общие сведения

Термин «аневризма» впервые использовал во II веке н.э. К. Гален, который при изучении анатомии животных и сопоставлении полученных результатов с наблюдениями повреждений сосудистого русла у погибших гладиаторов, выявил расширенные участки артерий. Согласно наблюдениям Галена, травмирование этих участков вызывало кровотечения, которые трудно остановить.

Аневризмы грудной части аорты изучал в XVI веке А. Везалий, опубликовавший свои наблюдения в 1557 г. (считал аневризму грудной аорты мешотчатым расширением).

Детальное изучение аневризм аорты в Европе связано с эпидемией сифилиса в XV-XVI веках:

в 1582 г. Ж. Фернелем была описана сифилитическая диффузная аневризма грудной аорты;
в 1628 г. У. Гарвей издал монографию «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», в которой не только описал функцию аорты, но и описывал разрывы артерий при переполнении их кровью;
в 1728 г. Ф. Николсом был описан случай расслоения аорты, а в 1732 г. он опубликовал сборник лекций по анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы.

Положительных успехов в реконструктивной хирургии аневризм аорты удалось добиться только в XX веке (первая попытка устранить расслоение брюшной аорты была осуществлена в 1817 г. Д. Хантером и Э. Купером).

Техника сосудистого шва была разработана в 1912 г. французским хирургом А. Каррелем, а успешное ушивание раны грудной аорты осуществил в 1913 г. Ю. Джанелидзе.

Резекция аневризмы грудной части аорты впервые была проведена в 1944 г. Дж. Александром и Ф. Байроном, а первая успешная резекция аневризмы с замещением трансплантатом была осуществлена в 1955 г. Д. Кули и М. Дебейки.

Впервые прижизненный диагноз «расслоение аорты» был поставлен в начале 1900-х гг. Swaine и Latham, но клиническое диагностирование стало доступно лишь после появления более эффективных рентгенографических методов.

К сожалению, при жизни до сих пор верно диагностируются только приблизительно 2 000 случаев (только в США ежегодно регистрируется около 24 000 случаев острых расслоений аорты), поэтому истинная частота расслоения неизвестна. Острое расслоение в первые сутки от начала заболевания диагностируется только в 9% случаев, а при высокой летальности причиной смерти больного часто указывается инфаркт миокарда и другие заболевания.

Согласно данным А.И. Храмцова от 2000 г., расслоение аорты в России выявлялось в 5 – 10 случаях на 100 тыс. населения в год, и 75 % от всех выявленных случаев составляли поражения восходящего отдела аорты.

Расслаивающая аневризма аорты обычно выявляется у людей 50-65 лет. Чаще расслоением аорты страдают лица мужского пола (приблизительно 2:1).

Формы

Согласно применяющейся в большинстве случаев классификации американского кардиохирурга М. Дебейки, выделяется три типа расслаивающей аневризмы аорты:

I тип, при котором местом локализации разрыва внутренней оболочки является восходящий отдел аорты, а расслоение достигает грудного и брюшного отделов. Выявляется в 50 % случаев.
II тип, при котором разрыв и расслоение ограничиваются восходящим отделом аорты. Возможна недостаточность артериального клапана. Наблюдается в 35 % случаев.
III тип, при котором внутренний слой артерии (интима) надорван в верхней части нисходящего отдела аорты. Расслоение может распространяться дистально или (реже) проксимально ниже диафрагмы (вплоть до бифуркации аорты), или не затрагивать участок ниже диафрагмы. Наиболее редкий тип (15 %).

Согласно стэндфордской классификации, расслоение аневризмы аорты может быть двух типов:

Тип А, при котором расслоение локализуется в восходящей части аорты;
Тип В, при котором расслоение аорты расположено в нисходящем отделе.

В зависимости от течения выделяются расслаивающиеся аневризмы аорты:

острые (от момента появления симптомов до 2-х недель);
подострые (до 3-4 недель);
хронические (несколько месяцев или лет).

Причины развития

Причины расслаивающей аневризмы аорты — заболевания и состояния, которые вызывают дегенеративные изменения мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты. Поскольку не всегда можно точно установить причину расслоения аорты, обычно говорят о возможных факторах ее появления.

