Часто при болях в суставах семейный врач направляет больного к ревматологу. Один этот факт уже способен напугать далекого от медицины человека, не говоря уже о том случае, когда в биохимическом анализе крови ревматоидный фактор повышен. Что значит такая диагностика?
Бытует мнение, что ревматоидный фактор (РФ) показывает обязательное наличие у пациента ревматоидного артрита (РА) — воспалительного заболевания соединительных тканей с преобладающим поражением мелких суставов (кистей и стоп). Так ли это на самом деле?
Несмотря на безусловную важность РФ, основного тестового показателя в диагностике РА, его наличие в крови далеко не всегда означает, что у пациента ревматоидный артрит.
Чтобы понять, в чем суть, дадим вначале определение РФ.
Ревматоидные факторы — это аутоиммунные антитела (АТ), превратившиеся в аутоантигены и связывающиеся со своими же измененными, из-за различных патологических факторов, фрагментами антител. Попав в кровь, они объединяются с вирусами, бактериями, токсинами, порождая вредоносные иммунные комплексы, разрушающие твердые и мягкие соединительные ткани, органы и системы.
Большинство аутоантител изначально — иммуноглобулины класса М (lgM) — до 90%, и примерно десятая часть — другие антитела (lgG, lgA и lgE). В норме они не распознаются иммунной системой, являясь своими антителами (АТ). Но любой антиген (АГ) для нее является врагом, так как это — вторгшийся извне элемент, против которого В-лимфоциты вырабатывают собственные агрессивные антитела. Получается, иммунная система под влиянием вирусных, бактериальных инфекций, генетических мутаций, эндокринных заболеваний, переохлаждений и др. факторов разделяется сама в себе на «своих» и «чужих» и принимается атаковать свои же антитела, приняв их за врагов, и клетки здоровых тканей и органов. Запускается системный хронический воспалительный процесс.
Точный механизм сбоя иммунной системы, превращающего нормальные антитела во враждебные комплексы, уничтожающие собственные органы и ткани, до сих пор неизвестен. Было бы иначе, ревматоидный артрит стал бы легко излечимой болезнью.
Как образуется РФ при болезнях суставов
Ревматоидный артрит начинается с воспаления синовиальной оболочки сустава. Далее происходит следующее:
- Синовициты (клетки синовиальной оболочки) патологически изменяются и начинают выделять цитокины (ФНО-альфа и интерлейкины — опухолевые и воспалительные факторы).
- Под влиянием интерлейкина ИЛ-1 начинается выработка остеокластов — клеток, разрушающих хрящи и субхондральную кость сустава, а также В-лимфоцитов — производителей иммуноглобулинов.
- Иммуноглобулины (ИГ) создают аутоиммунные комплексы: на этом этапе в синовиальной жидкости обнаруживаются ревматоидные факторы: превышение нормы LgM и LgG к измененному иммуноглобулином Gc фрагменту LgG.
- Под влиянием фактора некроза опухоли эпителий синовиальной оболочки разрастается, в нем образуются фибропласты и агрессивная ткань, прорастающая в хрящи и субхондральную кость, связки, нервы, сосуды.
- При поражении сосудов (васкулите) РФ попадает в кровь: на этом этапе наличие РФ в крови фиксируется у 80% больных РА.
Что показывает ревматоидный фактор
Наличие ревматоидного фактора в крови — свидетельство того, что процесс в суставе дошел до стадии поражения периартикулярных тканей, проник в кровь и стал системным: теперь угроза возникает и для иных органов и соединительных тканей.
Возникают внесуставные проявления:
- поражения ЦНС;
- перикардит, васкулит и др. сердечно-сосудистые заболевания;
- болезни почек;
- патологии органов зрения;
- кожные заболевания;
- изменяется формула крови.
Больного часто лихорадит, у него развивается анемия, начинается мышечная дистрофия и похудение. В крови наблюдаются С-реактивный белок, лимфоцитоз, РФ, нейтропения, тромбоцитоз.
При обследовании пациентов с различными заболеваниями была замечена такая важная особенность:
- В крови некоторых больных наблюдалось повышение РФ, а суставные симптомы напрочь отсутствовали.
- У других пациентов наблюдался и РФ в крови, и ревматоидная симптоматика.
