Стандарт лечения ревматоидного артрита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 17 января 2007 года N 41

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи).

Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи)

УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17 января 2007 года N 41

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Серопозитивный ревматоидный артрит, другие ревматоидные артриты, юношеский (ювенильный) артрит

Код по МКБ-10: M05, M06, M08

Фаза: любая

Стадия: активность I степени

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Ежегодно медицинская статистика наблюдает увеличение количества пациентов, страдающих от ревматоидного артрита на 4%. Это заболевание носит системный характер и проявляется поражением тканей костных и хрящевых структур в организме человека. Лечение данного недуга долгое и сложное. Оно включает в себя тяжелые для пациента препараты и даже их комбинации. Все это должно каким-то образом быть упорядочено и урегулировано. Поэтому был разработан международный стандарт лечения ревматоидного артрита, которым пользуются ревматологи повсеместно и который определяет правильный алгоритм ведения пациента при таком заболевании.

Руководство лечащего врача

Диагностика и лечение такого заболевания, как ревматоидный артрит, сложная и зависит от многих факторов. Врачи Российской федерации руководствуются клиническим протоколом Ревматоидный артрит, который утвержден 12.12.2013 года протоколом заседания комиссии экспертов, решающих вопросы относительно развития здравоохранения в России. В этом документе изложены все основные положения относительно развития данного заболевания (стадии артрита ревматоидного характера), его диагностики и лечения, а также изложены основные моменты относительно того, когда и какие медикаменты стоит назначать пациентам при ревматоидном артрите, согласно стандартам лечения. Их противопоказания и побочные влияния на организм человека.

Кроме перечисленного в протоколах указывается код болезни, согласно десятого пересмотра международной классификации и возможные формулировки диагнозов, включая вероятные осложнения.

Вопросы постановки диагноза

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был принят в 1997 году в виде критериев ревматологической лиги Америки. В современной медицине каждый ревматолог при проведении диагностики должен руководствоваться ими.

1. Ощущение скованности после пробуждения в самих сочленениях или окружающих их тканях, не проходящая в течение часа и длящаяся около шести недель.
2. Воспаление, проявившееся в трех и больше суставах с признаками в виде боли, опухлости и наличия скопившейся в суставной полости жидкости.
3. Артрит, развившийся в сочленениях кисти.
4. Симметричное поражение сочленений кистей и стоп.
5. Специфические ревматоидные узелки, которые образуются под кожей и располагаются вблизи выступающих участков костей или на разгибательных поверхностях.
6. Положительный результат при анализе сыворотки крови на наличие ревматоидного фактора.
7. Выявленные при рентгенологическом исследовании эрозивные повреждения костей или остеопороз, а также кисты в костной ткани, выраженные в большей степени в пораженных сочленениях.

Постановка диагноза ревматоидный артрит происходит тогда, когда у человека присутствует как минимум 4 критерия из описанных выше. Первые четыре из списка должны проявляться по длительности не менее шести недель.

Помимо этих критериев существует более новая система диагностики, которая включает в себя четыре параметра, каждому из которых присвоены определенные баллы.

В нижеприведенной таблице перечислены диагностические параметры и соответствующие им баллы.

Вид критерия	Количество баллов
Повреждение суставов, проявляющееся клинически такими признаками как боль, отек и другие, заметное при наружном осмотре.
Вовлечение одного сустава крупного размера
Поражение от 2 до 10 сочленений, относящихся к крупным вариантам	1
Не более 3 суставов мелкого размера	2
До 10 мелких суставов	3
Поражено больше 10 суставов, включая хотя бы один мелкого калибра	5
Тесты, определяющие наличие в сыворотке крови специфических антител (АЦЦП) и фактора ревматоидного типа
Отрицательный результат
Слабоположительный итог	2
Высокопозитивный результат, который превышает нормальное значение не меньше, чем в три раза	3
Показатели биохимического и клинического анализа крови. Это скорость оседания эритроцитарных клеток и особый белок.
Нормальные показатели
Завышенные показатели	1
Продолжительность проявления отека в суставе
До шести недель
Шесть и больше недель	1

Если сумма имеющихся у пациента параметров дает 6 и больше баллов, то это говорит о наличии у него артрита ревматоидного типа.

