Сердечно сосудистая дистония это

Вегето-сосудистая дистония – это синдром, который затрагивает различные органы человека. Воздействие этого заболевания распространяется и на периферические нервы. При заболевании дистонией человека беспокоит большое количество симптомов разной природы. Такая патология встречается в зрелом возрасте в 60 процентах случаев. Дети и подростки реже страдают от проявления вегетососудистой дистонии — в 10–15% случаев.

Причины возникновения вегето-сосудистой дистонии

Наиболее вероятные предпосылки возникновения патологии:

1. Наследственность. Частая причина заболевания. У детей признаки ВСД обнаруживают в период школьного обучения. Возникновение нарушений в работе организма в этом возрасте обусловлены образом жизни младшего поколения, а также функциональными перестройками. Школа, высокие интеллектуальные нагрузки повышают нестабильность нервной системы ребенка, отсюда и возникают нарушения в функционировании организма.
2. Патология беременности и родов. В результате осложнений в ходе беременности и родов, инфекций на стадии внутриутробного развития, у ребенка возникают изменения в развитии нервной системы и всего организма. К этим причинам относятся: поздние токсикозы, внутриутробные инфекционные заболевания, быстрые роды, родовые травмы.
3. Гормональные сбои, которые происходят на разных стадиях возрастного периода. Это могут быть подростковые сбои, когда организм подростка испытывает колоссальные нагрузки и полностью перестраивается. А могут быть изменения в гормональном фоне женщины во время климакса.
4. Инфекции. Такие заболевания ослабляют организм человека. На фоне хронических заболеваний происходят перестройки в организме больного, которые являются поводом к возникновению симптомов вегето-сосудистой дистонии.
5. Слабая физическая активность. Офисные специалисты, постоянно работающие у компьютера, редко занимающиеся спортом, более подвержены проявлению всех признаков дистонии.
6. Чересчур активный образ жизни и колоссальные физические нагрузки. Нельзя работать на полный износ организма — любая физическая деятельность должна быть дозированной в разумных пределах. Нагрузки должны быть постепенными, чтобы подготовить организм и избежать стресса.
7. Стрессы, депрессии, апатии, эмоциональные потрясения.

Симптомы патологии

Самым частым симптомом заболевания является отклонение от нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы организма. Как правило, неприятные ощущения в области сердца появляются после переутомления. Характер боли отличается индивидуальностью каждого организма. Одни пациенты испытывают ноющую боль, у других боль нестерпимая, сжимающая. Колебания давления заключаются в том, что у больного случается резкий подъем либо резкий спад. Такое явление получило название вегетативного криза.

Затруднение дыхания, нехватка кислорода остро ощущаются при волнении пациента. Вследствие того, что больному тяжело дышать, ему постоянно требуется свежий воздух. При доступе кислорода и относительном спокойствии, симптомы ВСД затухают на некоторое время, и дистония отступает.

• Утомление, слабость относятся к частым спутникам заболеваний ЦНС.
• Нарушения терморегуляции организма. При повышении температуры в помещении либо на улице некоторые больные чувствуют себя крайне плохо. С другой стороны, существуют случаи, когда человек постоянно зябнет, хочет одеться потеплее. Все это объясняется типом вегетососудистой дистонии.
• Сильные головные боли и головокружения, вплоть до обморочных состояний. Основными признаками таких нарушений, является утренняя боль, которая продолжается в течение всего дня и плохо поддается действию обезболивающих препаратов. Такие неприятные ощущения могут приводить к тошноте, головокружениям.
• Невротические расстройства. Человека беспокоят бессонницы, приступы паники. У него может возникнуть тревожное расстройство, ему трудно уснуть. В некоторых случаях протекание вегето-сосудистой дистонии сопровождается развитием депрессии. Падает настроение, больной может уделять все свое время походам к врачам, следить за давлением, температурой. Исследования показывают, что этот симптом при протекании болезни является очень тревожным, поскольку для борьбы организма с болезнью необходимо чувствовать себя легко и спокойно. При возникновении таких нарушений в работе нервной системе можно посетить психолога Никиту Валерьевича Батурина, который проведет консультацию и поможет справиться с восстановлением внутренних сил организма.

