Тромболизис показания и противопоказания при инфаркте

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа,тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков – стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа – 26%, в течение

3-х часов – только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Кровотечение, геморрагический синдром.

Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

Аллергия к тромболитикам.

Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Возраст 75 и старше.

Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

Беременность или состояния после родов.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Хроническая или острая почеченая недостаточность.

Экстракция зуба не ранее 14 дней.

Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты.

1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.

1,5 млн.в виде болюса.

1 млн. в/в инфузия –1 час.

30 мг за 2-3 мин

ТАП (тканевой активатор плазми-ногена

Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа

Перед введением стрептокиназывводится преднизолон 60 – 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Осложнения тромболитической терапии.

Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) – 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может выз­вать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 – 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов ( 1.9%) других осложнений не было.

Тромболизисом при инфаркте миокарда называют процедуру введения специальных препаратов, устраняющих сгустки (тромбы) в сосудах. Множество кардиологов не решаются ее проводить, поскольку после возможно появление кровотечений (от микро- до серьезных внутренних).

Тем не менее, тромболизис часто бывает необходим, чтобы спасти человеку жизнь. Грамотному человеку стоит знать о тонкостях процедуры, используемых препаратах и возможных осложнениях.

Читайте в этой статье

Кому может потребоваться тромболизис

Каждый знает, что такое инфаркт миокарда. Первые ассоциации – грозная сердечная патология, при которой нельзя медлить с медицинской помощью. В шестидесятых годах прошлого века инфаркт уносил жизни с шокирующей частотой: смертность превышала 45% случаев.

В наши дни, когда существуют палаты интенсивной терапии со специальным оборудованием, число летальных исходов уменьшилось почти в два раза. Главным звеном в реанимационной терапии стали тромболитические препараты. Благодаря им верхний порог гибели от инфаркта не превышает 7%.

Дело в том, что тромбоз в 94% приступов является ключевой причиной. Часто его развитие происходит на фоне разрыва атеросклеротических бляшек.

Реперфузия (возобновление нормального тока крови) помогает предотвратить расширение инфарктной зоны и минимизировать еще ряд опасных последствий.

Если тромболитические препараты введены в течение первых двенадцати часов, показатели уровня смертности существенно уменьшаются.

Подробно о рассасывании тромбов

Ликвидация сгустка помогает восстановить кровоток в сосуде. Процедура тромболизиса, проведенная в тот момент, когда сгусток только сформировался, спасает от гибели внушительную часть клеток сердца.

Тромболитик вводится внутривенно с минимальной скоростью. Одним из самых доступных и распространенных препаратов считают стрептокиназу. Несмотря на это, врачи не советуют ее многократное введение, поскольку могут дать о себе знать побочные эффекты в виде аллергии.

Методика проведения процедуры тромболизиса

Процедуру тромболизиса осуществляют одобренным рядом препаратов, способствующих трансформации балка плазминогена в фермент, разрушающий тромбы (плазмин). Цель – освободить русло артерии, восстановить его пропускную способность.

Медицина, что называется, шагнула вперед. И если раньше оптимальным эффектом считалось достигнуть хотя бы какой-то проходимости, в наши дни тромболитическая терапия при инфаркте миокарда помогает восстановить адекватный кровоток, ограничить зону распространения патологии, сохранить функцию левого желудочка и гарантировать благоприятный прогноз.

Когда стоит проводить процедуру

Обычно кардиологи, предлагающие процедуру тромболизиса, акцентируют внимание на том, что сделать это необходимо в течение первого часа после того, как тромб образовался. Эта мера позволяет миновать смерти от инфаркта и летальных исходов в течение года после приступа.

Своевременное введение тромболитиков помогает избежать разрушения перегородки, разделяющей желудочки, аритмий желудочков и кардиогенного шока.

Позднее введение тромболитиков

Период, когда сердечную «ткань» можно спасти, варьируется от одного до трех часов. Однако снизить вероятность летального исхода можно, если начать терапию и в течение трех – шести. Менее эффективным, но все еще не бесполезным считается процедура тромболизиса, выполненная по исходу шести – двенадцати часов, особенно при сохранении болевого синдрома.

Хорошие результаты приносит тромболизис, если речь идет о переднем инфаркте (обширное травматизация миокарда). В любом случае, эта процедура дает дополнительные шансы на выживание (не зависимо от возраста пострадавшего).