Вопросы лечения

Курс терапии, назначаемый при ревматоидном артрите, согласно стандарту лечения, преследует решение нескольких задач:

1. Первое что необходимо сделать – это избавить пациента от боли и отека, а также других неприятных симптомов, которыми проявляется воспаление в суставах.
2. Следующая задача – предотвращение разрушения хрящевой, костной ткани в суставах, а также сохранение функциональности сочленений и предотвращение инвалидизации пациента.

Все эти вопросы конечно нельзя решить одной таблеткой. Поэтому был создан стандарт лечения недуга, объясняющий, когда и в каких дозировках используются различные препараты, входящие в комплекс лечения. Этот стандарт присутствует в клиническом протоколе лечения артрита и регулирует деятельность ревматологов по всему миру.

Лечение данного заболевания должно носить комплексный характер и включать в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Важным этапом терапии будет избавление от вредных привычек и пересмотр привычного рациона питания.

Нижеприведенная таблица дает представление о том, какие группы медикаментов используются в лечении, и какие их представители наиболее эффективны.

Группы применяемых препаратов	Представители группы
Нестероидные средства противовоспалительной природы	Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид
Базовые препараты для лечения артрита	Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, Циклоспорин и их комбинации
Кортикостероиды	Метилпреднизолон, Бетаметазон
Биологические препараты генной инженерии	Этанерцепт, Инфликсимаб, Голимумаб, Ритуксимаб, Толизумаб.

Лечение должно быть начато как можно раньше. Это увеличит шансы на успех по контролю артрита в разы. Пациенты должны избегать стрессов и негативных воздействий окружающей среды и состоять на диспансерном учете у ревматолога.

Наиболее популярные препараты

Стандарт лечения артрита ревматоидного типа включает в себя несколько групп медикаментов, каждая из которых обладает своими особенностями применения, противопоказаниями, а также сторонними неблагоприятными воздействиями на организм пациента

Противовоспалительные средства нестероидной природы

Группа нестероидных препаратов, входящих в клинический протокол Ревматоидный артрит, применяется для того, чтобы уменьшить или устранить боль. Практически любое из этих средств можно приобрести в аптеке без врачебного рецепта. Средства достаточно эффективны, но не в случае сильной запущенности болезни.

Все представители этой группы противопоказаны при наличии у человека гастрита, язвенной болезни желудка или тонкого кишечника, сердечнососудистой патологии.

Использовать подобные средства можно в разных формах выпуска. Необходимо учитывать, что хоть парентеральный способ введения и уменьшает выраженность проявлений со стороны пищеварительной системы, но риск возникновения тяжелых осложнений в виде прободения язвы или желудочного кровотечения при таком введении никак не изменяется.

Наиболее часто используемые средства из этой группы — Мелоксикам, Целекоксиб.

Базовая терапия

Следующая большая группа из международного стандарта лечения ревматоидного артрита – это препараты базовой терапии. Эта группа является основной в терапевтическом стандарте. Без нее лечение проходить не может. Все медикаменты делятся на таковые первого и второго ряда. К первому относятся Метотрексат, Лефлуномид и Сульфасалазин.