Типы заболевания в зависимости от синдромов

Специалисты выделяют различные типы ВСД в зависимости от симптоматики, составляющей определенный вид синдрома.

Кардиалгический синдром

Основу симптоматики представляют сердечные боли. Это боли, которые возникают при физических нагрузках и неприятные ощущения, появляющиеся в процессе отдыха. Боли могут быть также ноющими, распирающими. При таком синдроме может происходить как учащение, так и замедление ритма сердечной мышцы. Больного беспокоит ночная потливость, аритмия.

Кардиалгия повторяется с регулярной периодичностью. Ее симптомы то затухают, то обостряются. Именно такой характер течения заболевания указывает на наличие у пациента сложных нарушений, которые и получили название ВСД. Симптомы и лечение вегето сосудистой дистонии зависят от типа недуга, который делится в зависимости от частоты сердечных сокращений и иных параметров.

Тахикардический синдром

Значительным отличием является то, что такое состояние проявляется у людей в зрелом возрасте. Для синдрома характерно увеличение числа сокращений сердечной мышцы до 90 ударов в минуту. Человека беспокоят общие признаки усталости и ослабления организма, повышенное артериальное давление.

Брадикардический синдром

При брадикардии происходит снижение артериального давления. У пациентов при таком синдроме присутствует бледность, слабость, упадок сил. От такого синдрома страдают молодые люди. Из общих признаков, указывающих на развитие недуга, выделяется нестабильное эмоциональное состояние, постоянная апатия либо раздраженность.

Аритмический синдром

Характеризуется аритмией, нарушением частоты сердечных сокращений. Диагностика этого синдрома более сложна, чем вышеописанных синдромов. Из общих симптомов выделяют нарушения в работе щитовидной железы, развитие и обострение остеохондроза.

Диагностика ВСД

Сложность диагностирования этого недуга заключается в том, что причиной проявления симптомов ВСД становятся психосоматические проблемы. Иногда симптоматика проявляется на фоне обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы. Поэтому для своевременного лечения необходимо вовремя пройти диагностику.

Диагностика этого недуга заключается в первичном анамнезе врачом. В первую очередь, проверяют состояние вегетативной нервной системы. Врачом назначаются процедуры электрокардиографии и кардиоинтервалографии.

Для получения общей картины врач назначает анализы, отправляет пациента на консультации к врачам узкой специализации: к окулисту, неврологу.

Главным методом диагностики вегето-сосудистой дистонии является исключение заболеваний, похожих по симптоматике на дистонию.

Если у пациента есть жалобы на повышение давления, учащение частоты сердечных сокращений, то больного следует проверить на наличие гипертонии. Проблемы с дыханием могут быть признаками заболеваний нижних дыхательных путей. Явная психовегетативная симптоматика свидетельствует о возможной консультации психиатра, для отграничения признаков вегетососудистой дистонии от иных психических расстройств.

Общие меры, направленные на лечение и профилактику

Чтобы лечение вегето-сосудистой дистонии давало положительные результаты, нужно принимать медикаменты и изменить образ жизни. Только в совокупности можно добиться желаемых результатов. В борьбе с болезнью стоит придерживаться следующих правил.

1. Правильный режим труда и отдыха. Чтобы избежать развития симптомов ВСД, следует избегать тяжелых физических нагрузок, тяжелой работы во внеурочное время. Полноценный сон, отдых не только от физической, но и от интеллектуальной работы — все это способствует нормальному функционированию организма. Приветствуется здоровый образ жизни: зарядка после пробуждения, регулярные занятия спортом, только на уровне любителя. При таком образе жизни симптомы дистонии будут постепенно угасать, нормализуя работу всех систем в организме.
2. Режим питания. Диета при ВСД не имеет строгих ограничений, но основных рекомендаций стоит придерживаться. Необходимо исключить из своего рациона употребление острых, жирных блюд, алкоголь. В остальном стоит придерживаться правильного питания: принимать пищу небольшими порциями до 5 раз в день, не переедать на ночь, употреблять большое количество свежих овощей, фруктов, зелени.
3. Избегайте переутомления и стрессовых ситуаций. Вегетативная дисфункция развивается вследствие нарушения баланса между отделами нервной системы. ВСД очень сильно связана со стрессами, поскольку последние провоцируют сбои в работе нервной системы и всего организма в целом.

