Тромбоз нижних конечностей характеризуется поражением вен, когда в их просвете по ряду причин образуется сгусток крови (тромб). Патология может поражать как поверхностные, так и глубокие сосуды.
В любом случае это заболевание всегда связано с поражением вен: сначала происходит их изменение при варикозе, затем развивается запущенная форма в виде тромбофлебитов, а затем и тромбозов.
Но необязательно тромбоз возникает в воспаленных венах, он может появляться и в здоровых. В 70% случаев поражаются сосуды ног, особенно голени. В медицине, говоря о тромбозе, имеют в виду поражение глубоких вен (ТГВ), именно в них чаще всего формируются тромбы. Несмотря на бессимптомность, последствия болезни тяжелые. Тромбозы есть у каждого четвертого, а поражения ног — у каждого пятого жителя. В силу физиологии тромбоз в 5-6 раз чаще возникает у женщин. Тромб почти всегда вызывает воспалительную реакцию в месте своего появления. Это влечет к образованию новых тромбов.
В течение 3 лет люди, страдающие тромбозом, могут стать инвалидами в 35-70% случаев или получить осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В России ежегодно 240 000 человек заболевает тромбозом, а 60 000 болных в год умирает от этого заболевания. Каждую минуту этот диагноз ставится одному человеку (по данным ВОЗ). Следует напомнить, что образование тромба — это защитная реакция организма на какое-либо повреждение, не будь его — люди умирали бы от кровотечений даже при микро травмах. Тромбы состоят из тромбоцитов и коллагена и закупоривают поврежденный сосуд, не давая развиться кровотечению. При здоровых сосудах они самостоятельно рассасываются после заживления ран. Но при нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами возникают проблемы.
Причины патологии
Причины тромбоза могут крыться в следующем:
- Наиболее частая причина — наследственность (слабость венозной стенки, плохая работа клапанов, варикоз).
- Опухолевые процессы. При них нарушается свертываемость крови, происходит ее сгущение, усиливается тромбообразование.
- Гормональные сбои при беременности, сахарном диабете, микседеме, женские половые гормоны (эстроген и прогестерон) тоже способствуют тромбообразованию.
- Ожирение. При метаболическом синдроме образуется аналог эстрогена — лептин, он способствует появлению тромбов.
- Различные травмы, переломы и операции с кровотечением вызывают повышенный уровень тромбопластина, он сгущает кровь, ускоряя образование тромбов.
- Парезы и параличи ног. Мышечная атрофия замедляет венозный кровоток, тромбоциты склеиваются.
- Септические состояния: заражения крови, ожоги, гнойные процессы, остеомиелиты, туберкулез — при них образуются токсины, которые способствуют образованию тромботических масс.
- курение;
- гиподинамия;
- беременность;
- пожилой возраст;
- сахарный диабет;
- сверхтяжелые нагрузки;
- длительные авиа перелеты;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- долгий период реабилитации с соблюдением постельного режима;
- прием некоторых препаратов, влияющих на свертываемость крови;
- неподвижные виды работ, связанные с отсутствием активного перемещения.
Механизм развития
Базовые принципы образования тромбов имеют название триады Р. Вирхова, по имени немецкого врача, который их сформулировал:
- Сначала повреждается внутренняя стенка вены, точнее ее эндотелий — альтерация.
- Усиление свертываемости крови. Выделяется вещество, ускоряющее склеивание тромбоцитов в сгусток.
- Нарушение и замедление кровотока благоприятствует тромбообразованию.
Основная причина тромбоза — повышенная свертываемость крови, если она продолжается длительное время, риск тромбов увеличивается многократно.
Что такое тромбоз сосудов нижних конечностей по своей сути? Тромбоз вен — это более тяжелая ступень, на которую переходит варикоз при отсутствии лечения. В результате постепенного уплотнения сосудов и развития в них воспаления в дальнейшем появляется тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Симптомы его сначала почти не отличаются от варикоза, сосуды сужаются, ток крови замедляется, что приводит к образованию тромбов, и, как следствие, возникает тромбоз. В результате кровоток может нарушиться местно, или затронуть всю систему сосудов.
