Судороги – это непроизвольные мышечные сокращения, которые проявляются в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до суток. Как правило, судороги являются признаками поражения ЦНС (гипоксия, отек вещества головного мозга).
Различают следующие группы судорожных состояний:
Судороги, как неспецифическая реакция ГМ на раздражающие факторы: травма, инфекция, интоксикация и т.д. (энцефалитические или эпизодические эпилептические реакции).
Симптоматический или эпилептический синдром на фоне активно текущего церебрального процесса (опухоль ГМ, инфекция и др.).
Эпилепсия – судороги, возникающие на почве органических поражений ЦНС.
Обменные – нарушения обмена кальция (спазмофилия), гипогликемия.
Фебрильные (типичные и атипичные).
Клиническая картина (клонические судороги):
Быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но не равный промежуток времени.
Свидетельствуют о возбуждении коры ГМ.
Могут быть ритмичными и неритмичными.
Начинаются с подергивания мышц лица, быстро переходят на конечности и становятся генерализованными.
Длительные мышечные сокращения.
Возникают медленно и продолжаются долго.
Могут быть первичными (чаще) или непосредственно после клонических (при эпилепсии).
ТС свидетельствуют о возбуждении подкорковых структур.
Бывают общие и локализованные.
Судорожный припадок при эпилепсии:
Продрома: раздражительность, головные боли, аура (могут продолжаться несколько часов).
Припадок начинает с вскрика, побледнения кожного покрова или цианоза.
Чаще всего припадок начинается с тонической фазы: ребенок теряет контакт с окружающим, взгляд его становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх и вбок; голова запрокинута назад; кратковременная остановка дыхания (30-40 сек), затем дыхание становится частым, шумным и хрипящим.
Затем припадок переходит в клоническую фазу, когда появляются значительно варьирующие по продолжительности мышечные подергивания.
Выход в глубокий продолжительный сон.
– состояние, при котором приступы судорог повторяются подряд один за другим и в промежутке между ними сознание не восстанавливается;
– большая опасность развития отека мозга и легких;
– развитие недостаточности кровообращения и гипертермии;
– судороги могут продолжаться в течение суток;
– представляет реальную опасность для жизни больного.
Типичные: однократные (чаще всего) генерализованные тонико–клонические или клонические судороги (непродолжительные – 3 – 5 мин.) На фоне температуры 39 и выше.
Атипичные: фокальные или латерализованные судороги, более длительные (15 мин. и более) или повторяющиеся, нередко при температуре ниже 39.
Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающиеся судорогами, для определения транспортировки в специализированное ЛПУ:
Инфекция нервной системы.
Синдром гемо – ликвородинамических нарушений.
1. Объем обследования
Жалобы (если пациент в сознании)
Слабость в конечностях, возникшая после судорог.
Время с момента начала судорог.
Продолжительность, тип, локализация, характер судорог.
Наличие и длительность нарушения сознания и дыхания.
Выяснение сопутствующей патологии; аллергоанамнез.
Оценка общего состояния.
Оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго.
Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика).
Оценка неврологического статуса (общемозговая, очаговая, менингиальная симптоматика).
Определение характера судорог.
Уровень гликемии (глюкоза капиллярной крови с помощью глюкометра).
Осмотр кожного покрова (признаки травмы).
Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О2, температуры тела.
Выявление наркотического или алкогольного опьянения.
2. Объем медицинской помощи
1. Фебрильные судороги:
– 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев), старше 1 года 0,1 мл/год, но не более 1 мл.
– физические методы охлаждения,
– Папаверин 2% – 0,1 – 0,2 мл детям до 1 года, старше 1 года 0,2 мл/год в/м,
– если судороги не купированы, Мидазолам (Дормикум) или Диазепам (Реланиум) – 0,3 мг/кг в/в.
2. Гипокальциемические судороги (спазмофилия):
– 10% р-р Кальция Глюконата 50 мг/кг в/в медленно, после предварительного разведения в 20 мл раствора 5-10% Глюкозы.