Посмотрите это упражнение, и применяйте его для расслабления и снятия напряжения:

1. Физиотерапевтические процедуры, особенно — водотерапия. В основе этого способа лежит фактор раздражения. Контрастный душ — идеальный метод, при котором чередование холодной и горячей воды приводит к тонусу мышц всего организма. Также к водным процедурам, помогающим справиться с симптомами ВСД, являются баня и контрастная ванна.
2. Лечение ВСД с помощью медицинских либо народных средств.

Лечение заболевания лекарственными препаратами

Препараты, которые способны решить проблему этого недуга, делятся на категории в зависимости от симптоматики. К таким категориям относятся:

1. Препараты, направленные на восстановление деятельности сердечной системы.
2. Седативные средства, которые оказывают успокаивающее действие на организм.
3. Лекарства, оказывающие воздействие на центральную нервную систему.

Для восстановления правильной работы сердца назначают Аспаркам, Панангин, которые приводят к нормализации сердечного ритма. Для снижения артериального давления используют гипотензивные препараты. Для улучшения микроциркуляции в нервных клетках назначают Винпоцетин.

Седативные средства помогают лучше справиться с переживаниями, помогают наладить эмоциональное состояние пациента. К таким препаратам относятся: Корвалол, Новопассит, Боярышник, Валериана.

Препараты, влияющие на центральную нервную систему, могут быть разного действия. Каждый препарат назначается строго индивидуально. При бессоннице назначаются снотворные средства, при ярко выраженной депрессии — антидепрессанты. Правильно и грамотно подобранные препараты этой группы помогают справиться с чувством тревоги, апатией и восстановить эмоциональное состояние пациента.

Народные средства в борьбе с ВСД

Народная медицина знает большое количество рецептов для лечения и профилактики симптомов ВСД. Как лечить вегетососудистую дистонию с помощью средств народной медицины:

1. Отвар из трав представляет собой смесь трав (боярышник, мята, пустырник, мелисса), которые смешиваются и заливаются кипятком. Одну столовую ложку травяного сбора залейте половиной литра кипятка. Такой отвар должен настояться в течение получаса. Принимайте лекарство три раза в день. Лечение необходимо проходить в течение трех недель, после чего сделать перерыв.
2. Избавиться от шлаков помогает раствор глины с водой. Для приготовления напитка растворите одну ложку глины в стакане теплой воды. Глину покупайте только в аптеке. Принимайте раствор в течение одной недели, постепенно уменьшая концентрацию глины в воде. С помощью напитка можно избавиться от зашлакованности организма.
3. Ванна с горчицей. Чтобы приготовить ванну, разведите в теплой воде 5 столовых ложек горчицы. Полученную массу добавьте в ванну с температурой воды, достигающей 38–39 градусов. Принимайте ванну в течение 7 минут, после чего симптомы ВСД пойдут на спад.
4. Сбор из ягод. Для приготовления сбора смешайте по 20 г разных ягод: шиповника, барбариса, смородины с листьями крапивы. Полученную смесь залейте кипятком в соотношении 1 к 4. Полученный настой процеживайте и употребляйте перед едой до трех раз в день.
5. Лечение свеклой помогает избавиться от переутомления и изнуряющей головной боли, способствует утиханию симптомов дистонии. Разрежьте корнеплод пополам и приложите полученные половинки к вискам.
6. Употребление овощных соков благоприятно сказывается не только на восстановлении вегетативной функции нервной системы, но и оздоровляет организм.

Особенности лечения у детей

Некоторые дети с раннего возраста знают, что такое вегетососудистая дистония. Эта болезнь встречается и в детском возрасте. При лечении детской вегетососудистой дистонии используются два основных метода лечения: медикаментозный и немедикаментозный. К немедикаментозному методу лечения относятся общие рекомендации, касающиеся образа жизни ребенка, правильно организованного труда и отдыха, оздоровления и закаливания организма.

Немедикаментозные методы

Лечение ВСД у детей без приема медикаментов предусматривает:

• регулярное соблюдение режима дня: достаточный ночной сон (не менее восьми часов), регулярные прогулки на свежем воздухе до двух раз в день, ограничение времени, проведенного за просмотром телевизора;
• массаж, его проведение до двух раз в году;
• закаливание;
• занятия активными видами спорта;
• фитотерапия.

