Субарахноидальное кровоизлияние в мозг
  Варикоз        17 августа 2019        119         0

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг

Содержание страницы

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является формой геморрагического инсульта.

При нем кровь попадает в подпаутинное пространство головного мозга.

Это состояние возникает спонтанно или в результате травматического поражения.

Особенности заболевания

Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (щель между мозговыми оболочками) в большинстве случаев происходят спонтанно. Человек при этом чувствует внезапную головную боль и тошноту. У одних людей начинается рвота, другие теряют сознание.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает из-за полного разрыва сосудов или частичного надрыва мозговой артерии. Причиной этого становятся различные патологические процессы, чаще всего — аневризмы (выпячивания стенок сосудов) и травматические поражения.

Кровь скапливается в районе базальных цистерн, поэтому заболевание можно назвать базальным субарахноидальным кровоизлиянием. Разрывы аневризмы приводят к тому, что кровь начинает поступать в спинномозговую жидкость. При этом наблюдается выраженный спазм артерий мозга, развивается его отек, и начинают гибнуть нейроны.

Распространенность болезни и этапы ее развития

Среди всех форм нарушений кровообращений в мозгу САК встречается в 1-7% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние возникает у 8-12 человек из 100 тыс. ежегодно. Травматическая его форма более распространена. В зависимости от ситуаций частота субарахноидальных кровоизлияний при черепно-мозговых травмах варьируется от 8 до 59%.

Практически 85% случаев происходят из-за разрыва артерий мозга, которые расположены в виллизиевом круге. Около половины субарахноидальных кровоизлияний заканчиваются летальным исходом. Из них 15% пациентов не успевают доехать до стационара больницы.

Выделяют 3 стадии развития травматического субарахноидального кровоизлияния.

  1. Кровь, которая попала в субарахноидальное пространство, начинает распространяться по ликвороносным каналам. При этом объем ликвора возрастает и развивается внутричерепная гипертензия.
  2. В ликворе кровь начинает сворачиваться, образуются сгустки. Они блокируют ликворные пути. В результате этого состояния ликвороциркуляция нарушается, начинает нарастать внутричерепная гипертензия.
  3. Растворение крови, которая свернулась, сопровождается появлением менингиального синдрома и признаков начала асептического воспаления.

Классификация тяжести состояний

Врачи пользуются тремя методами, которые позволяют оценить серьезность поражения. При классификации по Хессу и Ханту выделяют 5 уровней:

  • Бессимптомное течение или незначительные проявления в виде легкой головной боли и ригидности затылочных мышц. Выживаемость при этом состоянии – 70%.
  • Средняя или сильная боль, выраженная ригидность мышц затылка, парез нервов черепа. Шансы выжить не превышают 60%.
  • Неврологический дефицит в минимальных проявлениях, оглушение. Выживают лишь 50% пациентов.
  • Сопорозное состояние, проявления среднего либо тяжелого гемипареза, вегетативные нарушения, признаки децеребрационной ригидности. Вероятность выжить не превышает 20%.
  • Агония, глубокая кома, децеребрационная ригидность. В этом состоянии 90% пациентов умирают.

Шкала Фишера, модифицированная Клаассеном и его соавторами, основывается на результатах компьютерной томографии. По ней выделяют 4 степени поражения:

  • Первый уровень присваивается тогда, когда кровоизлияние не визуализируется.
  • О втором уровне речь идет в тех случаях, когда толщина поражения менее 1 мм.
  • На третьем уровне толщина превышает 1 мм.
  • Четвертый уровень САК диагностируется в тех случаях, когда визуализируются внутрижелудочковые кровоизлияния или их распространение на мозговую паренхиму, вне зависимости от толщины.

Всемирная федерация нейрохирургов использует шкалу комы Глазго и оценивает очаговый неврологический дефицит:

  • На 1 уровне неврологический дефицит отсутствует, по ШКГ 15 баллов.
  • Для присвоения 2 уровня по ШКГ должно быть от 13 до 14 балов и отсутствие неврологического дефицита.
  • При признаках поражения центральной или периферической нервной системы и 13-14 балов по ШКГ устанавливается 3 уровень.
  • По ШКГ установлено 7-12 балов, наличие очагового неврологического дефицита не важно.
  • По ШКГ присвоено меньше 7 балов.