- При явных признаках ревматоидного артрита кровь, сданная на ревматоидный фактор, показывала его полное отсутствие.
Этот позволили классифицировать патологии, в зависимости от ревматоидного фактора, на следующие группы:
- Аутоиммунные процессы без признаков РА, сопровождающиеся повышением РФ (ложноположительный РФ).
- Серопозитивный РА, с превышением РФ и клиническими симптомами РА (положительный РФ).
- Серонегативный ревматоидный артрит: суставные признаки РА есть, но РФ в крови отсутствует (отрицательный РФ).
Отсутствие РФ при суставных симптомах порой бывают на ранних стадиях ревматоидного артрита. При серонегативном РА рекомендуется дважды повторить анализ: спустя полгода и через год.
Другие причины повышенного РФ
Повышенный ревматоидный фактор бывает при любом аутоиммунном заболевании.
К аутоиммунным процессам приводят не только больные суставы, но и другие болезни:
- хронические инфекции дыхательной системы;
- бактериальный эндокардит;
- синдром Шегрена;
- туберкулез;
- малярия;
- саркоидоз;
- хронические печеночные патологии; энтеропатия;
- патологии желез внутренней секреции;
- заболевания лимфоузлы;
- бронхиальная астма;
- аллергия;
- гельминтозы;
- синдромы, связанные с дефектом Т-супрессоров;
- IgE-миелома;
- множественная миелома;
- макроглобулинемия Вальденстрема т.д.
Какие анализы крови на ревматоидный фактор существуют
Сегодня в основном используется четыре основных метода определения РФ. Название, суть метода и показатели нормы сведем в небольшую таблицу:
| Название анализа крови на РФ | Применяемая методика | Норма РФ в IU (MEд/ml) |
| Латекс-тест (качественный анализ) | Агглютинация (склеивание) человеческого ИГ класса lgG с РФ на латексных частицах | Отрицательный (-) |
Титр РФ Расшифровка анализа на ревматоидный фактор
- Результат «Отрицательный» означает норму: РФ в сыворотке крови не обнаружен.
- Значение титра РФ — 1:20 указывает не количественное значение РФ, а пропорции в которых была разведена сыворотка.
- Латекс-текс и проба Ваале определяют лишь факт наличия РФ в крови. Они являются качественными показателями. Если ревмафактор обнаружен, то он измеряется количеством плюсов:
- + (РФ слабо повышен);
- ++ (РФ умерено повышен);
- +++ (высокое значение РФ);
- ++++ (очень высокий РФ).
Ревматоидный артрит подтверждается только при наличии положительного ревмофактора и суставной симптоматики.
- В качественном анализе РФ нормой считается отсутствие ИГ (отрицательный РФ).
- В количественных анализах стандартное значение нормы РФ может в различных лабораториях и методиках варьироваться довольно широко: от 10 МЕд/мл до 20 МЕд/мл и даже выше.
Ревматоидный фактор у детей, женщин и мужчин
Показатели нормы РФ колеблются также, в зависимости от пола и возраста:
- норма РФ у детей не выше 12 МЕд/мл;
- норма ревматоидного фактора у женщин — не выше 14 МЕд/мл;
- показатель нормы РФ у мужчин: 18 — 30 МЕд/мл.
Такая разница объясняется тем, что ревматоидным артритом чаще всего болеют женщины.
Дети чаще заболевают иными формами артрита, при которых повышается ревматоидный фактор.
Повышенный ревматоидный фактор у детей
У ребенка РФ в крови в большинстве случае повышается не из-за ревматоидного артрита, а из-за бактериальных и вирусных процессов:
- У детей дошкольного возраста случаи заболевания РА составляют до 20%;
- У детей до 10 лет — всего 10% случаев выявления ревматоидного артрита.
- Оставшиеся 80% – 90% выпадают на долю таких заболеваний:
- стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и т. д);
- герпес;
- ветряная оспа, корь, паротит
Из-за гемолитической стрептококковой инфекции у детей развивается ревматизм с симптомами ревмокардита и другими системными признаками. Ревматизм в свою очередь приводит к другой аутоиммунной патологии — ревматическому артриту. В крови больных детей повышается СОЭ, лейкоциты, С-реактивный белок, эозинофилы.