• Метотрексат. Оказывает противоопухолевое, иммунодепрессивное и цитостатическое воздействие. Противопоказан препарат пациентам с аллергией, малокровием, печеночной и почечной несостоятельностью, а также беременным женщинам и при лейкозе с геморрагическим синдромом. Дозировка подбирается индивидуально и увеличивается постепенно до наступления положительного эффекта или появления симптомов непереносимости. Обычно применяется в таблетированной форме или в инъекционной. Последняя форма назначается людям с патологией пищеварительной системы. Параллельно по стандарту обязательно должна приниматься фолиевая кислота.
• Лефлуномид. Он же Арава. Беременным женщинам и тем, у кого на него аллергия, применять нельзя. Позволяет достичь стойкой ремиссии на длительный период. Схема для назначения – по 100 мг на протяжении суток в первые три дня с последующим переходом на постоянное применение в дозе 20 мг за день.
• Сульфасалазин. Входит в стандарт лечения. Проявляет максимальную эффективность на начальных этапах развития патологии с умеренной активностью процесса. Противопоказан медикамент людям, страдающим от анемии и тяжелой почечной патологии. Не применяется у беременных и кормящих женщин, а также при переносимости.

Если препараты первой линии не переносятся пациентами, то стандарт лечения предлагает заменить их второй линией, в которую входят препараты золота в форме инъекций.

Кортикостероидные медикаменты

В случае необходимости по стандарту врач-ревматолог может назначить своим больным гормональные средства. Это может быть пульс-терапия Метилпреднизолоном при тяжелых системных проявлениях артрита. Применяется по стандарту крайне редко, если нет другого выхода.

Второй вариант применений – внутрисуставные инъекции. Используется обычно Бетаметазон. Такой способ подходит только для временного улучшения самочувствия, если никакие другие способы не облегчают боль. Существуют определенные правила применения:

• в одно и то же сочленение нельзя колоть гормон чаще, чем трижды за год;
• всегда применяются только стерильные материалы и инструменты;
• сустав должен быть промыт, прежде чем будет введено средство;
• в последующие 24 часа после инъекции сустав не должен нагружаться.

Биосредства генной инженерии

Если больной отвечает на базовую терапию недостаточно хорошо, активность процесса продолжает оставаться высокой или переносимость медикаментов не особо хороша, то, по стандарту, могут быть добавлены биологические медикаменты, которые являются продуктом генной инженерии. Противопоказаны такие средства до 18 летнего возраста, беременным, а также больным с тяжелой несостоятельностью сердечной мышцы и тяжелыми инфекциями. К этой группе относятся Инфликсимаб, Ритуксимаб, Толизумаб и другие.

Стандарты лечения ревматоидного артрита – комплекс диагностических и лечебных мер, применяемых при воспалительных и деструктивных процессах в суставах. Разработанная по определенной схеме методика лечения позволяет улучшить самочувствие больного, предотвратить появление осложнений и снизить вероятность частых рецидивов заболевания.

Методы диагностики и лечения артрита

Согласно международным стандартам, лечение ревматоидного артрита должно быть комплексным и включать прием медикаментозных и немедикаментозных мер терапии:

• купирование боли;
• уменьшение отечности тканей в очаге поражения;
• замедление разрушительных процессов в хрящевой, костной ткани;
• восстановление подвижности больных суставов;
• достижение стойкой ремиссии.

Методика лечения ревматоидного артрита	Способ лечения
Терапия медикаментозными препаратами	Нестероидные противовоспалительные средства
	Базисные препараты
	Глюкокортикоиды
Немедикаментозное лечение	Физиотерапия
	Массажные процедуры
	Санаторно-курортное лечение
	Лечебная гимнастика
	Соблюдение диеты

Чтобы правильно определить схему лечения врач обязан назначить больному комплексное обследование. В него входит:

• анализ крови (общий, расширенный) и мочи;
• тест на ревматоидный фактор;
• рентгенография суставов;
• КТ (МРТ).

При необходимости специалист может назначить дополнительное обследование: рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов.

Лечение базисными препаратами

Базисные противовоспалительные средства назначают всем больным ревматоидным артритом (независимо от его стадии). Препараты, входящие в эту группу:

• воздействуют на механизм развития болезни;
• помогают добиться стойкой ремиссии артрита (терапевтический эффект сохраняется, несмотря на отмену лекарств);
• приостанавливают разрушение суставов.