Причины и факторы риска

САК возникает из-за нарушений целостности стенок артерий, которых проходят внутри черепа. Они находятся сверху на полушариях мозга или в его основании. Выделяют такие причины повреждения артерий:

  • травматические поражения: черепно-мозговые травмы, при которых диагностируют ушиб головного мозга и повреждение артерий;
  • спонтанные нарушения целостности стенок;
  • разрывы аневризмов;
  • разрывы артериовенозных мальформаций.

К факторам риска специалисты относят:

  • употребление алкогольных и наркотических средств;
  • высокое артериальное давление;
  • атеросклероз сосудов;
  • инфекции, при которых повреждаются мозговые артерии (сифилис).

Клиника: симптомы и признаки

Вызывать скорую помощь при субарахноидальном кровоизлиянии нужно, если на фоне нормального самочувствия у человека отмечается:

  • боль в голове, которая усиливается при любой активности;
  • тошнота и рвота;
  • появление психоэмоциональных нарушений: страха, сонливости, повышенной возбудимости;
  • судороги;
  • расстройство сознания: появляется оглушение, обморок или кома;
  • температура повысилась до фебрильных и субфебрильных значений;
  • светобоязнь.

Отдельно выделяют признаки, которые возникают при нарушении функционирования коры и нервов мозга. Об этом свидетельствует:

  • потеря чувствительности кожных покровов;
  • проблемы с речью;
  • появление косоглазия.

Через несколько часов после излияния крови появляются симптомы менингита:

  • признак Кернига (у человека не получается разогнуть ногу, которую согнули одновременно в коленном и тазобедренном суставах);
  • ригидность мышц затылка (пациент не дотягивается подбородком до шеи).

О проблемах с лобной долей будет свидетельствовать:

  • нарушение речи;
  • судороги на пальцах рук;
  • шаткая походка;
  • речевые нарушения;
  • изменения поведения.

При поражении височной доли теряется слух, появляются нарушения памяти, слуховые галлюцинации и шум в ушах.

Нарушение способности к чтению, утрата тактильных ощущений, способностей ориентироваться свидетельствует о проблемах в теменной доле.

Повреждение затылочной доли проявляется нарушением зрения и появлением зрительных галлюцинаций.

Проведение диагностики и оказание первой помощи

Врач оценивает состояние пациента и назначает проведение компьютерной томографии. С помощью КТ:

  • выявляется участок, где произошло излияние крови;
  • получаются данные о ликворной системе;
  • проверяется, есть ли отек мозга.

Высокоточная КТ-ангиография позволяет выяснить, где источник кровотечения. Отрицательные результаты КТ связывают с незначительными объемами кровоизлияния. Также они бывают при проведении диагностики в поздние сроки.

При получении отрицательных результатов назначают люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости. О САК свидетельствует увеличивающаяся концентрация эритроцитов.

Если заболевание возникло из-за аневризмы, то проводится ангиография сосудов. В них вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентген-снимки. На поврежденных участках проводят эндоваскулярную операцию.

Первая помощь направляется на то, чтобы стабилизировать состояние больного. Его нужно доставить в больницу при появлении первых симптомов.

Проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение его источника. Важно предупредить развитие осложнений и появление рецидивов.

Тактика лечения

Пациентам с САК сразу назначают препараты, которые нормализуют внутричерепное и артериальное давление. Если больной без сознания, то ему интубируют трахею и подключают аппарат искусственной вентиляции легких.

Людям с массивными кровоизлияниями делают экстренные операции для извлечения геморрагического содержимого. Остальным проводят терапию, которая должна снизить риск повторных кровотечений.