Заключение
Таким образом, ревматоидный фактор — это знак либо вышедшего за суставные границы системного воспалительного (инфекционного) заболевания, либо иных многообразных хронических патологий аутоиммунного характера.
Исследование крови на содержание ревматоидного фактора – лабораторное исследование, которое используется при диагностике многих аутоиммунных и инфекционных заболеваний.
Ревматоидным фактором (РФ) называют группу антител, реагирующих в качестве антигена с иммуноглобулинами G, которые вырабатывает иммунная система. Ревматоидный фактор образуется в результате чрезмерно высокой иммунологической активности плазматических клеток в суставной ткани. Из суставов антитела попадают в кровь, где образуют с IgG иммунные комплексы, которые повреждают синовиальную оболочку суставов и стенки сосудов, в конце концов приводя к тяжелым системным поражениям суставов. Почему это происходит? Считается, что при некоторых заболеваниях иммунные клетки принимают собственные ткани организма за чужеродные, то есть за антигены, и начинают выделять антитела для их разрушения, однако точный механизм аутоиммунного процесса все еще недостаточно изучен.
Изредка (у 2–3% взрослых и 5–6% пожилых людей) повышение ревматоидного фактора в крови обнаруживается у здоровых людей.
Тем не менее, определение ревматоидного фактора в анализе крови позволяет диагностировать на ранних стадиях многие заболевания. Направление на исследование ревматоидного фактора в крови обычно дает травматолог, ревматолог или иммунолог, так как самая распространенная болезнь, которую диагностируют с помощью этого анализа – ревматоидный артрит.
Методы определения ревматоидного фактора в анализе крови
Существует несколько лабораторных методик для определения ревматоидного фактора в анализе крови. Чаще всего используются количественные методы определения РФ, но для скрининга может проводиться качественное исследование – латекс-тест.
Латекс-тест – вид реакции агглютинации (склеивания и выпадения в осадок частиц с адсорбированными на них антигенами и антителами), который основан на способности иммуноглобулинов ревматоидного фактора реагировать с иммуноглобулинами класса G. Для проведения теста используется реактив, который содержит иммуноглобулин G, адсорбированный на частицах латекса. Наличие агглютинации говорит о присутствии ревматоидного фактора в сыворотке крови (качественный тест). Несмотря на то, что этот метод анализа быстрее и дешевле других, его используют сравнительно редко, так как он не дает информации о количестве ревматоидного фактора в крови.
Другой методикой, использующей реакцию агглютинации, является тест Ваалера – Розе, при котором ревматоидный фактор сыворотки крови реагирует с эритроцитами барана. В настоящее время этот метод используется редко.
Для расшифровки результатов анализа необходимо учитывать не только возраст, но и индивидуальные особенности организма, а также метод исследования, поэтому интерпретировать результаты и ставить диагноз может только врач.
Более точными и информативными являются нефелометрия и турбидиметрия – методы, позволяющие определить не только наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови, но и его концентрацию в разных разведениях (количественный тест). Суть методов состоит в измерении интенсивности светового потока, который проходит через плазму крови с взвешенными частицами. Высокая мутность означает высокое содержание ревматоидного фактора. Нормы зависят от особенностей теста в конкретной лаборатории.
Чаще всего используется ИФА (иммуноферментный анализ). Он показывает не только уровень ревматоидного фактора, но и соотношение видов иммуноглобулинов, которые в него входят. Этот метод считается самым точным и информативным.
Анализ крови на ревматоидный фактор – что это такое?
Для исследования крови на ревматоидный фактор производится забор крови из вены. Перед тем, как сдавать кровь, необходимо исключить прием алкоголя, курение и физические нагрузки за 12 часов до анализа. В этот период не следует пить чай, кофе и сладкие напитки, а вот чистая вода будет только полезна. Желательно на время отменить прием любых лекарств. Если это невозможно, следует сообщить врачу, какие именно лекарства принимались в последнее время. Анализ сдается натощак, перед забором крови желательно отдохнуть в течение 10–15 минут.
Как правило, РФ исследуется в комплексе с двумя другими показателями – С-РБ (С-реактивным белком) и АСЛ-О (антистрептолизином-О). Определение этих показателей называют ревматоидными пробами, или ревмопробами.