Важно! Лекарственные препараты применяют при тяжелом протекании вегетативной дистонии и только по назначению психоневролога.

Медикаментозное лечение

Для улучшения обменных процессов в нервных клетках назначают ноотропы, такие как: Пантогам, Пирацетам. В комплексе с таблетками и сиропами назначают витаминно-минеральные комплексы в зависимости от возраста ребенка, которые наполняют организм минералами и микроэлементами.

При выраженных психосоматических реакциях психоневролог назначает антидепрессанты, нейролептики (рекситин, амитриптилин).

Большой популярностью в лечении детей пользуется фитотерапия. Для приготовления отваров следует использовать женьшень, элеутерококк, солодку, пустырник. Такие настои и отвары оказывают успокаивающее действие, снижают проявление симптомов ВСД.

Вегетососудистая дистония характеризуется разнообразной симптоматикой. Простыми словами вегето-сосудистая дистония — это не болезнь, а совокупность симптомов, характеризующих сбои в работе организма. Самое главное в лечении любого заболевания — не пытаться самостоятельно диагностировать болезнь, а обращаться за консультацией к врачу. Опытный врач назначит меры, необходимые для постановки диагноза и даст рекомендации по грамотному лечению.
При отсутствии каких-либо отклонений в здоровье, необходима квалифицированная психологическая помощь. Здоровье в ваших руках.

Причины вегетососудистой дистонии

Вегетососудистая дистония может развиться по множеству причин. К наиболее распространенным относятся следующие:

Наследственная предрасположенность. Если кто-либо из родителей страдает от ВСД, высока вероятность того, что ребенок унаследует это расстройство.

Временные гормональные сбои или заболевания эндокринной системы. Гормоны принимают участие в регуляции функций нервной системы, и какие-либо изменения гормонального баланса способны привести к ВСД. Это объясняет, почему вегетососудистая дистония часто дебютирует в период полового созревания, во время беременности или после родов, при климаксе — естественная гормональная перестройка провоцирует это нарушение.

Чрезмерные нагрузки. Это может быть как психическое, так и физическое перенапряжение, которое истощает нервную систему, в том числе вегетативный отдел.

Нездоровый образ жизни. Сюда можно включить вредные привычки (алкоголизм, курение), отсутствие нормального режима труда и отдыха, несбалансированное питание, сидячую работу, которая не компенсируется физической активностью, и пр. Такие обстоятельства вынуждают вегетативную нервную систему работать «на износ», так как ей приходится постоянно поддерживать нормальные функции организма на фоне неблагоприятных условий.

Хронические заболевания. Любые болезни с длительным течением способны приводить к расстройству функций вегетативной нервной системы.

Наличие любого из перечисленных обстоятельств не означает, что обязательно разовьется ВСД. Нередко требуется провоцирующий фактор, который играет роль спускового крючка. Так, вероятность возникновения вегетососудистой дистонии резко повышается при резкой смене климатической зоны, после пережитого острого стресса, при увеличении массы тела.

Симптомы вегетососудистой дистонии

Вегетативная нервная системы выполняет очень важные функции: поддерживает условия для нормальной жизнедеятельности организма (температуру тела, сердечный ритм, артериальное давление и пр.), и «корректирует» работу сердца, тонус сосудов и другие параметры, когда это необходимо. Например, стимулирует выделение пота в жару, чтобы охлаждать тело.

Вегетососудистая дистония — состояние, в которое вовлечены практически все системы и органы. Это объясняет, почему симптомы ВСД настолько разнообразны. Но все проявления этого состояния можно распределить на несколько категорий:

Респираторные (дыхательные). Больной жалуется на учащенное дыхание, не связанное с физическими или эмоциональными нагрузками, ощущение спёртости дыхания — неспособность сделать глубокий вдох. Эпизоды волнения, страха, тревоги могут вызывать выраженную одышку и ощущение нехватки кислорода.

Кардиальные (сердечные). В этом случае ВСД проявляет себя учащенным сердцебиением, сбоями сердечного ритма (ощущением того, что сердце замирает в груди, после чего начинает биться очень быстро), боль и чувство сдавленности в груди.