3. Гипогликемические судороги:
– 20% р-р Глюкозы 200 мг/кг (2-5 мл/кг) в/в медленно.
4. Судорожный припадок при эпилепсии:
– предотвращение прикусывания языка (вставить роторасширитель или шпатель),
– профилактика аспирации крови и рвотных масс (удаление крови, слизи, рвотных масс из ротовой полости; голову повернуть на бок),
– предупреждение травмирования головы и конечностей во время судорожного приступа,
– при длительности судорог более 3-5 минут ввести Диазепам (Реланиум) 0,3 – 0,5 мг/кг в/в или в/м,
– при повторяющихся судорогах Тиопентал Натрия 1% 8 – 10 мг/кг (на фоне проведения ИВЛ).
● Вызов реанимационной бригады:
Неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ);
Нарушение сознания по ШКГ 8 и менее баллов;
Не стабильность показателей центральной гемодинамики.
Отсутствие нарушений витальных функций
Доставка в специализированное лечебное учреждение
4.Тактические действия бригад
Госпитализации подлежат все дети с судорожным синдромом.
Транспортировка лежа, головной конец приподнят на 30 0
Транспортировка пациента лежа с приподнятым головным концом
Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии.
В сопроводительном документе обязательно указать: уровень нарушения сознания по ШКГ на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, время и характер судорог, проведенную терапию.
У детей раннего возраста врач часто встречает разнообразные формы судорожных проявлений. Последние могут возникать у детей как выражение функционального страдания нервной системы, как симптом тяжело протекающего рахита, как осложнение перенесенных инфекций, интоксикаций, травмы (в том числе и родовой) и, наконец, как проявление текущей острой инфекции (часто в начале заболевания, например при пневмониях, кишечных заболеваниях и т. д.). Судорожные припадки могут быть также симптомом опухоли мозга.
Выяснение этиологии и патогенеза судорожных состояний у ребенка имеет существенное значение для правильной постановки диагноза и рациональной терапии.
Необходимым условием для этого является личное наблюдение судорожного припадка (врачом, медицинским персоналом) с описанием всех фаз последнего, включая и состояние ребенка до и после припадка.
Сюда входит поведение ребенка во всех фазах припадка, наличие или потеря сознания, глубина его нарушения, характер судорожных проявлений (тонический, клонический), одно- или двусторонность их, состояние вегетативной системы (пульс, цианоз, бледность, похолодание конечностей, дермографизм, характер дыхания, потоотделение, форма зрачков, их реакция на свет и т. д.). Очень важно знание состояния сухожильных рефлексов и обнаружение пирамидных знаков (симптомы Бабинского, Оппенгейма и др.). Необходима констатация момента появления сна и его длительность. Отдельные фазы припадка точно документируются во времени. Всегда необходимо решить вопрос, какова роль психогении при провоцировании припадка. Последнее обстоятельство имеет огромное значение при анализе факторов, актуальных в патогенезе судорожных припадков, особенно при отсутствии симптомов, указывающих на органическую природу последних.
Картина эпилептического припадка представляется в следующем виде: после предшествующей ауры (двигательной, сензорной, психической) вслед за криком наступают тонические судороги, в дальнейшем сменяющиеся клоническими (иногда они чередуются). Эти судороги носят обычно двусторонний характер. Однако нередко судорожные припадки начинаются и проявляются односторонне. При этом форма, характер, постепенность чередования судорожных подергиваний в том или ином отделе конечностей и туловища могут указывать на локализацию в центральной нервной системе очага, являющегося источником возбуждения. Судорожные припадки, двусторонние или односторонние (джексоновские), обычно сопровождаются потерей сознания, недержанием мочи, выделением пены изо рта и заканчиваются глубоким сном, после которого дети чувствуют себя разбитыми. У этой группы больных при внимательном обследовании всегда можно обнаружить симптомы органического заболевания центральной нервной системы. Иногда такие (часто неяркие) симптомы выявляются во время развития судорожного припадка (со стороны черепно-мозговых нервов, состояния рефлексов, характера судорожных проявлений на правой или левой половине и т. д.).