Перед врачом стоят такие задачи:

  • добиться стабилизации состояния;
  • предотвратить рецидивы;
  • нормализовать гомеостаз;
  • минимизировать проявления заболевания, которое привело к поражению;
  • провести лечение и профилактику спазмов сосудов и ишемии мозга.

Проверка водного баланса и оценка работы почек осуществляются с помощью мочевого катетера. Кормят людей с САК с использованием назогастрального зонда или парентерально. Предотвратить тромбоз вен помогает компрессионное белье.

Если причиной заболевания стала аневризма, то во время ангиографии могут клипировать проблемный сосуд или закупорить его.

Также проводят симптоматическое лечение:

  • больным, у которых начинаются судороги, назначают антиконвульсивные препараты;
  • людям с отеком мозга вводят диуретики;
  • при повторяющейся рвоте дают противорвотные средства.

Реабилитационные процедуры

С помощью своевременного и адекватного лечения многие добиваются нормализации состояния после мозгового кровоизлияния. Восстановление длится не менее 6 месяцев.

Полноценная реабилитация невозможна без ежедневного приема лекарств, контроля состояния в динамике и постоянных посещений невролога.

Ожидаемый прогноз и возможные осложнения

Последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг зависят от причин, которые его вызвали, и того, как быстро была проведена госпитализация пациента, насколько адекватным было лечение. Влияет на прогноз возраст пациентов и обильность кровотечения.

Наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния головного мозга является вазоспазм. Указанный спазм сосудов приводит к ишемическому повреждению мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход. Отсроченная ишемия проявляется у 1/3 пациентов, у половины из них возникает необратимый неврологический дефицит.

Предотвратить развитие вазоспазма позволяет введение блокаторов кальциевых каналов. Но при травматических поражениях такие препараты не используются.

Возникают и другие последствия:

  • Рецидив. Бывает как в раннем периоде, так и спустя определенный промежуток времени.
  • Гидроцефалия – цереброспинальная жидкость накапливается в желудочках мозга. Возникает в ранних и отдаленных периодах.
  • Отеки легкого, язвенные кровотечения, инфаркт миокарда. Данные осложнения возникают редко.

Среди отдаленных последствий называют:

  • нарушение внимания;
  • проблемы с памятью;
  • утомляемость;
  • психоэмоциональные расстройства.

Профилактические меры для предотвращения рецидивов

Для минимизации негативных последствий необходимо помнить о том, как осуществляется профилактика субарахноидальных кровоизлияний:

  • Полноценное питание, при котором в организм в больших количествах поступают фрукты и овощи, уменьшается количество жирной и жареной пищи.
  • Отказ от наркотиков, алкоголя, сигарет.
  • Постепенный ввод умеренной нагрузки (плаванье, спортивная ходьба, бег трусцой).
  • Регулярные прогулки.
  • Контроль давления (узнайте, как выбрать тонометр для домашнего пользования) и концентрации глюкозы в крови.

Эти профилактические мероприятия снижают риск субарахноидальных кровоизлияний.

Вовремя установленный диагноз и проведенные лечебные мероприятия позволяют пациентам восстановиться. Но негативные последствия субарахноидального кровоизлияния, представляющие опасность для жизни, возникают у 80% больных. Предотвратить это поможет использование профилактических мер.

В этом видео представлена лекция о лечении субарахноидального кровоизлияния:

Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

МКБ-10

Общие сведения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА. Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Причины

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

  • Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
  • Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
  • Патология эктракраниальных артерий. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
  • Редкие факторы. В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Факторы риска

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют:

  • класс 1 — кровь отсутствует
  • класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
  • класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
  • класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Догеморрагический период

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Острый период

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

  • Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
  • Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
  • Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
  • Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур. Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Диагностика

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной. Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга. Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

  • Визуализирующие методики. Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

  • Люмбальная пункция. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
  • УЗ-методы. Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Базисная и специфическая терапия

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз и профилактика

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает внезапно, чаще всего по причине разрыва аневризмы. При этом человек ощущает сильную головную боль и теряет сознание. Для патологии характерно кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга. Это тяжелое и опасное для жизни состояние. Лечение проводят в специализированных центрах нейрохирурги.

