Тромбоэмболия легочной артерии неотложная помощь

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – опасное и тяжелое заболевание, являющееся, отклонением в работе сердечно — сосудистой системы. Когда легочная артерия перекрывается тромбом, то это состояние и называют ТЭЛА. Легочная артерия с разветвлением мелких сосудов похожа на дерево, в любом из которых может произойти закупорка, и тогда кровообращение нарушается, что в 50 % случаев заканчивается смертью.
Заболевание опасно как высокой смертностью, так и тяжелыми состояниями в случае выживания после подострых течений болезни.

Распространение

Поражает ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) чаще всего людей пожилого возраста, но может развиться и у людей, имеющих сужение сосудов, проблемы с клапанами в сердце, повышенную свертываемость крови. Есть еще категории пациентов, у которых степень риска получить закупорку легочных сосудов достаточно высока, это пациенты перенесшие операции:

• В малом тазу (по поводу болезней женских и мужских органов);
• на кишечнике и других органах желудочно-кишечного тракта и др.

Эта болезнь возникает как осложнение после оперативных вмешательств, если в анамнезе больного есть тромбофлебит, тромбоз.

Женщины примерно вдвое чаще подвергаются этому смертельному недугу, причем первый всплеск заболеваемости у этой части больных приходится по статистике на возраст после 50 лет.

Интересный факт: наиболее часто подвергаются болезни пациенты, второй группы крови.

Происхождение

Своим возникновением ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) обязана сгусткам – эмболам, которые состоят из частиц крови, жира, новообразований, бактерий, коагулирующихся в плотные комочки. Эмболы могут накапливать в себе объем подобных частиц немалого размера, вполне способного заслонить просвет артериального русла в любом месте, даже самом широком.
Зарождение будущей эмболы может произойти в венах рук, ног, таза, в желудочке сердечной мышцы, правом предсердье. Тромбоэмбола прикрепляется к стенке вены, но постепенно током крови отсоединяется от сосуда и движется по сосудам организма.

Причины

Причиной ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) называют нарушение кровообращения. Если стенки сосудов повреждаются, то в этой зоне кровь начинает свертываться, густеть, чтобы «залатать» истончившееся место. Повреждаются же сосуды в таких случаях:

• При установке катетеров;
• во время операций на сердце;
• при протезировании вен;
• в процессе установки стентов;
• при шунтировании;
• после флеботромбоза;
• при варикозном расширении вен;
• в процессе передавливания сосудов новообразованиями, беременной маткой;
• в результате травм обломками костных фрагментов;
• при заболеваниях крови, когда повышается уровень фибриногена и увеличивается густота крови;
• при малоподвижном образе жизни;
• при ожирении;
• после диагностирования онкологии и др.

Курение и бесконтрольное применение мочегонных средств усугубляют положение, особенно при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных факторов.

Симптомы (признаки) ТЭЛА

Признаки разнятся, в зависимости от формы болезни.
Основные:

• Артериальное давление снижено;
• появляется тахикардия и аритмия на фоне одышки в состоянии покоя;
• цианоз – результат нехватки дыхания, от бледно-синего до чугунно-серого цвета, начиная с лица, шеи и ногтей до всей верхней половины туловища.

При острейшем течении:

• Одышка;
• боль в сердце;
• состояние шока;
• замедление или остановка дыхания, вызванные – быстрой и резкой, закупоркой сосудов в легких, причем не на периферийных ответвлениях, а в главном стволе.

При подостром:
Когда перекрываются средние и крупные сосуды, болезнь продолжается месяц и более, при этом один за другим наблюдаются:

• Приступы нехватки кислорода, что ведет к неоднократным инфарктам легочных сосудов;
• возможны обморочные состояния;
• тахикардия;
• боль внутри груди;
• распирание в шейных венах, толчки в сердце.
• судороги, особенно у пожилых.

Хроническое течение:
Хроническая форма ТЭЛА наступает после неоднократной закупорки ответвлений артерии, проходящей через легкие. Запущенная болезнь, перешедшая в хроническую форму, имеет признаки:

• Постоянного ощущения нехватки воздуха;
• цианоза кожных покровов из-за систематических закупорок мелких и средних сосудов легких;
• кашель;
• боль в области грудной клетки.