Патофизиологические механизмы эпилептического припадка следует понимать таким образом. Рубцовые изменения в мозгу, связанные с перенесенной травмой или инфекцией, могут дать взрыв возбуждения, достигающего большего напряжения и иррадиирующего на двигательный анализатор. В результате возникает судорожный припадок. После того как судорожный припадок закончился, происходит концентрация раздражительного процесса в исходной точке. По закону отрицательной индукции вокруг возникает обширная зона торможения (послеприпадочное состояние сна).
Раздражение в зоне рубца первоначально может вызвать возбуждение не в двигательном, а в другом, например зрительном, анализаторе. Тогда припадок может начинаться с иллюзорных или галлюцинаторных явлений и лишь позднее возбуждение иррадиирует на двигательный анализатор. В этих случаях судорожному припадку предшествует зрительная аура. В случае частых припадков раздражительный процесс в зоне возбуждения имеет значительную инертность.
Исследование психики больных эпилепсией также дает ряд указаний на органическую природу этого заболевания. Психические изменения у детей, больных эпилепсией, сводятся, с одной стороны, к своеобразному изменению интеллектуальной деятельности (нарушение памяти, детализация в мышлении), с другой – к типичному для больных эпилепсией колебанию аффекта в пределах заторможенности и эксплозивности,. взрывчатости с нередкими проявлениями злобности и напряженности. И детализация, и застревание в мышлении, и застойность аффекта злобы в поведении детей, больных эпилепсией, говорят также о наличии очагов инертного возбуждения.
Наряду с описанными ярко выраженными «большими» судорожными припадками у детей можно наблюдать «малые» припадки (petit mal) – сборная группа, куда включаются разнообразно проявляющиеся, кратковременные эпилептические припадки. В одних случаях это внезапно наступающая потеря сознания: взор ребенка неподвижен, устремлен в пространство, в этот момент он выпускает из рук предметы, которые держал. В других случаях это мгновенно возникающие «кивательные судороги», иногда повторяющиеся много раз подряд. В эту группу не следует включать припадки, представляющие рудиментарную, абортивную форму «большого» припадка с выпадением той или иной его фазы, с сокращением периода течения разных фаз. Нередко и после «малых» припадков также наступает сон большей или меньшей продолжительности.
Иногда в период обострения патологического процесса судорожные припадки принимают характер status epilepticus (инертность раздражительного процесса, дающего длительную иррадиацию по двигательному анализатору). Причину этого учащения не всегда удается выявить. Такие состояния могут представлять опасность для жизни. Помимо описанных припадков, у детей, больных эпилепсией, могут иметь место «эпилептические эквиваленты», когда ребенок, находясь в состоянии сумеречного сознания, производит ряд действий, относительно которых у него не сохраняется никакого воспоминания.
При инфекционных заболеваниях педиатрам приходится сталкиваться с остро наступающими судорожными припадками, особенно часто в начальной фазе заболевания (при повышении температуры), напоминающими по своим проявлениям эпилептические. Этим припадкам дают название экламптических. Часто они наступают у детей уже при всяком повышении температуры. По внешним проявлениям и по отдельным фазам они очень напоминают обычные эпилептические припадки типа grand mal.
Как правило, по исчезновении острых начальных явлений инфекционного процесса судороги прекращаются. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
В раннем детском возрасте нередки припадки, в основе которых лежит спазмофилия. Очень часто они возникают при недовольстве, неудовлетворении желаний ребенка. Припадок обычно начинается криком, при этом наступает спазм гортани (ларингоспазм), цианоз, сменяющийся резкой бледностью.