Классификация тромбозов
По прикреплению бляшки к стенке тромбоз может быть:
- пристеночный — тромб крепится к стенке, кровотоку не мешает, менее опасен;
- окклюзионный — вена полностью перекрыта;
- смешанный — сгусток крови перемещается вверх и вниз по вене;
- флотирующий — тромб, который идет вдоль стенки, его верхушка плавает в просвете вены, легко способен отрываться и попадать в мелкие сосуды, закупоривая их;
- мультифокальный тромбоз — тромбы появляются в любых местах.
Различают также определенные виды тромбоза в самих нижних конечностях: поражение поверхностных и глубоких вен, тромбозы артерий ног, илеофеморальный тромбоз ног.
Симптоматические проявления
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, диагноз выявляется на поздних этапах наличии осложнений. При патологии нижних конечностей признаки тромбоза у половины больных выявляются как классические, то есть проявляются внезапно, но часто размыты. Сначала это может быть тяжесть в ногах, гиперемия, чувство жара, боли по ходу пораженной вены, особенно при физической нагрузке, часто распирающего характера. Возможно повышение температуры до 39ºС, ночные судороги.
Больная нога на ощупь горячая, при пальпации болезненная, немного позже она начинает отекать, кожа ниже тромбоза бледнеет, начинает блестеть, синеет. Под кожей проступают увеличенные в виде шнура вены: они уплотнены, синего цвета, окружены синей сеточкой мелких сосудов, болят, причем на любую перемену погоды. Подъем по утрам и ночью становится мучительно тяжелым: сразу встать на ступни невозможно из-за боли. Нужно размяться и походить, чтобы разогнать кровоток. К вечеру тяжесть в ногах опять нарастает, появляются распирающие, давящие, ноющие и дергающие боли.
Часты парестезии голени (чувство онемения и «мурашек»). Из-за выраженной отечности ноги кажутся увеличенными в объеме, чувствительность больной ноги снижена. На пораженной стороне кожа истончена. При ходьбе по лестнице и даже по ровной поверхности боли усиливаются.
Для диагностики проводят специальные функциональные тесты для определения ТГВ:
- тест Хоманса — при сгибании стопы в голени появляется болезненность;
- тест Ловенберга — при сжимании голени манжетой тонометра проявление боли в пораженной ноге заметно уже на отметке 80/100 мм рт.ст., а в здоровой ноге даже при 150 мм рт.ст боли нет.
Если тромбоз развивается в бедренных артериях, то признаки заболевания выражены сильнее. Чаще поражается икроножная мышца нижней конечности, появляется внезапная отечность лодыжки и мнимое расширение мышц голени. Часто бывает, что болит здоровая нога вместо больной.
Отёчность ног
Тромбоз чаще поражает левую ногу. При этом идет частичное восстановление кровотока за счет коллатералей, поэтому симптомы проявляются не сразу. При тромбозе бедренной вены симптомы те же, но локализация их выше, и они более резко выражены.
Высокие тромбы более опасны в плане эмболии. Если поражены бедренные и подвздошные вены, развивается илеофеморальный тромбоз. Он особенно часто вызывает ТЭЛА. При этом типе заболевания первые признаки появляются внезапно и резко: паховая складка сглаживается, ткани голени напряженные, кожа глянцевая, венозная сеть усиливается за счет развития коллатералей, развивается отек на ноге: от стоп до паха.
Боли при этом распирающие, может отмечаться температура. Для патологии характерно изменение цвета кожи ног:
- Он может стать молочно-белым, появляется при спазмах мелких артериол. Начало процесса при этом внезапное и бурное, боли острые, резкие, отмечается онемение и похолодание ноги, отек нарастает, пальцы на ногах теряют свою чувствительность, пульсация артерий пропадает
- Синюшный цвет возникает из-за переполненных мелких капилляров (болезнь Грегуара). При этом нет пульсации артерий на пораженной стороне, боли в ноге резкие, рвущие, очень сильные. Вся нога отекшая, кожа темно-синего или черного цвета, на ней могут появиться геморрагические пузыри. При полной закупорке вены развивается гангрена. Артериальный тромбоз возникает при проникновении тромба из вены при его миграции, при атеросклерозе, травмировании артерий. В своем развитии симптомы тромбоза нижних конечностей при поражении артерий проходят несколько стадий: от болей, снижения чувствительности до полного обездвиживания.