Виды ТЭЛА

Существует несколько видов:

• Не массивная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – поражает мелкие вены. Из симптомов: нехватка дыхания,одышка.
• субмассивная – поражает артерию легких в ее сегментах, считается по тяжести протекания средней. Признаки: нехватка дыхания, сердечная недостаточность;
• массивная – когда перекрывается ствол или основные ветви артерии, питающей легкие. Это наиболее тяжелый вариант. Присутствуют шоковое состояние, одышка, посинение кожи, разбухание шейных сосудов. Протекает быстро, тяжесть состояния нарастает мгновенно и заканчивается смертью;

Диагностика

Распознать ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии) не всегда удается, так как у 30% симптомы протекают в не типичной форме — иногда повышается температура, у других начинается кашель с выделением крови, бывает боль в животе, сопровождающаяся поносом. Осматривая больного, в первую очередь измеряют давление, слушают сердце, проводят внешний осмотр.
При массивной форме – давление не превышает 90 мм рт.ст., может быть шок, потеря сознания, появляется одышка. Цианоз может достигать половины кожных покровов тела. Присутствует сердечная недостаточность. Шейные вены раздуты. Состояние тяжелое, летальный исход возможен очень быстро.
Субмассивная ТЭЛА – правый желудочек сердца работает с нарушениями, поврежден миокард, а это свидетельствует о перекрытии легочной артерии.
Немассивная форма – поддается диагностике плохо. Должно насторожить то, что одышка не проходит в состоянии покоя, именно этот признак и наталкивает на мысль о тромбе в легких. Во время прослушивания тонов сердца в районе артерии легких слышны шумы.
Для диагностики ТЭЛА используют:

• Компьютерную томография – дает возможность найти тромбы в артериях легких и их ответвлениях;
• УЗИ вен ног – незаменимая диагностическая процедура, которая поможет установить наличие сгустков.
• допплерография – покажет скорость движения крови, если тромб перекрыл артерию хотя бы частично, по уменьшению скорости кровотока это будет видно;
• рентгенография – контрастное вещество помогает точно увидеть картину ТЭЛА и точное место нахождения сгустка. По рентгенограмме грудной клетки определяется: повышение давления в сосудах легких, повышенное расположение наивысшей точки диафрагмы, расширение правосторонних отделов сердца, неполный рисунок сосудов.
• Эхо КГ – наряду с расширением правого желудочка, выявляет наличие сгустков в сердце и других отклонений;
• ангиография – является точным методом для диагностики сосудов легких. На ангиограмме можно увидеть очертания и размеры тромба, а также место его нахождения, после которого не прослеживаются ветки артерии.
• ЭКГ – о том, что у больного тромбоэмболия легочной артерии, свидетельствует выявление синусовой аритмии, а также острого пика Р-зубца, являющегося симптомом чрезмерно нагруженной работы правого предсердия. У 25% пациентов на ЭКГ отслеживаются симптомы легочного сердца – электрическая ось отклонена в правую сторону, есть синдром Мак Гинна-Уайта, правая ножка пучка Гисса в состоянии блокады.

Критерии постановки диагноза:

После проведения всех возможных и необходимых, по мнению врача, методов исследования и анализов, врач дифференцирует все данные, соотносит с симптомами и устанавливает точный диагноз.

• Одышка, боль в груди, кровь при отхаркивании, отечность и синюшность кожи;
• ожирение, онкология, тромбофлебит ног;
• понижение АД, аритмия или тахикардия;
• сосуды легких наполнены неравномерно, несимметрично, есть место раздутия;
• на изображениях КТ, снимках виден тромб;
• нарушена работа правого желудочка, имеется его расширение.

Неотложная помощь при ТЭЛА

Главное – вызвать немедленно бригаду скорой помощи, а до ее прибытия нужно положить больного на ровную поверхность.

• Если медики наблюдают клиническую смерть, то будут предприняты меры по реанимации.
• Немедленно введут гепарин внутривенно, обезболят промедолом или анальгином.
• Далее действуют по обстановке: если остановилось дыхание, то проведут соответствующую терапию, если есть тахикардия, то нормализуют сердечный ритм.
• Для расширения сосудов введут эуфиллин. Поддержка пациента производится как на месте, так и в пути следования в реанимацию или отделение интенсивной терапии.

Лечение ТЭЛА

Госпитализация и лечение направлены на спасение жизни человека и восстановление кровотока.
Оперативный метод применяют на извлечение тромба из сосуда. Если операция противопоказана, то применяют лечение консервативное, направленное на рассасывание сгустка, для чего вводят фибринолитические лекарственные средства. Эффект может быть ощутим уже через несколько часов.

После гриппа или длительного насморка возможны осложнения. Узнайте об основных симптомах и течении синусита.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это острая закупорка основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) или иными объектами (капли жира, частицы костного мозга, опухолевые клетки, воздух, фрагменты катетеров), приводящая к резкому снижению легочного кровотока.