Показания для тромболизиса

Показаниями для процедуры тромболизиса являются:

• подозрение на инфаркт (ангинозный синдром ярко выраженный, длится больше тридцати минут);
• наблюдается блокада электропроводящей системы сердца (в частности, левой ножки пучка Гиса).

Стандартный промежуток времени между тем, как становится очевидной симптоматика, и принимаются первые меры, обычно составляет двенадцать часов.

Противопоказания для применения процедуры

Несмотря на весь положительный спектр действия, тромболизис имеет и ряд противопоказаний. Их делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показатели	Относительные показатели
Внутренние кровотечения, которые наблюдались в течение последних четырнадцати дней	Любое оперативное вмешательство или черепно – мозговая травма, произошедшая в двухнедельный срок
Повышенные показатели артериального давления (выше 200/100)	Симптомы геморрагического диатеза в ответ на процедуру тромболизиса
Черепно–мозговые или другие травмы, хирургические вмешательства в последние пару недель	Выявленный или подозреваемый сахарный диабет
Пептическая язвенная болезнь желудка в активной фазе	Проблемы с печенью или почками (печеночная или почечная недостаточность)
Кардиологи подозревают кровоизлияние в околосердечной области	Онкозаболевания
Подозрение на аневризму аорты	Непролеченная инфекция
Аллергическая реакция на препарат, которым планируется проводить процедуру тромболизиса	Использование антикоагулянтов в течение полугода

Методы оценки эффективности проведенной терапии

С помощью коронографии, напоминающей рентген для кровеносной системы, можно убедиться, что процедура тромболизиса – это не послойное смывание сгустка (тромба), а появление в нем отверстий. В этот же момент тромб восстанавливается. Метод эффективен тогда, когда тромболитики действуют быстрее, чем восстановление тромба.

К сожалению, иногда у пострадавших во время инфаркта наблюдается вторичное образование тромба.

Признаком положительной динамики считают уменьшение болевого синдрома. В течение полутора часов после начала процедуры тромболизиса проводят ангиографию. В основном она демонстрирует то, что артериальная проходимость увеличилась.

Тромболитическую терапию оценивают по специальной шкале. Она показывает, насколько восстановилось кровообращение:

• Нулевая степень говорит о том, что контрастного вещества не видно ниже пораженного тромбозом уровня, кровотока нет.
• Первая степень говорит о том, что наблюдается слабый ток крови, который не способен заполнить артерию.
• Вторая степень говорит в пользу того, что есть замедленный ток крови.
• Третья степень говорит о том, что с проходимостью больше нет проблем, адекватный кровоток восстановлен.

Эффективность тромболизиса подразумевает несколько факторов. Самый важный – начать терапию как можно раньше.

Осложнения после тромболизиса

Именно потому, что у тромболитической терапии много «подводных» камней, ее опасаются доктора. Побочные эффекты могут появляться, если неверно подобран препарат и метод проведения троболизиса, а также в том случае, если не учтены абсолютные или косвенные противопоказания.

Осложнение	Причины и рекомендации
Аритмия	Занимает лидирующее место в списке возможных осложнений: от двадцати до шестидесяти процентов пациентов, перенесших инфаркт, сталкивались с ней
Реокклюзия коронарной артерии	Возникает в пятнадцати – двадцати процентах случаев. Течение часто бессимптомное. Чтобы предупредить это осложнение, вводится раствор нитроглицерина и гепарина.
Повышенное давление	Традиционно корректируют скоростью введения тромболитиков.
Аллергия на тромболитические препараты	Требует незамедлительного прекращения процедуры. И в зависимости от того, насколько сильно выражены симптомы, применения антигистаминных средств, гормональной терапии бронхолитиков и адреналина (если у больного наблюдается анафилактический шок).
Внутричерепное кровоизлияние	Этот диагноз – один из серьезных препятствий на пути к тому, чтобы введение тромболитических препаратов стало общепризнанной мерой.
Геморрагический инсульт	Осложнение, характерное для больных зрелого возраста с бесконтрольным повышением давления и многочисленными неврологическими диагнозами. Этим людям противопоказано введение тромболитиков.

Эффективный тромболизис, к сожалению, не может гарантировать исключение ишемии и рецидивов инфаркта в будущем. Кроме того, введение тромболитиков не исключает повторного тромбоза с развитием инфаркта.