Диагностические мероприятия
Для подтверждения диагноза ТГВ проводят:
Дуплексное сканирование
- Рентгеноконтрастную флебографию — самый точный способ выявления тромбоза. Данный метод точно определяет все проблемы при наличии флотирующего тромба
- Радионуклидное сканирование — введение в вену стопы особого радиоактивного вещества, которое накапливается в тромбах, и эти зоны выглядят как отсутствующие.
- Импедансная плетизмография определяется скоростью кровенаполнения вен голени и увеличением их объема по изменению электрического сопротивления тканей.
- Золотой стандарт диагностики — ультразвуковое допплеровское исследование и дуплексное сканирование. Подобные методы исследования позволяют определить локализацию и вид тромба, его подвижность и протяженность, оценить степень сужения вен, характер прикрепления сгустка к стенке вены.
- При проведении КТ и МРТ флебографии определяются все участки с тромбами и нарушенным наполнением вен — с них сигнал не поступает.
Проводятся различные функциональные пробы для подтверждения диагноза: симптом Хоманса, Мозеса, Ловенберга, Лискера, Лувеля, маршевая проба и др. При подозрении на ТЭЛА проводят рентген легких с радиоактивным маркером.
Возможные осложнения
Указанные осложнения приведены не для устрашения, а как напоминание о том, что лечить тромбоз следует обязательно, лучше всего на ранних стадиях, и только под контролем врача. Опасность создает флотирующий тромб с развитием ТЭЛА и летальным исходом. Если закупориваются мелкие ответвления arteriae pulmonalis, развивается ДН и геморрагический инфаркт легкого. В других случаях возникает хроническая венозная недостаточность. Иногда окклюзионный тромбоз при отсутствии лечения может осложниться гангреной ног, возможно абсцедирование вен при гнойном расплавлении тромба.
Необходимое лечение
Многие полагают, что лечение тромбоза нижних конечностей сходно с терапией варикоза. Это неверно в корне: при варикозе тромбов нет, и здесь возможно применение мазей, массажей, компрессов, примочек, при наличии тромба это бесполезно.
Лечение при тромбозе только комплексное:
- использование антикоагулянтов, причем тромболитики могут вводиться прямо в вену;
- применение радикальных методов — удаление тромбов при помощи хирургических операций — тромбэктомия или установление в вене кава-фильтров.
Кава-фильтр создает барьер для мигрирующих тромбов и не пускает их дальше, являясь ловушкой. Их установление особенно показано тем, кому нельзя принимать антикоагулянты.
Хирургические методы применяют в следующих случаях:
- при угрозе ТЭЛА;
- при восходящем тромбофлебите;
- при расплавлении тромба гнойным экссудатом;
- при наличии флотирующих тромбов, когда консервативное лечение не эффективно;
После проведенной операции нужно как можно быстрее начать ходить, чтобы предотвратить повторное возникновение тромбов. Решение о том, как лечить тромбоз в каждом случае, решается врачом совместно с хирургами.
Гепарин
Главная цель консервативного лечения — предупредить последующее тромбообразование, снять воспаление, а также улучшить микроциркуляцию. Для этого назначают антикоагулянты прямого действия, особенно часто это Гепарин. Кроме этого, применяют пролонгированные антикоагулянты — Фраксипарин, Клексан. Назначают ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции — Пентоксифиллин, Флекситал, Трентал. В качестве тромболитиков вводят ферментные вещества — Урокиназа, Стрептокиназа.
Для улучшения реологических свойств крови применяют Реосорбилакт, Реополиглюкин. Эти лечебные растворы улучшают микроциркуляцию крови, уменьшая ее вязкость и способность к сгусткообразованию. Противовоспалительные медикаменты (Вольтарен, Индометацин, Аспирин) уменьшают болевые проявления, разжижают кровь, снимают отек и воспалительные процессы. Лекарственная терапия дополняется эластичными бинтованиями.