Причины

Установлено, что источником венозного эмбола в 85 % случаев является система верхней полой вены и вены нижних конечностей и малого таза, значительно реже – правые отделы сердца и вены верхних конечностей. В 80–90 % случаев у больных выявляют предрасполагающие к ТЭЛА факторы, наследственные и приобретенные. Наследственные предрасполагающие факторы связаны с мутацией определенного локуса хромосом. Врожденную предрасположенность можно заподозрить, если необъяснимый тромбоз возникает в возрасте до 40 лет при наличии сходной ситуации у близких родственников.

Приобретенные предрасполагающие факторы:

1) заболевания сердечно-сосудистой системы: застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, клапанные пороки сердца, ревматизм (активная фаза), инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии; во всех случаях ТЭЛА возникает тогда, когда патологический процесс поражает правые отделы сердца;

2) вынужденная обездвиженность сроком не менее 12 недель при переломах костей, парализованных конечностях;

3) длительный постельный режим, например при инфаркте миокарда, инсульте;

4) злокачественные новообразования; наиболее часто ТЭЛА возникает при раке поджелудочной железы, легких, желудка;

5) оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, нижних конечностях; особенно коварен своими тромбоэмболическими осложнениями послеоперационный период в связи с использованием постоянного катетера в центральной вене;

6) прием некоторых лекарственных препаратов: пероральных контрацептивов, мочегонных средств в высоких дозах, заместительная гормональная терапия; бесконтрольное употребление мочегонных и слабительных средств вызывает обезвоживание организма, сгущение крови и значительно повышает риск тромбообразования;

7) беременность, оперативное родоразрешение;

9) тромбофилические состояния – это патологические состояния, связанные со склонностью организма к образованию тромбов внутри сосудов, что обусловлено расстройствами механизмов свертывающей системы крови; существуют врожденные и приобретенные тромбофилические состояния;

10) антифосфолипидный синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся появлением в организме специфических антител к фосфолипидам, являющимся составной частью клеточных мембран, собственных тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани; в результате каскада аутоиммунных реакций происходит разрушение этих клеток и высвобождение биологически активных агентов, что, в свою очередь, является основой патологического тромбообразования различной локализации;

11) сахарный диабет;

12) системные заболевания соединительной ткани: системные васкулиты, системная красная волчанка и др.

Симптомы

Остро возникшая одышка, учащенное сердцебиение, падение артериального давления, боль в грудной клетке у лиц с факторами риска тромбоэмболий и проявлениями тромбоза вен нижних конечностей заставляют заподозрить ТЭЛА.

Главный признак ТЭЛА – одышка. Для нее характерны внезапное возникновение и различная степень выраженности: от нехватки воздуха до заметного удушья с посинением кожи. В большинстве случаев это «тихая» одышка без шумного дыхания. Больные предпочитают находиться в горизонтальном положении, не ищут себе удобного положения.

Боли в грудной клетки – второй по частоте возникновения симптом ТЭЛА. Продолжительность приступа боли может быть от нескольких минут до нескольких часов. При эмболии мелких ветвей легочной артерии болевой синдром способен отсутствовать или быть не выражен. Тем не менее не всегда прослеживается зависимость интенсивности болевого синдрома от калибра закупоренного сосуда. Иногда тромбоз мелкого сосуда может давать инфарктоподобный болевой синдром. Если в патологический процесс вовлекается плевра, возникают плевральные боли: колющие, связанные с дыханием, кашлем, движениями туловища.

Нередко встречается абдоминальный синдром, обусловленный, с одной стороны, правожелудочковой сердечной недостаточностью, а с другой – рефлекторным раздражением брюшины с вовлечением диафрагмального нерва. Абдоминальный синдром проявляется разлитыми или четко определяемыми болями в области печени (в правом подреберье), тошнотой, рвотой, отрыжкой, вздутием живота.

Кашель появляется спустя 2–3 суток после возникновения ТЭЛА. Он выступает признаком инфарктной пневмонии. У 25–30 % больных при этом наблюдается отхождение кровавой мокроты.

Немаловажным является повышение температуры тела. Обычно она растет с первых часов заболевания и достигает субфебрильных цифр (до 38 °C).

При осмотре больного бросается в глаза синюшность кожных покровов. Чаще всего синюшная кожа имеет пепельный оттенок, но при массивной ТЭЛА возникает эффект «чугунного» цвета на лице, шее, верхней половине туловища. Кроме этого, ТЭЛА всегда сопровождают нарушения сердечной деятельности. Кроме учащения пульса, появляются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: набухание и пульсация шейных вен, тяжесть и боль в правом подреберье, пульсация в подложечной области.

При предшествующем ТЭЛА тромбозе вен нижних конечностей сначала появляются боль в области стопы и голени, нарастающая при движении в голеностопном суставе и ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы. Отмечают болезненность при ощупывании голени вдоль пораженной вены, видимый отек либо асимметрию окружностей голеней (более 1 см) или бедер (более 1,5 см) на уровне 15 см выше надколенника.