Терморегуляторные. Основные жалобы — беспричинное повышение температуры тела, не связанное с ОРВИ или другими заболеваниями, или понижение температуры.

Дисдинамические. Такие проявления ВСД заключаются в нарушениях кровообращения. Это может быть замедление циркуляции крови в тканях и/или негативные изменения со стороны АД — повышение или понижение артериального давления.

Психоневрологические. В эту категорию симптомов входит метеозависимость, нарушения сна (ночная бессонница в сочетании с дневной сонливостью), перепады настроения, апатичность, раздражительность, необъяснимые приступы тревоги, быстрая утомляемость.

Желудочно-кишечные. На фоне ВСД нередко развиваются проблемы с пищеварительной системой: запоры, поносы или чередование этих состояний; тяжесть в желудке, изжога, отрыжка, метеоризм.

Сексуальные. Снижение либидо, отсутствие полового возбуждения или неспособность достичь оргазма при сохранении возбуждения.

Перечисленные симптомы могут сочетаться в различных комбинациях, а преобладание тех или иных проявлений ВСД зависит от того, по какому типу протекает это нарушение.

Классификация вегетососудистой дистонии

В современной медицине нарушения работы вегетативной нервной системы принято классифицировать по тому, каким образом это состояние влияет на сердце и сосуды, какой тип вегетативных расстройств преобладает и насколько выражены проявления ВСД.

По влиянию на сердечнососудистую систему выделяют несколько основных типов ВСД:

• Гипертонический тип. Для этого типа ВСД характерны эпизоды повышения артериального давления (систолическое до 140 мм рт. ст.), которое спустя короткий отрезок времени самостоятельно нормализуется. Больной также жалуется на частые приступы головной боли, быструю утомляемость, тяжелое сердцебиение.
• Гипотонический тип. Артериальное давление понижено постоянно, или наблюдаются эпизоды понижения АД. Также присутствует сильная утомляемость, головная боль, ломота в мышцах.
• Кардиальный тип. Больного беспокоят нарушения в работе сердца: резкое ускорение или замедление сердцебиения, боль за грудиной, приступы одышки — неспособность сделать глубокий или полный вдох и чувство недостатка воздуха.
• Смешанный тип. При этом типе ВСД наблюдаются перепады АД от высокого к низкому, а другие симптомы могут сочетаться в различных комбинациях.

По тому, как именно нарушены функции вегетативной системы, выделяют такие типы ВСД:

• Ваготонический тип. Для этого типа ВСД характерна повышенная потливость, не связанная с физическими нагрузками или высокой температурой окружающей среды, «мраморная» кожа, головокружения, склонность к отекам, увеличение массы тела, боли в сердце, выраженная головная боль, одышка. При инфекционных заболеваниях, в том числе ОРВИ, температура тела повышается незначительно, но остается повышенной даже через некоторое время после того, как остальные симптомы болезни исчезли.
• Симпатикотонический тип. При ВСД этого типа кожа сухая и бледная, секреция пота снижена. Наблюдаются эпизоды повышения температуры тела до высоких значений (до 39,5 °C) при стрессе, ОРВИ, эмоциональных нагрузках. Масса тела обычно низкая. Больные жалуются на тупые, нерезкие головные боли, повышения АД, учащенное сердцебиение.

По степени тяжести ВСД может быть:

• Легкой степени. Независимо от типа ВСД, симптомы проявляются невыраженно, периоды обострения короткие, а ремиссия продолжительная. Обострение возникает только после эпизодов повышенных эмоциональных и/или физических нагрузок. Качество жизни больного не нарушено.
• Средней степени. Периоды обострения достаточно продолжительные, до нескольких недель или даже месяцев. Проявления ВСД ярко выражены, во время обострения у больного существенно снижается трудоспособность, вплоть до полной ее утраты при сосудистых кризах.
• Тяжелой степени. При таком течении ВСД накладывает серьезные ограничения на повседневную жизнь человека, так как симптомы присутствуют практически постоянно, то проявляясь более выраженно, то незначительно снижаясь. В периоды наиболее выраженных проявлений ВСД часто требуется госпитализация и лечение в стационаре по причине устойчивых нарушений работы сердца, нестабильности артериального давления.