Причины

Кровоизлияние начинается, когда из разорвавшейся аневризмы выходит кровь. Обычно к подобным проблемам приводят тяжелые черепно-мозговые травмы. В этом случае субарахноидальное кровоизлияние считают самостоятельным заболеванием.

В более чем 80% случаев патологию вызывают аневризмы. Их разрыв происходит чаще в возрасте после 40 лет.

Попадание крови в субарахноидальное пространство раздражает менингиальные оболочки и вызывает повышение внутричерепного давления.

Патология развивается под влиянием множества факторов. Но чаще всего причина в аневризме церебральных сосудов. К развитию кровотечения могут привести и другие проблемы. Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга наблюдается при:

  • артериальных аневризмах сосудов мозга;
  • сосудистых мальформациях разных видов;
  • аномалиях в развитии сосудов мозга;
  • артериальной гипертензии;
  • системных васкулитах;
  • болезнях крови;
  • сбоях в работе системы свертывания крови, это может произойти, если человек неправильно употребляет антикоагулянты, дезагреганты, оральные контрацептивы и другие лекарственные средства.

Иногда причину патологического процесса установить не удается. Это происходит в 15% случаев.

В зависимости от причины происхождения и степени распространения кровоизлияния классифицируют на разные виды. Чтобы определить форму болезни у конкретного пациента, проводят КТ или МРТ.

С учетом сочетания с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния кровотечение в субарахноидальном пространстве может быть:

  • изолированным субарахноидальным;
  • субарахноидально-паренхиматозным;
  • субарахноидально-вентрикулярным;
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярным.

В зависимости от распространенности поражения, которое выявили на компьютерной томографии, выделяют состояния:

  1. С отсутствием признаков крови.
  2. С диффузными или вертикальными сгустками крови размером меньше миллиметра.
  3. С локальными сгустками или вертикальными слоями толще миллиметра.
  4. С внутримозговыми или внутрижелудочковыми сгустками.

Чтобы провести соответствующее лечение, больного обследуют для определения вида патологии.

Симптомы

Главным проявлением проблемы считается сильная головная боль. Ее интенсивность быстро увеличивается. Также может наблюдаться потеря сознания на короткое время. Это происходит в момент разрыва аневризмы или через несколько часов после этого.

Больной при этом становится беспокойным, страдает от приступов судорог. Клиническая картина может включать неврологические проявления.

На протяжении первых нескольких часов после начала развития патологического процесса, если нет отека, мышцы шеи не ригидные. С развитием патологии возникают проявления, свидетельствующие о химическом менингите. Раздражение оболочек мозга при этом нарастает. Больной страдает от умеренных или выраженных симптомов менингита;

  1. Приступов рвоты.
  2. Двусторонних патологических подошвенных рефлексов.
  3. Нарушений частоты сердечных сокращений и дыхания.

На протяжении недели температура тела превышает норму, беспокоят сильные головные боли и нарушается сознание.

В результате гидроцефалии у человека возникают нарушения слуха, сбои в моторике, которые продолжаются неделю-две.

Если кровотечение возобновится, то симптоматика будет нарастать и появятся другие признаки поражения мозга.

Субарахноидальное кровотечение характеризуется острым внезапным развитием. Этому состояние не предшествуют никакие признаки. Сразу после разрыва аневризмы наблюдаются диффузные головные боли. Пациенты сравнивают это ощущение с ударом, растеканием горячей жидкости в голове. Процесс сопровождается сильной тошнотой и приступами рвоты.

К типичным проявлениям патологии относят:

  • потерю сознания;
  • развитие менингиального синдрома, но очаговые неврологические расстройства отсутствуют.

Если больной потерял сознание на длительное время, значит, кровоизлияние развивается в тяжелой форме и затрагивает желудочковую систему.

Основной отличительной особенностью субарахноидального кровотечения являются проявления менингита и менингиальный синдром. Эти симптомы могут иметь разную степень выраженности и продолжаться в течение нескольких дней или недель.