Неотложная помощь

Необходимо вызвать «скорую помощь». Следует помочь занять больному сидячее положение или уложить его с приподнятой головой, ослабить стесняющую одежду, удалить зубные протезы, обеспечить доступ свежего воздуха. Пациента по возможности нужно успокоить, не давать ему есть и пить, не оставлять одного.

При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые еще и дополнительно уменьшают одышку. Оптимальным препаратом является 1 %-ный раствор морфина гидрохлорида: 1 мл следует развести до 20 мл изотоническим раствором натрия хлорида. При таком разведении 1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг действующего вещества. Вводят препарат по 2–5 мг с интервалом 5—15 мин. Если интенсивный болевой синдром сочетается с выраженным психоэмоциональным возбуждением больного, то можно использовать нейролептаналгезию – 1–2 мл 0,005 % – ного раствора фентанила вводят в сочетании с 2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола. Противопоказанием к нейролептаналгезии является снижение артериального давления. Если болевой синдром не выражен и боли связаны с дыханием, кашлем, изменениями положения тела, что яв ляется признаком инфарктной пневмонии, то целесообразнее воспользоваться ненаркотическими анальгетиками: 2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия или 1 мл (30 мг) кеторолака.

При подозрении на ТЭЛА как можно раньше следует начать антикоагулянтную терапию, так как от этого непосредственно зависит жизнь больного. На догоспитальном этапе одномоментно внутривенно вводят 10 000—15 000 ЕД гепарина. Противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА являются активное кровотечение, риск развития жизнеопасных кровотечений, наличие осложнений антикоагулянтной терапии, планируемая интенсивная химиотерапия. При снижении артериального давления показано капельное вливание реополиглюкина (400,0 мл внут ривенно медленно).

В случае развития шокового состояния необходимы прессорные амины (1 мл 0,2 %-ного раствора норадреналина битартрата) под контролем артериаль ного давления ежеминутно. При выраженной правожелудочковой сердечной недостаточности назначают внутривенно допамин в дозировке 100–250 мг/кг массы тела/мин. При выраженной острой дыхательной недостаточности требуются кислородотерапия, бронхолитические средства (5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно медленно, осторожно назначать при артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст.). Антиаритмические средства вводят по показаниям. В случае остановки сердца и дыхания следует немедленно приступать к реанимационным мероприятиям (см. главу 1).

В основе патологического процесса – закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже – нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения и клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца.

Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.

Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%.

К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят: пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.

В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов:

• локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70-75% легочного сосудистого русла):
• нейрорефлекторные механизмы;
• гуморальные механизмы;
• гипоксемия и гипоксия.

Наибольшее значение имеют следующие рефлексы с малого круга кровообращения: 1) внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров и бронхо-легочных анастомозов); 2) легочно-сердечный(замедление ритма сердца, иногда – остановка сердца); 3) легочно-сосудистый (снижение артериального давления в большом круге); 4) легочно-бронхиальный (с возможным бронхоспазмом); 5) альвеолярно-сосудистый (с увеличением легочной гипертензии).

Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.

У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.

Классификация ТЭЛА

М.И. Теодори в 1971 г. классифицировал четыре клинических варианта течения ТЭЛА:

Клиническая картина и диагностика ТЭЛА

Острейшая форма, сопряженная с массивной тромбоэмболией, завершается внезапной смертью в течение 10 мин (редко – позже) от асфиксии или остановки сердца. Внезапной остановке кровообращения может предшествовать боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Однако нередко летальный исход наступает молниеносно, без предвестников.

Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.

При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени; благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла; 2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье.

В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии; 3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка; 4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.

Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера; 5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз); в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.

При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.

Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.

В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII-SI; 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF); 3) появление выраженного зубца SI, aVL.

Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.

Орлов В. Н. в 1984 г. предложил учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки:

I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец qII, который имеется при инфаркте миокарда.
II. Зубец aVF мал по амплитуде; ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.
III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.
IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему); 2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами РII, РIII, aVF; 3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях: 4) синдром Sll-Sll-Slll; 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6. увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подъем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца Р в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.

При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье – характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза).

При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения – большой риск возникновения повторных эмболии, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Лечение ТЭЛА

Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения.

Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии а настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.

Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.

Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений).

При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,50,75 мл 0,05% раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии – 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия -по показаниям.

Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.

Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА экстренная помощь на догоспитальном этапе должна оказываться специализированной кардиологической бригадой (рис. 2, в). Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).

С профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и др.).