Указанные явления сопровождаются резко выраженными тоническими или клоническими судорогами (одновременно с двух сторон). Имеет место потеря сознания. Припадок заканчивается сном. У таких детей очень часто можно обнаружить рахит и ряд симптомов, характерных для спазмофилии. Наблюдается симптом Труссо, Хвостека, Луста, карпопедальные спазмы и повышение электровозбудимости. Как правило, припадки спазмофилического характера имеют хороший прогноз.
Не следует забывать, что каждый тяжело протекающий судорожный припадок (это относится в равной мере к эпилептическим, экламптическим и спазмофильным припадкам) сопровождается кровоизлияниями в центральной нервной системе. Последние в свою очередь могут служить очагами возбуждения для возникновения новых припадков. Экламптические и спазмофильные припадки как бы «перерождаются» в припадки эпилептической природы.
Своеобразный характер носят у ребенка припадки так называемого истерического происхождения. Вслед за криком появляются беспорядочные движения конечностями, тело ребенка изгибается дугой. При этом потери сознания, недержания мочи не бывает, последующего за припадком сна обычно не наступает. После припадка ребенок вновь продолжает начатую им игру.
Чем объясняется особая возбудимость, лабильность мозга детей (особенного раннего возраста) в отношении склонности к судорожным проявлениям? По этому поводу высказывается много теорий. Из них очень убедительны соображения относительно свойства детского организма реагировать на различные раздражения суммарными генерализованными реакциями, и данные, говорящие о недостаточности у детей тормозящих влияний коры и наличии вследствие этого повышенной возбудимости субкортикальных центров. Мы должны подчеркнуть особую возбудимость вегетативного отдела нервной системы (особенно у детей раннего возраста), принимающего участие в патогенезе судорожных припадков.
Прогноз судорожных припадков различен, в зависимости от их природы. Судорожные припадки функционального происхождения при соответствующем правильном воспитательном подходе и лечении быстро ликвидируются. Спазмофильные припадки, которые, как правило, имеют место до трехлетнего возраста, в дальнейшем не наблюдаются. Обычно их можно купировать и раньше путем лечения витаминами, применения симптоматического лечения (о чем речь будет ниже) и соответствующего питания.
Прогноз эпилептических припадков, и в некоторых случаях экламптических (как правило, предсказание при последних благоприятно), серьезен и требует особого метода лечения и подхода. В отдельных случаях эпилептические припадки являются симптомом медленно или быстро растущей опухоли мозга, и тогда единственным методом лечения является хирургическое вмешательство. Система лечения судорожных припадков сводится к систематическому длительному курсу лечения малыми дозами люминала в раннем детском возрасте (в миллиграммах), 5% или 10% раствором Calcium chloratum и 3% раствором бромистых препаратов. При систематическом лечении указанными методами (люминал по одному порошку на ночь, кальций 2-3 раза в день, бромистые препараты 2-3 раза в день) припадки удается купировать. При больших судорожных припадках не без успеха применяется дилантин (в миллиграммах), а при малых – тридион (в сантиграммах). В ряде случаев неплохой эффект получен от применения биостимуляторов (алоэ, подсадка тканей). В случаях status epilepticus приходится прибегать к хлоралгидрату и спинномозговой пункции. Во время припадка у ребенка следует расстегнуть ворот и пояс, повернуть его голову на бок, чтобы стекала скапливающаяся во рту слюна, между зубами сбоку ввести ложку, под голову подложить подушку.
Дети с частыми припадками не могут находиться в домах ребенка и в яслях обычного типа.
При кратковременных психических эквивалентах надо суметь отличить неправильную реакцию ребенка в состоянии нарушенного сознания от проявления его недисциплинированности. При наступлении эпилептического психоза ребенок нуждается в немедленном стационировании в психиатрической лечебнице. При истерических припадках лучшим методом является игнорирование этих припадков, цель которых заключается в том, чтобы привлечь к себе внимание взрослых.