Введение препаратов, как говорят, «палка о двух концах»: с одной стороны – эффективная помощь, с другой – грозные осложнения. Тем не менее, когда жизнь висит на волоске, лучше всего довериться специалистам.

Если возник тромбофлебит нижних конечностей, лечение в домашних условиях будет достаточно эффективным. Но только при соблюдении определенных рекомендаций.

Лечение инфаркта миокарда в стационаре – это комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни пациента. От работы врачей зависит исход заболевания.

Опасный для жизни тромбоз почечной артерии сложно поддается лечению. Причины его появления – пороки клапанов, удар в живот, установка стента и прочие. Симптомы схожи с острой почечной коликой.

Причины, по которым может возникнуть инсульт мозжечка, довольно разнообразны. Инсульт может быть ишемический, геморрагический, стволовой. Лечение длительное, восстановление требует длительной реабилитации. Последствиями становятся проблемы с речью, движением.

Назначается медикаментозное лечение инсульта для снятия тяжелых проявлений заболевания. При геморрагическом поражении головного мозга или же ишемическом они помогут также предотвратить прогрессирование и нарастание симптомов.

Тромболизисом при инфаркте миокарда называют процедуру введения специальных препаратов, устраняющих сгустки (тромбы) в сосудах. Множество кардиологов не решаются ее проводить, поскольку после возможно появление кровотечений (от микро- до серьезных внутренних). Тем не менее, тромболизис часто бывает необходим, чтобы спасти человеку жизнь. Грамотному человеку стоит знать о тонкостях процедуры, используемых препаратах и возможных осложнениях. Кому может [. ]

При закупорке различных сосудов тромбом проводится операция тромбэктомия. Она может быть аспирационная, легочная, выполняется также при геморрое. Однако изначально проводится лечение медикаментами. Восстановление после тромбэктомии короткое.

Констатируют трансмуральный инфаркт зачастую на ЭКГ. Причины острого, передней, нижней, задней стенки миокарда кроются в факторах риска. Лечение требуется начать незамедлительно, ведь чем оно позже предоставлено, тем хуже прогноз.

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

Инфаркт миокарда характеризуется значительным поражением тканей сердечной мышцы, ведущим в итоге к их гибели. Активный процесс отмирания клеток запускается уже спустя 15 минут после того, как происходит полное перекрытие кровообращения. При этом у пациента могут возникать сильные боли.

Основной причиной гибели тканей, наблюдаемой при инфаркте, является повышенный уровень тромбоцитов в коронарных артериях. При разрыве бляшек они образуют сгустки, в итоге полностью закрывающие сосудистый просвет. В подобных ситуациях сердечная мышца начинает испытывать перенапряжение, которое способно вызвать ее разрыв и спровоцировать летальный исход.

Спасти пациента в этом случае может лишь немедленная медицинская помощь. И одной из методик, используемых для этих целей, является тромболизис при инфаркте миокарда.

Особенности

Что такое тромболизис? Это процедура, предполагающая внутривенное введение антикоагулянтов, имеющих разрушительное воздействие на тромб. Подобные препараты провоцируют появление в его структуре отверстий, способствующих нормализации кровотока. Через какое-то время сгусток полностью рассасывается.

Одним из свойств антикоагулянта является угнетение функции свертывания крови, в результате чего способность организма к тромбообразованию снижается.

Если тромболизис провести своевременно, пока структура тромба еще не успела затвердеть, это позволит предотвратить гибель значительной области миокарда.

Одним из наиболее доступных препаратов данной группы выступает «Стрептокиназа». Но при многократном его применении возможно возникновение аллергии. В этом случае используется «Тенектеплаза», «Альтеплаза» и прочие средства с аналогичным эффектом.

История процедуры

Процедура тромболизиса стала активно использоваться для лечения инфаркта в 1981 году. Поначалу ее использование носило экспериментальный характер. Но после доказательства высокой эффективности методики, она стала применяться повсеместно.

Перед началом лечения людей был проведен ряд испытаний препаратов на животных. В ходе этих исследований ученым удалось:

• разработать оптимальные сроки применения лекарства;
• выявить побочные эффекты;
• определить наиболее эффективную лечебную методику;
• доказать эффективность тромболизиса при проведении антикоагулянтной терапии;
• разработать новые препараты, которые позволили бороться с недугом еще эффективнее.