Профилактические мероприятия
В профилактических целях необходимо следующее:
- отказ от курения;
- контроль сахара и холестерина крови;
- эластичное бинтование;
- исключение приема оральных контрацептивов;
- ношение удобной обуви с высотой каблука не более 3-4 см, сюда же можно отнести умеренные физические нагрузки;
- ежедневные прогулки не менее 30 минут в день;
- прием антикоагулянтов;
- соблюдение режима дня.
Все действия должен контролировать лечащий врач. Запускать болезнь нельзя — это грозит опасными последствиями.
Видео
ЧТО ТАКОЕ ТРОМБОЗ?
Тромбоз относится к заболеваниям, развитие которых протекает практически бессимптомно. Его возникновение и локализация труднопредсказуемы.
Тромбоз – это образование внутри кровеносных сосудов твердых сгустков крови (тромбов). Возможны два варианта неблагоприятного развития заболевания:
- 1. Затруднение кровотока и даже полная закупорка сосуда;
- 2. Отрыв тромба и вынос его с током крови в кровеносную систему.
Наиболее распространенная форма – это тромбоз нижних конечностей. Самая опасная разновидность – тромбоз глубоких вен на ногах. Его развитие происходит без симптомов, а последствия – особенно тяжелые.
В ЧЕМ ПРИЧИНА ТРОМБОЗА?
Основной причиной возникновения тромбоза считается повышенная свертываемость крови. Фактор свертываемости может возрастать после ранений или перенесенных операций – это нормальная реакция организма. Однако состояние постоянно повышенного фактора следует рассматривать как тревожный симптом и повод немедленно обратиться к врачу.
ЧЕМ ОПАСЕН ТРОМБОЗ?
Любые нарушения кровообращения всегда представляют серьезную опасность. На фоне снижения проходимости кровеносных сосудов может развиваться целый букет тяжелых состояний, в том числе сильнейшие отеки и непереносимые боли.
Наибольшую опасность представляет внезапный отрыв тромба. С током крови он может попасть в сердце, и далее – в легкие или мозг. Закупорка легочной артерии приводит либо к некрозу части легкого, либо к летальному исходу. Попадание тромба в сосуды головного мозга может вызвать инсульт, паралич и мгновенную смерть.
СИМПТОМЫ ТРОМБОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Симптомы тромбоза (особенно тромбоза глубоких вен нижних конечностей) выражены неявно. Прежде всего, следует обратить внимание на отеки ног и боли в икроножных мышцах. Будьте особенно внимательны, если к вам может быть отнесен один из следующих факторов риска:
- Преклонный возраст;
- Для женщин: период беременности и сразу после родов (особенно велик риск после операции кесарево сечения);
- Перенесенные переломы, серьезные травмы и хирургические операции;
- Избыточный вес;
- Курение.
Опасными провоцирующими факторами также считаются длительные перелеты, многочасовое сидение и прием некоторых лекарственных препаратов.
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА
Лечение тромбоза должно производиться незамедлительно и в условиях стационара.
ВНИМАНИЕ : Любое самолечение смертельно опасно!
Основа лечения – это правильная и своевременная диагностика. Врач-флеболог выясняет локализацию и размеры тромба и оценивает вероятность отрыва. После постановки диагноза проводится специальная терапия (метод лечения выбирается исключительно лечащим врачом):
- Медикаментозная терапия с использованием препаратов-антикоагулянтов, снижающих свертываемость крови;
- Введение в вену вещества, растворяющего тромб;
- Хирургическое удаление тромба (применяется при тяжелых формах тромбоза);
- Установка в вене кава-фильтров (применяется при так называемых флотирующих тромбах, прикрепленных к вене только одной стороной и имеющих повышенный риск отрыва).
ВАЖНО! Любая терапия эффективна только при своевременном обращении к врачу!