В заключение следует сказать, что врачи яслей и домов ребенка должны поддерживать самый тесный контакт с невропатологом и психиатром районного или городского нервно-психиатрического диспансера, консультироваться с ними в ряде случаев, совместно с ними разрешать вопросы организации жизни и лечения больных детей.
Неспецифической реакцией организма на внешние раздражители является судорожный синдром. Он характеризуется неожиданными мышечными сокращениями. Судорожный синдром у детей может протекать с кратковременной потерей сознания или без нее. Купирование патологии возможно после длительного восстановительного курса. О том, каковы причины, симптомы и методы лечения судорожного синдрома далее.
Факторы развития патологии
Причины, влияющие на формирование судорог у детей можно разделить на 2 категории: эпилептические и неэпилептические. Помимо эпилепсии судороги возникают при таких заболеваниях и состояниях, как:
- спазмофилия – склонность к развитию спазмов при минимальном воздействии раздражителей;
- чрезмерный нагрев тела;
- энцефалит, менингит, травмы и инфекции головного мозга;
- токсоплазмоз;
- проблемы в рамках метаболизма – обмен калия и кальция.
Если говорить про причины, характерные для новорожденных, то это будут гемолитическое заболевание, наследованные поражения нервных окончаний, асфиксические патологии. Также в перечне факторов, провоцирующих судорожный синдром у детей, находится гормональный дисбаланс, инфекционные заболевания. Дополнительными факторами, лечение которых необходимо сразу же, является интоксикация и отравление, генетически приобретенные заболевания, связанные с обменом.
Еще один фактор, вызывающий разнообразные симптомы, это патологические процессы в сердечнососудистой и кровеносной системе. Необходимо отметить, что присутствует риск трансформации неэпилептических судорожных припадков в эпилептические. Чаще всего это возникает при продолжительном (дольше 30 минут) некупируемом судорожном синдроме.
Следует обратить внимание на такой фактор, как обезвоживание, провоцирующий краткосрочные приступы, в рамках которых требуется неотложная помощь.
Симптоматика
Судорожный синдром у детей формируется неожиданно. Проявляются следующие симптомы:
- возбуждение двигательного характера;
- изменение взгляда на блуждающий, запрокидывание головы, смыкание челюстей;
- сгибание рук в области суставов лучезапястного и локтевого типа, которое сопровождается
- выпрямлением мышечной структуры ног.
Одновременно с этим формируется длительная брадикардия, также вероятна остановка респираторного процесса. Оттенок эпидермиса изменяется, в особо тяжелых случаях доходя до состояния цианоза. После этого, в рамках глубинного вдоха, дыхание приобретает дополнительную шумность, а цианоз начинает сменяться сероватой бледностью.
Судорожные сокращения могут быть сопряжены с клоническим, тоническим или клинико-тоническим характером. Их течение напрямую зависит от того, насколько вовлечены в процесс структуры головного мозга. Чем меньше ребенку лет, тем чаще будут формироваться судороги генерализованного типа и их симптомы.
Диагностика
Важен скрупулезный сбор истории болезни: идентификация генетической отягощенности и родственного анамнеза, заболеваний, которые предшествовали приступу, травм и профилактических прививок. Необходимо установить характеристики судорожных припадков, условия их формирования, длительность, количество повторений, а также выход из патологии.
Важным этапом в рамках диагностики являются инструментальные и лабораторные обследования, а именно:
- осуществление ЭЭГ дает возможность оценить модификации в рамках биоэлектрической степени активности и идентифицировать готовность мозга к образованию судорог;
- реоэнцефалография дает возможность судить о том, каков характер кровотока и снабжения кровью мозга;
- в рамках рентгенографии черепа у детей могут идентифицировать раннее закрытие швов и родничков,
- проблемы с черепными швами, которые определяют тревожные симптомы.