Кроме неврологических проявлений патологии, наблюдаются висцеровегетативные нарушения.

При кровоизлиянии также сразу повышается артериальное давление. Таким образом, организм реагирует на стресс. Высокое АД в таких ситуациях обладает компенсаторными свойствами. Благодаря ему поддерживается церебральное перфузионное давление при внутричерепной гипертензии.

По этой причине кровоизлияние у людей, страдающих гипертонией, часто путают с гипертоническим кризом.

При тяжелых формах патологии нарушается дыхание и работа сердца. В остром периоде температура тела превышает 38 градусов и развивается лейкоцитоз. По этим признакам могут путать кровотечение с инфекционными заболеваниями.

Насколько тяжелым будет состояние больного, зависит от размера кровоизлияния и сопутствующих нарушений. Наиболее опасными считаются патологии, вызванные разрывом аневризмы.

Особенности патологии у новорожденных и детей

Субарахноидальное кровоизлияние — это патология, которая часто встречается у новорожденных. Такой диагноз чаще ставят недоношенным малышам, особенно если роды были тяжелыми, и использовалось акушерское родовспоможение. При этом на оболочках мозга оседает кровь, вызывая воспалительный процесс.

  • ребенок не может спать, он все время лежит с открытыми глазами, надрывно кричит;
  • увеличивается голова;
  • глаза косят и непроизвольно двигаются;
  • мышцы затылка находятся в напряжении;
  • беспокоят судороги.

Проявления нарушений могут заметить сразу после родов или через несколько дней. Если провести лечение своевременно, то патология не оставит никаких осложнений.

Как диагностируется

С помощью инструментальных методов обследования обнаружить проблему нельзя. Наиболее точную информацию позволит получить люмбальная пункция. Для субарахноидального кровоизлияния характерно наличие крови и в ликворе. Ее примеси в спинномозговой жидкости наблюдаются в течение двух недель.

Если пациент без сознания, процедуру проводят с особой осторожностью, так как существует риск дислокации мозга.

Диагноз ставят, основываясь на симптомах и результатах компьютерной томографии. Процедуру должны провести при первых подозрениях на нарушения, чтобы не допустить развития необратимых изменений.

Компьютерная томография для выявления кровотечения в субарахноидальной полости проводится без контрастного вещества. Ложные результаты могут быть получены, только если вытекло очень мало крови.

Если КТ показало отрицательные результаты или ее нельзя провести больному по каким-то причинам, то назначают поясничную пункцию. Но если подозревают внутричерепную гипертензию, процедура противопоказана.

Если исследование подтвердило диагноз, сразу проводят церебральную ангиографию, чтобы выявить наличие множественных аневризм.

При кровоизлиянии могут возникать изменения в ЭКГ.

Чтобы диагностировать ангиоспазм, который является осложнением патологии, используют транскривальную доплерографию.

Методы лечения

Лечение субарахноидального кровоизлияния осуществляют в условиях специализированного центра. Пациент должен строго соблюдать постельный режим. Проводят симптоматическое устранение головных болей и возбуждения.

Купирование повышенного АД необходимо, если показатели выше 130 мм.рт.ст. Чтобы пациенту не нужно было прилагать никаких физических усилий, назначают профилактику запоров.

При таком диагнозе нельзя использовать антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты. Чтобы не появился сосудистый спазм и субарахноидальный инсульт, для лечения используют Нимодипин. Его вводят внутривенно 6 раз в день на протяжении трех недель.

При наличии клинических проявлений гидроцефалии необходимо дренирование желудочков.

Устранив аневризму, можно значительно снизить риск рецидива. Поэтому если к ней есть доступ, проводят оперативное вмешательство. Обычно ее устраняют с помощью клипирования. Также могут провести процедуру обходного кровотока. Ее назначают людям, у которых выявлена гидроцефалия или гематомы.