Говоря о здоровье вен и сосудов, не лишним будет рассказать еще об одном серьезном заболевании, которое незаметно возникает и также бессимптомно развивается. Однако если вовремя не распознать признаки этого недуга и не принять соответствующих мер, то последствия могут быть весьма печальными, вплоть до летального исхода. Речь идет о тромбозе.
Тромбоз — это заболевание, при котором в полости вен формируются сгустки крови (тромбы). Тромбы мешают нормальному кровотоку и могут со временем полностью закупорить вену или оторваться. При нарушении циркуляции крови велика вероятность развития некроза тканей на том участке, где было нарушено кровоснабжение. Если тромб по каким-то причинам отрывается от вены, и вместе с кровотоком он попадает в сердце. Из сердца по сосудам тромб может попасть в легкие, что приведет к развитию серьезного осложнения, а именно тромбоэмболии легочной артерии, которая в лучшем случае вызовет некроз части легкого, в худшем спровоцирует моментальный летальный исход. Огромную опасность также представляет ситуация, при которой оторвавшийся от вены тромб попадает в сосуды головного мозга. Пациенту это грозит развитием инсульта, внезапной смертью, полным или частичным параличом.
Венозная система организма человека обширна и полностью охватывает наше тело, поэтому не всегда удается сразу распознать первые симптомы тромбоза, ведь они зависят от месторасположения вены (тромбоз вены сетчатки глаза, портальной вены, мезентериальной вены и т.д.). Наиболее распространенной формой тромбоза является тромбоз глубоких вен нижних конечностей — тромбы частично или полностью перекрывают полость вены, и в результате нарушенного кровотока происходит застой крови. Ярко выраженная отечность и изменение цвета кожи в месте тромба — все это явные симптомы тромбоза глубоких вен. Мало кто знает, но именно эта разновидность заболевания является еще и самой опасной, так как очень часто тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается почти бессимптомно.
Единицы обращают внимание на небольшие отеки и нечастые боли икроножных мышц, еще меньшее число идет с подобными жалобами к врачам. Столь легкомысленное отношение к своему здоровью может привести к печальным последствиям и пациент, которые еще вчера нормально ходил, через пару дней может просто не встать с постели по причине обширных отеков и тяжелого состояния. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей опасен еще и тем, что не редко протекает в скрытой форме, не провоцирует венозную недостаточность, и человек не видит и не ощущает никаких явных признаков болезни. Пациент чувствует себя совершенно здоровым, однако внезапно у него происходит тромбоэмболия легочной артерии и врачи очень долго не могут найти причину осложнения, а порой и внезапного летального исхода.
Главная причина, по которой развивается тромбоз глубоких вен — это повышенная свертываемость крови. Когда фактор свертываемости увеличивается после операции, ранения, повреждения — это является нормой, однако повышенная свертываемость крови в обычной жизни — это повод записаться на консультацию врача флеболога.
Согласно медицинским исследованиям риск развития тромбоза значительно возрастает в преклонном возрасте; у женщин во время беременности и сразу после родов (особенно после операции кесаревого сечения); у пациентов, перенесших сложные переломы, обширные полостные операции и операции на суставах; у людей, страдающих от избыточного веса; при длительных перелетах и многочасовом сидении; при курении и приеме некоторых лекарственных препаратов.
Лечение тромбоза
Если врач диагностировал тромбоз глубоких вен лечение необходимо начинать незамедлительно. Ввиду опасности развития осложнений лечение тромбоза следует проводить в стационаре и ни в коем случае не пытаться справиться с болезнью самостоятельно, с помощью народных средств и разрекламированных «чудо препаратов».
Лечение тромбоза начинается с постановки четкого диагноза: выяснения уровня развития заболевания, размера тромба, его месторасположения и самое главное — насколько крепко он держится на своем месте или существуют вероятность отрыва. По мнению врачей, лучшим способом диагностики сегодня является флебография (венография). Во время этой процедуры в вену пациента вводят специальное контрастное вещество, и с помощью рентгена врачи выявляют тромбоз глубоких вен и находят сам тромб. Если у флебологов возникают сомнения, используется МРТ; а при тромбоэмболии легочной артерии рентген легких и ЭКГ.