Направление на исследование ревматоидного фактора в крови обычно дает травматолог, ревматолог или иммунолог.
Кроме ревматоидных проб, для диагностики системных заболеваний и других иммунологических патологий могут назначаться следующие дополнительные исследования:
- общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой – позволяет выявить воспалительный процесс в организме и опухоли системы кроветворения;
- СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – ее повышение также является маркером воспаления;
- биохимический анализ крови – в частности, значение имеют уровень мочевой кислоты, количество общего белка и соотношение его фракций;
- анализ на анти-ССР (антитела против циклического цитрулинового пептида) – позволяет подтвердить диагноз ревматоидного артрита;
- определение антител к клеточным органеллам.
Норма ревматоидного фактора
В норме ревматоидный фактор в крови отсутствует либо определяется в очень низкой концентрации. Верхняя граница нормы одинакова для мужчин и женщин, но меняется в зависимости от возраста:
- дети (меньше 12 лет) – до 12, 5 МЕ/мл;
- 12–50 лет – до 14 МЕ/мл;
- 50 лет и старше – до 17 МЕ/мл.
Однако для расшифровки результатов анализа необходимо учитывать не только возраст, но и индивидуальные особенности организма, а также метод исследования, поэтому интерпретировать результаты и ставить диагноз может только врач.
Высокий РФ в анализе крови – что это может означать?
Если исследование показало, что ревматоидный фактор в анализе крови повышен, значит, есть основания предполагать системные (аутоиммунные) патологии, т. е. связанные с поражением соединительной ткани и хроническим воспалительным процессом. К ним относятся:
- ревматоидный артрит (РА) – заболевание соединительной ткани, в основном затрагивающее мелкие суставы. Форма РА, при которой в сыворотке крови повышается ревматоидный фактор, называется серопозитивной;
- системная красная волчанка – заболевание, при котором поражаются сосуды, что приводит к характерным высыпаниям;
- болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – аутоиммунное поражение суставов, при котором больше всего страдает позвоночник. Заболевание при длительном течении приводит к деформации позвоночника и сутулости;
- системная склеродермия – характеризуется поражением кожи, сосудов, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;
- саркоидоз – заболевание, при котором в разных органах (чаще всего в легких) образуются гранулемы – очаги воспалительного процесса, которые выглядят как плотные узелки и состоят из фагоцитирующих клеток;
- дерматомиозит (болезнь Вагнера) – патология, при которой поражается кожа, сосуды, скелетная и гладкая мускулатура;
- синдром Шегрена – заболевания соединительной ткани, при котором главными очагами поражения являются слюнные и слезные железы, что приводит к сухости глаз и ротовой полости. Синдром Шегрена может возникать первично или как осложнение других заболеваний, например, ревматоидного артрита.
Ревматоидный фактор образуется в результате чрезмерно высокой иммунологической активности плазматических клеток в суставной ткани.
Кроме того, повышение ревматоидного фактора может быть признаком следующих заболеваний:
- васкулиты – генерализированное поражение сосудов, которое может развиваться при многих патологиях (болезнь Такаясу, болезнь Хортона и другие);
- септический эндокардит – бактериальная инфекция внутренней оболочки сердца, покрывающей его полости и клапаны. Может приводить к сердечной недостаточности и развитию пороков сердца;
- инфекционный мононуклеоз – заболевание, которое вызывается герпесоподобным вирусом Эпштейна – Барр. Протекает остро и сопровождается лихорадкой, поражением внутренних органов и появлением в крови атипичных мононуклеарных клеток;
- туберкулез, лепра (болезнь Хансена) – инфекционные заболевания, которые вызываются микобактериями;
- вирусные гепатиты в активной фазе;
- малярия, лейшманиоз, трипаносомоз и другие паразитарные заболевания;
- онкологические заболевания – хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема и злокачественные новообразования, дающие метастазы в синовиальную оболочку суставов.
Изредка (у 2–3% взрослых и 5–6% пожилых людей) повышение ревматоидного фактора в крови обнаруживается у здоровых людей, однако в большинстве случаев это служит признаком серьезной патологии, поэтому является поводом для неотложного обращения за врачебной помощью.