Определить происхождения судорожного синдрома у ребенка помогают такие методики, как нейросонография, диафаноскопия, КТ головного мозга и другие, обозначенные специалистом. При формировании судорожного синдрома у ребенка требуется осуществить исследование крови и мочи биохимического типа на нахождение кальция, натрия, фосфора, калия, а также других компонентов. Корректная диагностика позволяет начать грамотное лечение, которое поможет справиться с судорожным синдромом даже на догоспитальном этапе.
Экстренная помощь
Учитывая, что патология может развиваться неожиданно, необходимо озаботиться нормами того, как должна оказываться неотложная помощь. Для того чтобы купировать судороги, необходимо давать препараты, провоцирующие минимальное угнетение дыхательного процесса. Речь идет о таких средствах, как мидазолам или диазепам, а также оксибат натрия.
Оперативный и проверенный эффект гарантирует внедрение гексобарбитала (гексенала) или тиопентала натрия. Если ожидаемый эффект отсутствует, допустимо использовать закисно-кислородный наркоз с применением галотана, являющегося фторотаном.
При симптоматике усугубленной респираторной недостаточности требуется применение продолжительной ИВЛ на почве использования релаксантов мышечного типа. Лучше всего подходит атракурия безилат, или тракриум. В случае с новорожденными и детьми грудного возраста при подозрениях на гипокальцемию или гипогликемические патологии требуется внедрять глюкозу и глюконат кальция.
Восстановительный курс
Для того чтобы купировать судорожную патологию на любом этапе, необходимо провести симптоматическую терапию. В качестве лекарственных средств первого порядка применяют:
- внедрение сульфата магния внутрь мышцы или вены;
- диазепам;
- ГОМК;
- гексенал.
Определенные препараты противосудорожного типа (диазепам, гексобарбитал) допустимо внедрять детям ректальным путем. Помимо лекарственных средств представленного типа воздействия для избавления от отечности головного мозга в детском возрасте прописывают дегидратационную терапию. Такое лечение подразумевает применение маннитола или фуросемида.
Их использование должно быть однократным, при необходимо дальнейшего применения следует проконсультироваться с терапевтом или лечащим врачом.
Дети, происхождение судорожного синдрома у которых не выяснено и сопровождается состояние судорожными сокращениями, подлежат немедленной госпитализации. Особенно опасным является это состояние, если оно сформировалось на почве инфекционных и метаболических недугов, получения травм в области головного мозга.Эффективным окажется внутривенное неспешное (в рамках 5-10 минут) внедрение 10% раствора хлорида (0,5 мл на кг) или глюконата (1 мл на кг) кальция. Внедрение вещества в аналогичной дозировке следует повторить спустя 30-60 минут, если будут сохраняться клинические, а также лабораторные признаки гипокальцемии.
Для того чтобы лечение было на 100% эффективным, необходимо периодически консультироваться со специалистом. Именно это позволит удерживать восстановительный процесс под контролем и, если это будет необходимо, вносить коррективы в терапию судорожного синдрома.
Профилактика
Судороги фебрильного типа обычно приостанавливаются после достижения ребенком определенного возраста. Для того чтобы предупредить их повторное формирование не рекомендуется допускать формирование очевидной гипертермии при появлении у ребенка инфекционных патологий. Вероятность перехода судорог фебрильного типа в эпилептические будет составлять от 2 до 10%.
В остальных ситуациях профилактические мероприятия в рамках судорожного синдрома у ребенка подразумевают следующим меры:
- недопущение внутриутробной патологии плода;
- своевременное лечение главного заболевания;
- периодические консультации у детского специалиста.
В том случае, если судорожный синдром у ребенка и все его симптомы не исчезают после того как была прекращена основная болезни, можно предполагать, что у ребенка сформировалась эпилепсия. Для постановки диагноза требуются дополнительные обследования.
Судорожный синдром у ребенка является опасным состоянием, но родители в 90% случаев знают о том, что патология присутствует. В связи с этим они должны озаботиться адекватным лечением, при внедрении которого заболевание возможно купировать. Для того чтобы не допустить его усугубления, следует применять корректные профилактические мероприятия.
Загрузка ...