Основные методики, которые применяются при лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей — это медикаментозная терапия; тромболиз, малоинвазивное или хирургическое вмешательство; установка кава-фильтра.
- при медикаментозной терапии врач назначает пациенту препараты антикоагулянты, которые снижают свертываемость крови и уменьшают вероятность образования тромбов. К таким препаратам относятся гепарин, варфарин;
- при тромболизе в вену вводят вещество растворяющие тромб. К сожалению эта процедура может вызвать кровотечение, поэтому тромболиз назначают в редких и тяжелых случаях;
- хирургическое удаление тромба рекомендуется при тяжелых формах тромбоза, когда существует вероятность некроза тканей;
- кава-фильтры устанавливают в вене, при флотирующих тромбах. Флотирующий тромб опасен тем, что он только с одной стороны прикреплен к вене, в любой момент он может оторваться, что приведет к серьезным осложнениям.
Тромбоз глубоких вен серьезное и опасное заболевание, и от того как часто вы будете посещать врача флеболога, зависит не только ваше здоровье, но и ваша жизнь!
Тромбоэмболия легочной артерии | |
---|---|
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии. |
|
МКБ-10 | I 26 26. |
МКБ-10-КМ | I26.99 и I26 |
МКБ-9 | 415.1 415.1 |
МКБ-9-КМ | 415.19 [1] |
DiseasesDB | 10956 |
MedlinePlus | 000132 |
eMedicine | med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582 |
MeSH | D011655 |
Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.
Содержание
Эпидемиология [ править | править код ]
ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год) [2] . В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год [3] . ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет) [4] . Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин [5] . Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин [6] .
Причины и факторы риска [ править | править код ]
В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.
Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.
При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.
Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.) русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1% [7] . Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.
Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001) [8] .
Показатель | Баллы |
---|---|
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) | 3 |
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии | 3 |
Тахикардия >100 ударов/мин | 1,5 |
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней | 1,5 |
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 |
Кровохарканье | 1 |
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес | 1 |
Если сумма баллов 6 баллов — высокая.
Нередко используют Женевскую шкалу (2006) [9] .
Показатель | Баллы |
---|---|
Возраст >65 лет | 1 |
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 3 |
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца | 2 |
Онкологическая патология | 2 |
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) | 3 |
Кровохарканье | 2 |
Тахикардия 75—94 уд/мин | 3 |
Тахикардия ≥ 95 уд/мин | 5 |
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности | 4 |
Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.
При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.
Классификация [ править | править код ]
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
- массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
- субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
- немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
Клиническая картина [ править | править код ]
Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).
Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления Диагностика [ править | править код ]
Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА неспецифичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография). [10]
Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]
Определение уровня d-димеров [ править | править код ]
D-димер — продукт распада фибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров ( [11] .
Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]
Электрокардиография [ править | править код ]
Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме неспецифичны и у большинства больных отсутствуют [12] . Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия) [13] . Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца (перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта [14] ) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4 [15] . Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы) [16] .
Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]
При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка (англ.) русск. (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого — треугольник Хамптона (англ.) русск. (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. [12]
Эхокардиография [ править | править код ]
С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ) [17] . Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения [10] .
Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]
КТ-ангиопульмонография позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография [10] . По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии [18] .
Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]
Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.
Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]
Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
Лечение [ править | править код ]
Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]
При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин) [7] .
Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]
Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепарин: эноксапарин, далтепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).
Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [19] . Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.
АЧТВ, с | Изменение дозировки |
---|---|
90 | Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч |
В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный [20] . Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина (англ.) русск. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (англ.) русск. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки) [7] .
Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина [7] .
Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3 месяцев [21] .
Реперфузионная терапия [ править | править код ]
Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна [22] . Применяют следующие препараты:
- Стрептокиназа — нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч
- Урокиназа — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч
- Альтеплаза — 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)
Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% — внутримозговое кровоизлияние.
Хирургические методы [ править | править код ]
Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров [23] . Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах) [21] .