Диагностика вегетососудистой дистонии

Понимая, что такое ВСД и как она проявляется, можно также уяснить то, что ее симптомы неспецифичны — они свойственны многим другим заболеваниям и состояниям.

Поэтому диагностика вегетососудистой дистонии направлена в первую очередь, на исключение острых и хронических болезней сердечнососудистой и центральной нервной системы, патологий органов дыхания и ЖКТ. С этой целью проводятся следующие диагностические мероприятия:

• КТ или МРТ;
• рентгенография;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• УЗИ;
• доплерография;
• лабораторные исследования крови, мочи.

Какие именно методы диагностики необходимы в конкретном случае, решает лечащий врач на основании данных анамнеза, истории болезни, результатов осмотра.

Кроме лабораторных и аппаратных методов исследования могут назначаться консультации специалистов узкого профиля (эндокринолога, невролога, кардиолога, пульмонолога и пр.). Это необходимо для получения дополнительных и точных сведений о состоянии отдельных систем и органов.

Важно понимать, что диагноз «вегетативная дисфункция» может быть поставлен только после того, как исключены заболевания, имеющие схожие проявления.

Вегетососудистая дистония — полиэтиологический синдром (а не болезнь), характеризуемый дисфункцией вегетативной нервной системы [1] . Термин «вегетососудистая дистония» является устаревшим и обывательским, он отсутствует в современной Международной классификации болезней [2] . Более корректным названием для части расстройств, относимых к ВСД, является название «соматоформная вегетативная дисфункция нервной системы» [3] [2] (диагноз соматоформной вегетативной дисфункции нервной системы присутствует в Международной классификации болезней (МКБ) [2] , в МКБ-10 он идёт под кодом F 45.3 [4] ).

Частое употребление термина «вегетососудистая дистония» терапевтами, кардиологами и неврологами связано с тем, что такие синдромальные диагнозы удобны, позволяя не затрачивать время на диагностический поиск конкретных причин расстройства; другой причиной частого применения термина является медленная перестройка сложившихся стереотипов клинического мышления. Близок по смыслу к термину «вегетососудистая дистония» термин «нейроциркуляторная дистония», который тоже отсутствует в Международной классификации болезней и тоже широко используется терапевтами, кардиологами и неврологами [2] . Постановке диагнозов «вегетососудистая дистония» и «нейроциркуляторная дистония» нередко сопутствуют неподходящие и неэффективные меры лечения, что ухудшает прогноз болезни и качество жизни пациентов [5] .

Как правило, вегетативные нарушения, традиционно относимые к понятию вегетососудистой дистонии, вторичны и возникают на фоне психических расстройств или соматических заболеваний [6] , при органическом поражении ЦНС, вследствие гормональных сдвигов в подростковом возрасте [3] и др. В ряде случаев такие вегетативные расстройства могут быть составной частью гипертонической болезни, эндокринных нарушений, хронической ишемической болезни сердца и т. д. [2] ; в случаях же, когда они вторичны по отношению к психическим расстройствам, они могут встречаться в рамках соматоформных (в том числе соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы), тревожных (в том числе паническое расстройство) и депрессивных расстройств [7] .

Содержание

Симптомы [ править | править код ]

Симптомы бывают двух типов. Первый тип симптомов — это жалобы общего характера, связанные с признаками вегетативного раздражения, такими как тремор, повышенная потливость, усиленное сердцебиение, длительное небольшое повышение температуры, покраснение и беспокойство относительно возможного нарушения здоровья и др. Второй тип симптомов — это жалобы на расстройство работы какого-либо конкретного органа или системы органов, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов, которые объективными исследованиями часто не подтверждаются.

• Головокружение, быстрая утомляемость.
• Повышенное сердцебиение, аритмия, «тяжесть в сердце».
• Тошнота, икота, метеоризм.
• Одышка, ощущение нехватки воздуха, затруднённый вдох, учащённое и форсированное дыхание.
• Затруднённое, редкое либо частое мочеиспускание.
• Неострые непостоянные боли в суставах.
• Нарушения сна.
• Повышение температуры до 37,5°и выше.
• Озноб или зной.

Лечение [ править | править код ]

Комплексная терапия с учётом индивидуальных клинических проявлений. Нормализация образа жизни, умеренная физическая нагрузка. Психотерапия.