Самым распространенным фактором, провоцирующим расслоение аорты, является артериальная гипертензия (наблюдается у более 65 % больных). Артериальная гипертензия сопровождается гемодинамическим напряжением, вызывающим хроническую травматизацию аорты.

К факторам, предрасполагающим к расслоению аорты, относят также:

нарушения структуры соединительной ткани (редко встречающийся синдром Гзеля-Эрдхейма с неизвестной этиологией, который морфологически проявляется некрозом средней оболочки восходящего отдела аорты, а также другие бактериально-эмболические очаговые медиа-некрозы, возникающие при острых инфекционных заболеваниях);
врожденные пороки сердца и сосудов (двустворчатость или отсутствие части аортального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный (боталлов) проток, коарктация аорты);
наследственные патологии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло);
системные васкулиты (заболевания, которые проявляются как воспаления стенок кровеносных сосудов);
атеросклероз, при котором в результате образования атеросклеротических бляшек наблюдается деформация аорты;
закрытые травмы грудной клетки или брюшной полости;
сифилитический аортит, являющийся поздним проявлением сифилитической инфекции и вызывающий специфическое поражение стенки аорты в области устий венечных артерий сердца, а также деформацию клапанов;
беременность (поздние сроки);
повреждение аорты при спондилите, раке пищевода, пенетрации (распространении патологического процесса за пределы органа) пептической язвы пищевода или двенадцатиперстной кишки;
туберкулез;
катетеризацию аорты или протезирование аортального клапана (в редких случаях);
физическое и нервно-эмоциональное перенапряжение.

При артериальной гипертензии, синдроме Марфана и двустворчатости аортального клапана в большинстве случаев выявляется проксимальное расслоение аорты, а при
атеросклерозе, артериальной гипертензии и коарктации аорты – дистальное.

Патогенез

Стенку аорты составляют три оболочки:

Интима (внутренняя оболочка) состоит из покрытого гликокаликсом слоя эндотелия, и подэндотелиального слоя. От остальных слоев интиму отделяет внутренняя эластическая мембрана.
Составляющая основную массу стенки аорты средняя оболочка (медия), которая состоит из связанных эластическими волокнами 40-50 эластических окончатых мембран, расположенных концентрически и образующих с другими оболочками единый эластический каркас. Между мембранами находятся гладкомышечные клетки и небольшое количество фибробластов. Две основные эластические пластины соединяются между собой расположенными поперечно тонкими эластическими волокнами.
Относительно тонкая наружная оболочка, которую составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая большое количество толстых эластических и коллагеновых волокон. Не имеет наружной эластической мембраны.

Расслоению аорты всегда предшествует дегенерация средней оболочки аорты.

Формирование аневризмы аорты происходит при вовлечении в патологический процесс среднего слоя оболочки, который приводит к уменьшению количества эластических белков и гладкомышечных клеток, а также к увеличению активности расщепляющего внутренние связи белка протеолитического фермента эластазы. Возможно также увеличение активности протеолитического фермента коллагеназы и повышение уровня предвестника эластина.

На патогенез аневризмы и расслоения аорты (по современным представлениям) могут влиять:

Генетические вариации (вызванное вариациями 16-й хромосомы повышение активности альфа-2-гаптаглобулина, которое увеличивает гидролиз нитей эластина эластазой).
Протеолитические энзимы (ферменты). В стенке брюшной аорты при наличии аневризмы наблюдается высокая активность коллагеназ (наиболее высокий уровень фиксируется у больных с наличием разрыва).
Редкие металлы. При дефекте Х-связанной хромосомы возникает ненормальный метаболизм меди, а при наличии аневризмы у больных при биопсии был выявлен дефект меди в печени и в коже. При дефиците медной лизил-оксидазы в стенке аорты может образоваться дефицит эластина и коллагена.

Средняя оболочка неоднородна по строению — основной компонент медии брюшной части аорты — гладкомышечные клетки, а в грудной части больше поддерживающих структур (коллаген и эластин). Кроме того, субинтимальный слой медии (1/4-1/5 часть этой оболочки), который отличается более рыхлым размещением волокон и гладкомышечных клеток и отсутствием их правильной ориентации, выражен сильнее в брюшном отделе аорты и в нижней трети грудного отдела.

При дегенеративных процессах в средней оболочке аортальной стенки увеличивается содержание коллагена и снижается количество эластина (разрушение эластина – самое распространенное морфологическое изменение при аневризме брюшной аорты).

