Рекомендации по ведению пациентов принимающих варфарин

Памятка для пациента, принимающего варфарин

Показания к назначению Варфарина

Цель назначения варфарина — предотвращение образования тромбов, чреватого резким ухудшением состояния здоровья или развитием опасных для жизни осложнений.

Основные показания для назначения варфарина:

– механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови;

– мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия;

– венозные тромбозы – повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии;

– тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема лечащий врач предлагает определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3. Контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

После достижения целевого уровня МНО этот показатель контролируют один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, при покупке препарата другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Варфарин тормозит синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Поэтому пациенту необходимо съедать примерно одинаковое количество витамина К в день.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Пациентам, принимающим варфарин, нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Прочие предосторожности

Пациентам принимающим варфарин противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность. Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Взаимодействие с врачом

Важное правило: при обращении к врачу любой специальности, пациент должен сообщить ему о приеме Варфарина.

Обязательного обращения к врачу требуют:

· падения с высоты

· удары по голове

· кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные

· темная или красная моча

· кровотечения из десен

· сыпь или беспричинные синяки на коже

· головные боли или боли в груди

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

Зачем это нужно

Если Вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит Вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением Вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.?е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг)

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний). Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т.?д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина

Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

Изменения питания

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

• Черный (дегтеобразный) цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Кровотечения из носа или десен (в т.?ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.

Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.

Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Где можно сдать анализ на МНО

МНО не является каким-то особенным ранее неизвестным анализом, для которого нужно специальное оборудование. Это расчетный показатель, для которого нужны вполне обычные, но более строго стандартизованные реактивы. Поэтому определение МНО доступно сегодня большинству лабораторий. Примите во внимание сколько времени потребуется для получения результата анализа. Выдача результата в течение получаса после забора крови — не редкость, что значительно упрощает контроль за лечением.

Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.

История создания Варфарина

Удача улыбнулась Карлу Линку, в 1936 году он открыл дикумарол – продукт окисления кумарина.

Варфарин вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. Название «Варфарин» (англ.warfarin) происходит от аббревиатуры WARF(англ. Wisconsin Alumni Research Foundation) + окончание-arin, указывающее на связь с кумарином.

Но отравляющие свойства нового вещества не подтвердились, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили к препарату интерес клиницистов. С тех пор Варфарин спас не одну тысячу жизней.

Одним из первых известных лиц, получавших Варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр.

Как Варфарин спасает жизнь

Варфарин – антикоагулянт, т.е. нарушает способность крови к свертыванию ингибируя (угнетая) синтез витамина К в печени. Эта способность препарата позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

Показания к назначению Варфарина

Способность крови свертываться – защитная реакция организма, позволяющая нам не истечь кровью при порезах и травмах.

Но в некоторых случаях защита может покалечить или даже убить.

Вот некоторые из таких случаев:

• Механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови.
• Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия.
• Венозные тромбозы – воспалительные или не воспалительные, повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии
• Тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3.

Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Начинают, обычно, с минимальных доз препарата увеличивая дозировку по мере необходимости. Мера необходимости определяется уровнем МНО.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;

• МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
• МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
• Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.

После достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если Вы купили препарат другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Можно рассматривать как вариант приобретение аппарата CoaguChek XS (коагучек) или qLabs® ElectroMeter. Это удобно, аппараты просты в использовании.

Однако, при цене в 30 – 40 тысяч рублей за прибор, и при цене тест-полоски сопоставимой с ценой исследования в лаборатории, приобретение аппарата экономически не целесообразно. Вам следует выбирать между удобством и экономией.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Как было указано выше, Варфарин ингибирует синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Ваша цель – съедать примерно одинаковое количество витамина К в день. Сделать это можно, употребляя то же количество продуктов с высоким и средним уровнем витамина K.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат. Таблица "Содержание витамина К в продуктах".

Вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Всегда показывайте врачу этикетку всех витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете.

Влияние некоторых лекарственных средств на эффект Варфарина

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться с лечащим врачом.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Препараты, усиливающие эффект Варфарина

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Эффект Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.

В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Ослабление эффекта Варфарина

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения Варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.

Прочие предосторожности

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в том числе, от Вас.

Путешествия

Не забудьте взять с собой достаточный запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на показателях МНО.

Алкоголь

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Варфарин чрезвычайно вреден для плода, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Взаимодействие с врачом

Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:

• Падения с высоты
• Удары по голове
• Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
• Черный стул
• Темная или красная моча
• Кровотечения из десен
• Сыпь или беспричинные синяки на коже
• Диарея
• Головные боли или боли в груди
• Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
5. за 5 дней до операции, если MHO >4;
6. за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
7. за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
8. Продолжитьп/квведение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом Варфарина.
9. Продолжить прием Варфарина:
10. с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
11. после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
12. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

• Полипэктомия или эндоскопическая резекция
• Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
• Эндоскопическая сфинктеротомия
• Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
• Эндоскопическая гастростомия
• Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

• Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
• Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

• Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
• Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 75 лет
• Механические клапаны в митральной позиции
• Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Коронарное стентирование в течение одного года
• Острый коронарный синдром
• Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

• Тромбоз глубоких вен
• Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
• Биопротезы клапанов
• Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей – нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Альтернатива Варфарину

Одно из больших ограничений широкого использования данных препаратов в клинической практике это их цена.