Видео с YouTube по теме статьи:
Большинство лабораторных показателей, используемых при ревматоидном артрите (РА), имеют неспецифический характер, отражая наличие и выраженность воспалительного процесса. Поэтому они (за исключением ревматоидного фактора (РФ)) имеют прежде всего значение для суждения об активности болезни, но не о ее нозологической принадлежности.
Помимо нормоцитарной нормохромной анемии и более редкого тромбоцитоза, при исследовании периферической крови иногда (чаще во время обострения) регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Вначале его причиной служит поступление гранулоцитов в кровяное русло из резервов костного мозга, а в последующем — их повышенная продукция, чему соответствует относительное преобладание элементов лейкопоэза по данным миелограммы.
Необходимо помнить также, что лейкоцитоз (до 12—20•10 9 /л) с нейтрофилезом нередко развивается при назначении кортикостероидов, особенно больших доз в ранний период лечения. Тем не менее у большинства больных в развернутой стадии болезни число лейкоцитов и лейкоцитарная формула нормальны, что объясняется, по-видимому, уравновешиванием повышенной продукции лейкоцитов и их усиленным распадом в очагах воспаления.
Нейтропения с относительным лимфоцитозом, как и тромбоцитопения, встречается редко. Иногда наблюдается эозинофилия (5% и выше), особенно при васкулите, полисерозите, легочном фиброзе, наличии ревматоидных узелков и на фоне ауротерапии.
Повышение СОЭ — один из важнейших показателей активности РА. Ее величина широко используется для оценки динамики болезни, в том числе под влиянием терапии. СОЭ в пределах нормы при наличии явных клинических признаков артрита встречается настолько редко, что побуждает критически отнестись к нозологическому диагнозу (особенно у лиц, не получающих активную терапию).
В то же время у ряда больных отсутствует прямой параллелизм между уровнем СОЭ и выраженностью воспалительных явлений. При ревматоидном артрите средней тяжести СОЭ чаще колеблется от 30 до 50 мм/ч. Цифры выше 70 мм/ч совершенно нехарактерны даже для максимальной степени активности этого заболевания, они должны вызвать подозрение о вторичном амилоидозе или о нераспознанном сопутствующем тяжелом заболевании.
Характерно снижение уровня сывороточного альбумина, умеренное нарастание содержания y-глобулинов и более значительное — a2-глобулинов и фибриногена. У большинства больных повышен уровень основных иммуноглобулинов, наиболее часто — IgG, причем нозологического диагностического значения эти лабораторные показатели не имеют.
Неспецифически отражает наличие воспалительного процесса нарастание таких «острофазовых» белков, как церулоплазмин, 3-й компонент комплемента, антитрипсин, антихимотрипсин, гаптоглобулин и особенно С-реактивный белок и сывороточный компонент вторичного амилоида (SAA). Более подробно острофазовые белки, отражающие воспалительный процесс при РА и большинстве других диффузных заболеваний соединительной ткани, рассматривались выше.
Синовиальная жидкость (из воспаленного коленного сустава) имеет воспалительный характер, пониженную прозрачность и низкую вязкость, цвет ее опалесцирующий или желтоватый. Из нормального сустава (или сустава без признаков воспаления) синовиальная жидкость не извлекается или аспирируется в объеме, не превышающем 3,5 мл. При ревматоидном артрите ее количество в коленном суставе может быть очень значительным.
Число лейкоцитов колеблется от 2·10 9 /л до 100·10 9 /л, чаще 5—30·10 9 /л. Типичен нейтрофилез выше 50%. Даже при максимальном лейкоцитозе (до 100·10 9 /л, что наблюдается крайне редко) нейтрофилез не превышает 90%, что отличает РА от септического (помимо отрицательных результатов бактериологического исследования).
Характерно для ревматоидного артрита сниженное по сравнению с сывороткой крови содержание сахара в синовиальном экссудате.
Прочие биохимические показатели малоинформативны. В частности, подчеркивавшееся ранее нарастание уровня лизосомных ферментов (кислой фосфатазы, b-глюкуронидазы) отражает в основном степень нейтрофилеза.