Линейная скорость кровотока в образовавшемся аневризматическом мешке характеризуется резким замедлением и турбулентностью, поскольку основная масса крови устремляется по стенкам аневризматической полости, а продвижению центрального потока мешает возврат крови. Замедляет линейную скорость кровотока также содержание тромботических масс и бифуркация (расщепление на две ветви) аорты.

Если в сосудах отсутствуют изменения, разрыва при высоком давлении не происходит, так как стенка аорты защищена от дальнейшего растяжения наличием в ней ригидных и прочих элементов.

При неатеросклеротическом типе поражения у больных наблюдается генерализованная слабость аортальной стенки, поэтому риск разрывов аорты у данной группы более высокий.

Расслоение аорты приблизительно в 10% случаев возникает при спонтанном разрыве разветвляющихся в стенке аорты капилляров. Распространение в пределах медии образовавшейся при разрыве капилляров интрамуральной гематомы вызывает разрыв интимы (интрамуральная гематома без разрывов интимы наблюдается в 3-13% случаев).

Иногда провоцирующим расслоение фактором является пенетрация атеросклеротической язвы.

Симптомы

Расслоение аорты в большинстве случаев проявляется неожиданно, поскольку чаще всего образование аневризмы аорты не имеет явных клинических признаков (чувство распирания и тупая боль в спине сопровождают только аневризмы больших размеров).

Признаки расслоения аневризмы аорты зависят от:

места расслоения, его протяженности и наличия повреждения отходящих сосудов;
места надрыва внутренней оболочки (восходящий или нисходящий отдел грудной аорты, дуга аорты, брюшной отдел);
места кровоизлияния (плевральные полости, перикард и др.).

Кардинальным признаком расслоения аорты, который наблюдается более чем у 90% больных, является интенсивная «раздирающая» боль в груди.

Боль в большинстве случаев локализуется:

при проксимальном расслоении в передней части грудной клетки;
при дистальном расслоении в задней части грудной клетки или в залопаточном пространстве.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты сопровождается:

Болью спереди и в залопаточной области при расслоении I типа. Болевые ощущения локализуются в средней субстернальной (за передней стенкой грудины) области при расслоении только проксимальной части аорты. При распространении расслоения в дистальном направлении наблюдается постепенное распространение болевых ощущений в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, большую часть спины и поясницу.
Болью в межлопаточной области с иррадиацией кпереди при дистальном расслоении.
Интенсивной болью в животе вследствие развивающейся почечной и висцеральной ишемии.
Сильной болью в конечностях, онемением и парапарезом обеих ног (чаще болит только левая нога) при окклюзии торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты сопровождается:

внезапной сильной болью в нижней части спины или в животе;
ощущением напоминающего сердцебиение пульсирования в животе;
болью в стопах и бледностью в отдельных случаях (при закупорке сосудов нижних конечностей тромбами).

На начальных этапах расслоения аорты наблюдается бледность и появление холодного пота (признаки недостаточности периферического кровообращения). При этом возможно повышение АД.

Расслоение аорты может проявляться:

неврологическими симптомами (двусторонним или односторонним параличом, потерей сознания, судорогами, расстройством деятельности тазовых органов), которые возникают при сдавлении сосудов головного или спинного мозга;
почечными симптомами (напоминают почечную колику, паранефрит или анурии рефлекторного характера), которые развиваются при сдавлении почечных сосудов;
расстройством кровоснабжения нижних конечностей при сдавлении или повреждении подвздошных и бедренных артерий.

При расслаивающейся аневризме восходящей аорты может возникать ишемия миокарда, появляться охриплость, дисфагия, одышка, синдром Горнера, синдром верхней полой вены, развиваться острая аортальная регургитация, гемоперикард (кровоизлияние в полость перикарда), тампонады сердца.

При расслаивающейся аневризме нисходящей грудной и брюшной части аорты может развиваться тяжелая вазоренальная гипертензия и острая почечная недостаточность, острая ишемия органов пищеварения, мезентериальная ишемия, острая ишемия нижних конечностей.