Результат от приема базисных средств ощущается через месяц после начала их применения. При поражении суставов наиболее часто назначают:

Метотрексат – обладает противоопухолевыми свойствами, но считается «золотым» стандартом лечения ревматоидного артрита у взрослых и детей. Препарат не применяется, если у больного выявлено следующее:

• тяжелые патологии печени, легких и почек;
• анемия;
• нарушения свертываемости крови;
• повышенная чувствительность к компонентам лекарства.

Начальная дозировка препарата – 7,5 мг в неделю. Больным пожилого возраста рекомендуют употреблять 5 мг Метотрексата.

Сульфасалазин. Этот препарат особенно эффективен на начальной стадии заболевания. Назначается в ходе комплексного лечения артрита или отдельно, если у больного есть противопоказания к применению Метотрексата. На фоне приема этого препарата возможно проявление таких побочных эффектов:

• боли в горле;
• ухудшение работы пищеварительной системы, печени;
• лихорадка;
• слабость мышц, быстрая утомляемость.

Дозировка лекарства в первую неделю лечения – 500 мг в неделю. При нормальной переносимости препарата ее вдвое увеличивают каждые 7 дней. Максимально допустимая доза – 2000 мг в неделю.

Лефлуномид. По сравнению с другими базисными средствами, этот препарат не менее эффективен, но имеет намного меньше побочных действий. Стандартная схема приема лекарства:

• 100 мг в сутки – первые три дня;
• 20 мг в день – на постоянной основе.

Для оценки эффективности базисной терапии, переносимости препаратов и клинических улучшений на протяжении всего курса лечения больной находится под постоянным наблюдением врача.

Обследование перед назначением базисного средства	Периодичность проведения обследования в период лечения препаратом
	Метотрексат	Сульфасалазин	Лефлуномид
Анализ крови	Назначается каждую неделю. После достижения стабильной дозы – каждый месяц	Раз в 14 дней, затем через каждые 1,5 месяца	На протяжении 2 лет исследование крови проводится каждые 2 недели. После этого анализ сдают каждые 8 недель
Анализ мочи, определение уровня креатинина	Каждые 6-12 месяцев	Раз в 3 месяца	Каждые 2 месяца
Печеночные ферменты	Каждые 7 дней для определения стабильной дозы. После этого – раз в 4 месяца	Каждые 1, 5 месяцев
Рентгенография грудной клетки	Проводится при появлении кашля, одышки	—	—
АНФ	—	Проводится при подозрении на лекарственную волчанку	—

Лечение артрита препаратами группы НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства назначают для снятия симптомов заболевания. Они снимают воспаление, уменьшают отечность пораженных тканей, купируют болевой синдром и улучшают самочувствие больного в целом, но не влияют на течение болезни. Стандартами лечения ревматоидного артрита являются такие препараты:

Диклофенак – «препарат выбора» при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Результат от применения:

• стихают боли;
• возобновляется подвижность суставов;
• исчезает скованность мышц.

Оптимальная дозировка Диклофенака для взрослых – 150 мг в сутки (по 75 мг два раза в день). Доза лекарственного средства для детей зависит от их возраста и массы тела. Действие препарата длится 6-8 часов.

Ибупрофен – назначается при умеренном и быстро прогрессирующем течении артрита. Во втором случае препарат комбинируют с глюкокортикоидами. Попадая в организм, активные вещества лекарства:

• угнетают образование клеток, провоцирующих возникновение воспаления в суставах;
• увеличивают проницаемость клеточных мембран;
• снижают синтез коллагена, других белков соединительной ткани.

Суточная дозировка Ибупрофена – 800 мг. При ревматоидном артрите лекарство употребляют 3 раза в день после еды. Действие препарата ощущается достаточно быстро – на третьи сутки его приема.