Основные показатели
У большинства больных РА в синовиальной жидкости обнаруживают нейтрофилы отключениями в виде вакуолей. Эти клетки, называемые рагоцитами и составляющие нередко около половины всех нейтрофилов экссудата, расценивались некоторыми авторами как важный диагностический признак, поскольку включения рассматривались как результат фагоцитирования иммунных комплексов, содержащих ревматоидный фактор. Однако в дальнейшем установили, что рагоциты обнаруживают и при других воспалительных болезнях суставов и вакуоли не отличаются какой-либо специфичностью.
У некоторых больных с длительным течением болезни в синовиальном экссудате находят мелкие округлые светлые образования размером до 2—3 мм — так называемые рисовые тельца, основу которых составляет фибрин. Эти тельца при пункции сустава могут закупоривать иглу и тем самым препятствовать эвакуации жидкости. Полагают также, что их длительное присутствие в суставной полости раздражает синовиальную мембрану и способствует хроническому течению синовита. В подобных случаях рекомендуется аспирация экссудата через иглу с более широким диаметром и промывание полости изотоническим раствором натрия хлорида.
Диагностически наиболее важным лабораторным показателем является РФ, открытый в 1940 г. Е. Waaler.
В сыворотке крови больных ревматоидным артритом этот автор впервые обнаружил неизвестный ранее фактор, агглютинирующий сенсибилизированные эритроциты барана и названный в последующем ревматоидным. Он представляет собой антитело к Fc-фрагменту IgG человека и животных и определяется по агглютинации анализируемой сывороткой микрочастиц (эритроцитов, частиц латекса, бентонита и т. д.), «нагруженных» IgG.
Наиболее широко используют реакцию Ваалера—Роуза, применяя в качестве микрочастиц эритроциты барана, обработанные кроличьей антисывороткой, и латекс-тест, при котором применяют стандартные частицы латекса, на которые наносится у-глобулин человека. Реакция Ваалера—Роуза считается положительной при титре выше 1:32, а латекс-тест — выше 1:40.
Последний менее специфичен, поскольку при его постановке испытуемая сыворотка реагирует с человеческим белком и, следовательно, полностью не исключается возможность взаимодействия иных белковых веществ (помимо типичного для ревматоидного фактора взаимодействия IgG— РФ по принципу антиген—антитело). В обеих реакциях определяется ревматоидный фактор, относящийся к классу IgM (IgM—РФ), имеющий при РА ведущее значение. При употреблении термина «ревматоидный фактор» без дополнительных уточнений имеется в виду именно IgM—РФ.
РФ у больных ревматоидным артритом обладает высокой чувствительностью и специфичностью, обнаруживают его в значительных титрах (чаще от 1:64 до 1:1024) у 75—80% больных. У здоровых и больных другими заболеваниями (туберкулез, бактериальный эндокардит, злокачественные опухоли и др.) встречается редко и в низких титрах. У здоровых ревматоидный фактор обнаруживают не чаще, чем в 5%, причем частота нарастает у пожилых и особенно старых лиц, что связано, по-видимому, с ослаблением иммунного контроля за выработкой аутоантител, к которым относится и РФ.
Особенно высокие титры ревматоидного фактора (более 1:1000) встречаются у больных с синдромом Шегрена, часто сочетающимся с РА. Существуют также РФ, относящиеся к другим классам иммуноглобулинов (РФ—IgG, РФ—IgA, РФ—IgE), но методы их определения в клинических условиях ненадежны, а патогенетическое и клиническое значение недостаточно уточнено. Поэтому для диагностики ревматоидного артрита целесообразно использовать лишь IgM—РФ, который является одним из основных нозологических критериев этой болезни. Варианты РА с наличием в сыворотке крови IgM—РФ традиционно называются серопозитивными, при его отсутствии — серонегативными.
В последней отечественной классификации предлагаются соответствующие термины: РФ-позитивные и РФ-негативные больные. Преимущество этих терминов в том, что при обнаружении ревматоидного фактора только в синовиальной жидкости отнесение больного к категории РФ-позитивных вполне оправдано, тогда как термин «серопозитивный» был бы формально неточным. Пока в литературе понятия «серопозитивный» и «РФ-позитивный» применяются как равнозначные.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
>
Загрузка ...