Если пациент находится в сознании, то хирургическое лечение проводят на протяжении первых суток после начала кровотечения. В этом случае риск рецидива, инфаркта и других осложнений небольшой. Если в это время провести процедуру не получилось, то ее назначают через 10 дней, чтобы шансы на послеоперационные осложнения были небольшими.

Альтернативным методом считается ангиографическая внутрисосудистая эмболизация аневризмы. Ее назначают при локализации аневризмы в области передней мозговой артерии.

Сразу после госпитализации больному проводят КТ. Чтобы выявить кровоизлияние, его местоположение и распространение. После этого подбирают курс лечения. Решение о необходимых методиках принимают в индивидуальном порядке с учетом общего состояния здоровья больного, его возраста, наличия неврологических нарушений и других особенностей.

Если необходимости в операции нет, то назначают медикаментозное лечение. Используют препараты, позволяющие поддержать гомеостаз, предотвратить рецидив и устранить спазм сосудов и ишемические нарушения.

Реабилитация

Если лечение будет проведено вовремя и кровотечение успешно остановят, то состояние больного можно нормализовать. Восстановительный период занимает не меньше 6 месяцев. В реабилитационном периоде больной должен:

  • каждый день принимать назначенные врачом препараты, не меняя дозировку и не пропуская прием;
  • контролировать динамику восстановления мозга;
  • регулярно посещать невролога для осмотра.

Пациенту категорически противопоказано употреблять спиртные напитки, наркотические вещества, курить. Необходимо избегать стрессов и физических нагрузок, вести спокойную и размеренную жизнь.

Осложнения и прогноз

Какими будут последствия патологического процесса, зависит от причины, его спровоцировавшей, своевременности госпитализации, адекватности лечения. На прогноз влияет возраста больного и количество излившейся крови. Самым страшным, к чему может привести субарахноидальное кровотечение, является вазоспазм. Из-за сосудистого спазма развиваются ишемические повреждения тканей головного мозга. В тяжелых случаях существует высокая вероятность летального исхода.

Поздние ишемические нарушения возникают у трети больных. Половина пациентов страдают от развития необратимого неврологического дефицита. Чтобы избежать вазоспазма, вводят блокаторы кальциевых каналов. Но при травмах применение таких препаратов запрещено. Кроме этих последствий, существует опасность:

  1. Рецидива. Он может произойти сразу после лечения или через время.
  2. Гидроцефалии, для которой характерно скопление жидкости в желудочках головного мозга. Осложнение также может возникнуть в раннем или позднем периоде.
  3. Отеков легких.
  4. Язвенных кровотечений.
  5. Инфаркта миокарда.

Эти осложнения возникают нечасто. Кроме них, многие больные страдают от нарушений памяти и внимания, повышенной утомляемости, психоэмоциональных расстройств.

Люди, пережившие кровотечение в субарахноидальной области, часто страдают от постоянных головных болей, нарушений гормональной регуляции гипофизом и гипоталамусом.

Как избежать рецидива

Важно помнить, что после завершения курса лечения риск повторного развития болезни существует. Чтобы избежать новых субарахноидальных кровоизлияние, необходимо:

  1. Правильно питаться. Организм должен получать все нужные ему витамины и микроэлементы. Желательно есть больше овощей и фруктов. Отказаться от жирных и жареных блюд.
  2. Избегать вредных привычек. Спиртные напитки, наркотики и никотин значительно повышают риск рецидива.
  3. Постепенно вводить физические нагрузки. Больному будет полезно бегать трусцой, плавать, ходить пешком, регулярно гулять на свежем воздухе.
  4. Контролировать показатели артериального давления и уровень глюкозы в крови. Для измерения АД можно приобрести тонометр и проводить процедуру в домашних условиях.

Благодаря соблюдению этих профилактических мероприятий можно избежать ухудшения состояния и повторения кровоизлияния. Они помогут также предотвратить развитие осложнений, которые в случае с субарахноидальными кровотечениями возникают у 80% больных.

Чтобы патология не привела к необратимым последствиям, важно обратиться за помощью при первых проявлениях.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Опрос

У Вас здоровые ногти?

Просмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Adblock detector