Индометацин – жаропонижающее и противовоспалительное средство. Его применение актуально при:

• миалгии;
• дегенеративных процессах в позвоночнике;
• воспалении, разрушении суставов.

Начальная дозировка лекарства – 25 мг: по 2 раза в сутки. При отсутствии побочных эффектов переходят на большую дозу – до150 мг. Курс лечения препаратом – индивидуален. Но обычно после достижения положительного результата терапию продолжают еще месяц.

Пироксикам – входит в группу противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств. Принцип его действия:

• ослабляет или полностью устраняет воспаление и боль;
• улучшает подвижность суставов, уменьшает их припухлость;
• способствует увеличению амплитуды движений.

Обезболивающий эффект наступает через 30 минут после применения препарата и длится в течение суток. Воспаление и отечность тканей уменьшается в конце первой недели лечения. При ревматоидном артрите в течение 2 дней Пироксикам принимают 2 раза в сутки: по 20 мг. Затем переходят на вдвое меньшую дозировку лекарства. Частота приема – 1 раз в день.

Применение глюкокортикоидов

Препараты этой группы (Преднизолон, Метилпреднизолон, Бетаметазон) достаточно эффективны, но у них есть существенный недостаток – много побочных действий. Поэтому их применяют только при:

• отсутствии эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными препаратами;
• обострении артрита;
• развитии осложнений во время лечения базисными средствами (лихорадка, анемия, плеврит);
• наличии противопоказаний к назначению препаратов группы НПВС.

Применение глюкокортикоидов на ранних стадиях ревматоидного артрита позволяет уменьшить боли в суставах и восстановить их подвижность, замедлить разрушение тканей, снизить потребность в приеме нестероидных средств и повысить эффективность базисной терапии.

Чтобы уменьшить вероятность проявления негативных последствий от гормональной терапии, проводят внутрисуставное введение глюкокортикоидов. При этом придерживаются таких стандартов лечения ревматоидного артрита:

1. В один и тот же сустав инъекции делают раз в 3 года
2. Перед введением лекарства обязательно промывают кожу в области пораженного сустава
3. Во время проведения процедуры используют только стерильные инструменты и материалы.
4. После инъекции обеспечивают больному покой (на 24 часа).

Эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется на протяжении нескольких месяцев.

Немедикаментозное лечение артрита

Уменьшить воспаление в суставах можно не только медицинскими средствами. Хороший лечебный эффект при ревматоидном артрите оказывают физиотерапевтические процедуры:

• фонофорез;
• грязелечение;
• аппликации с парафином;
• криотерапия;
• воздействие теплом, лазером, ультразвуком.

После стихания симптомов заболевания назначают занятия лечебной гимнастикой, посещение сеансов массажа. Они помогают улучшить приток крови и кислорода к пораженным тканям, возобновить двигательные функции суставов и предотвратить обострение артрита.

Неотъемлемой частью комплексного лечения воспалительных процессов в суставах является правильно питание. Больной должен включить в рацион каши, рыбу и мясо нежирных сортов, свежие овощи и фрукты. Исключить из меню необходимо копчености, жирные и острые блюда, алкоголь.

В период ремиссии ревматоидного артрита, как взрослым, так и детям рекомендуется делать следующее (по возможности):

1. Как можно выходить на свежий воздух.
2. Заниматься плаванием.
3. Кататься на велосипеде, лыжах, роликах.
4. Избегать стрессовых ситуаций, статических нагрузок.
5. Полноценно отдыхать (спать не меньше 8 часов в сутки).

Продолжительность комплексного лечения зависит от стадии заболевания, степени распространения патологических процессов, наличия осложнений, а также возраста и пола больного. У детей ревматоидный артрит нередко переходит в затяжную форму и часто обостряется. Поэтому при возникновении болей в суставах важно вовремя обратиться к врачу: он проведет обследование и подберет схему лечения.