Диагностика

Расслоение аорты нужно подозревать у каждого пациента, жалующегося на боль в груди, которая распространяется по задней поверхности грудной клетки. Подозрение также должны вызывать пациенты с абдоминальной болью, необъяснимым обмороком, остро развившейся сердечной недостаточностью или инсультом (особенно в тех случаях, когда наблюдается дефицит пульса или пульс или АД на правой и левой конечностях различаются).

В процессе диагностики:

изучаются данные анамнеза пациента, помогающие выявить факторы риска развития аневризмы, и семейного анамнеза, позволяющие выявить случаи «семейного» формирования аневризмы;
проводится осмотр, позволяющий выявить шумы в сердце, обнаружить признаки атеросклероза, определить уровень АД и измерить пульс;
делается общий анализ крови и мочи, позволяющие исключить заболевания почек и выявить наличие осложнений.

Больным с подозрением на расслоение аорты проводят:

Рентгенографию грудной клетки, благодаря которой можно выявить расширение аорты и деформацию ее контуров, наличие плеврального выпота (обычно левостороннего) и отсутствие пульсации, являющиеся признаками расслаивающей аневризмы.
Рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства (прямая и боковая проекция).
ЭКГ, позволяющую исключить острый инфаркт миокарда и обнаружить возникшую в результате артериальной гипертензии гипертрофию левого желудочка сердца (обычно предшествует расслоению аорты).
Чреспищеводную ЭхоКГ, которая позволяет выявить отслоившийся участок, оценить состояние грудной аорты и аортального клапана, определить истинный и ложный канал и обнаружить наличие атеросклеротического поражения.
Ультразвуковую допплерографию, при помощи которой визуализируется движение крови в кровеносных сосудах и обнаруживается наличие аневризмы.
Аортографию, которая благодаря заполнению аорты контрастным веществом позволяет обнаружить место начального разрыва, протяженность и локализацию расслоения, состояние ветвей аорты, аортального клапана и коронарных артерий.
КТ, позволяющую выявить интрамуральную гематому, пенетрацию атеросклеротических язв грудного отдела аорты, определить точную локализацию аневризмы, оценить ее размеры и состояние.
МРТ, позволяющую определить локализацию, размеры и вид аневризмы (не применяется при нестабильной и тяжелой патологии ввиду длительности процедуры).

Лечение

Неотложная помощь при расслаивающей аневризме аорты, которая проводится бригадой скорой помощи, включает:

Обезболивание и профилактику болевого шока (вводится морфин).
При повышенном АД введение внутривенно b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол) до снижения ЧСС до 60-70 в мин. с целью предотвращения дальнейшего расслоения аорты. Если систолическое АД продолжает превышать 110 мм рт. ст., внутривенно вводится нитропруссид натрия (без блокаторов кальциевых каналов или b-адреноблокаторов не применяется, поскольку нитропруссид может вызвать рефлекторное напряжение артериальной стенки и усугубить расслоение).
Введение допамина при коллаптоидных реакциях (под контролем АД).

Сразу же после госпитализации для стабилизации пациента и недопущения дальнейшего расслоения постоянно контролируют гемодинамику, диурез (контроль количества выделяемой мочи ведется при помощи постоянного мочевого катетера), сердечный ритм, давление в легочной артерии и центральное венозное давление. Также оцениваются показания к срочному хирургическому вмешательству и определяется группа крови, поскольку во время операции используется 4-6 упаковок эритроцитарной массы.

Экстренное оперативное лечение проводят при:

расслоении восходящей аорты;
наружном разрыве;
наличии острой сердечной недостаточности;
нарушении кровотока в ветвях аорты;
прогрессировании расслоения.

Гемодинамически нестабильные больные нуждаются в интубации.

Операция заключается в резекции поврежденного участка аорты, удалении лоскута внутренней оболочки, ликвидации образовавшегося ложного просвета и восстановлении иссеченного фрагмента аорты методом сближения концов или протезирования части аорты и ее ветвей. При наличии показаний выполняется протезирование аортального клапана или вальвулопластика (восстановление функции клапана малоинвазивным методом).

При расслоении нисходящей аорты допускается выжидательная тактика (операция проводится при непрекращающихся болях, нарастании расслоения, признаках ишемии или разрыве аневризмы).

Расслоение аорты брюшной полости допускает эндоваскулярное введение через артериотомическое отверстие в бедренной артерии стента, закрывающего место разрыва интимы. После закрытия места разрыва ложный просвет аорты тромбируется.