В США данная методика стала активно применяться в 1995 году. В России тромболизис впервые применен в 2005 году в Москве.

Разновидности тромболизиса

При развитии у пациента ишемической болезни, данная процедура позволяет существенно сократить затраты на реабилитацию и время стационарного лечения. Также посредством тромболизиса у человека возникает больше шансов возвращения к привычному образу жизни и работе.

В зависимости от времени, которое длится процедура, она может быть:

• селективной (6 часов после приступа);
• неселективной (3 часа после выявленных нарушений кровообращения).

В зависимости от расположения закупоренного сосуда, тромболизис может быть:

• системным, когда введение препарата осуществляется в вену (данные о нахождении тромба отсутствуют);
• локальным (лекарственное средство вводится как можно ближе к месту обнаружения сгустка).

Кроме того, препараты для проведения данной процедуры находятся в постоянном совершенствовании. В современной кардиологии различают четыре поколения подобных средств:

1. Природные ферменты, к которым относятся такие препараты, как «Стрептокиназа» и «Стрептодеказа». Они активно используются в системной терапии. Действие подобных медикаментов распространяется не только на тромб, но и на стенки сосуда, нередко приводя к кровотечениям. Также возможно развитие аллергии, что существенно ограничивает сферу применения препаратов данной группы.
2. Фибринселективные вещества, основанные на современных биотехнологиях. Эти препараты воздействуют непосредственно на тромб, а потому не вредят организму. К ним относится «Альтеплаза», «Проурокиназа».
3. Препараты усовершенствованного типа. Наиболее известные представители: «Тенектеплаза», «Ретеплаза». Особенностью данных медикаментов стало более длительное действие и избирательность в уничтожении тромбов.
4. Лекарства комбинированного типа. Применяются в тех случаях, когда нужно совместить действия нескольких препаратов для получения определенного эффекта.

Самыми изученными на сегодняшний день являются свойства препаратов второй группы. Несмотря на то, что комбинированные медикаменты обладают более быстрым эффектом, при их использовании могут возникать осложнения, а потому многие специалисты прописывают их только в крайних случаях.

Показания к проведению

Тромболизис выполняется при разнообразных патологиях сосудов, приводящих к тромбообразованию. Нередко методика применяется при:

• острой форме инфаркта;
• ишемическом инсульте;
• тромбозе и эмболии легочных артерий;
• блокаде периферических артерий и необходимости установить шунт.

Существуют ли противопоказания?

Препараты, способствующие растворению тромбов, могут применяться далеко не во всех ситуациях. К примеру, их нельзя использовать при наличии кровотечений в кишечнике, желудке, почках и легких. Если такие явления наблюдались в организме на протяжении последних шести месяцев, то тромболизис может привести к их рецидиву.

Прочие противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• болезни, сопровождающиеся кровотечением, находящиеся в хронической форме;
• язва желудка;
• перенесенные за последние две недели травмы головного мозга;
• гипертония, при которой давление превышает 200 мм рт. ст.;
• нарушения свертываемости крови, причиной которых является тромбоцитопения и геморрагический диатез;
• реанимационные мероприятия, проходившие в течение полугода до проведения процедуры;
• аневризма аорты, при которой наблюдается расслоение сосуда, панкреатит в острой форме, злокачественное новообразование или хронические недуги, сопровождающиеся кровоизлияниями.

Проведение тромболизиса может осуществляться пациентам, не достигшим 75-летнего возраста. Одним из абсолютных противопоказаний является наличие аллергических реакций на действующие вещества препаратов.

Особенности выполнения процедуры

Соответственно международным стандартам, со времени поступления пациента в клинику и до момента введения ему препарата должно пройти не более часа. Данного промежутка хватает на срочную диагностику и определение дальнейшего лечебного плана.

Пациент сразу же направляется в реанимацию. Медицинский персонал должен помнить о следующих правилах:

1. Если больному требуется установка мочевого катетера или назогастрального зонда, то сделать это нужно до выполнения тромболизиса. В противном случае, даже малейшая травма сосуда способна привести к обширному кровотечению.
2. Внутримышечные уколы запрещается делать в течение суток до проведения процедуры.
3. Установка катетеров в крупные вены разрешается не ранее, чем через 24 часа после выполнения тромболизиса.

Выбор препарата для данной процедуры осуществляется в индивидуальном порядке. В соответствии со стандартом, введение происходит в два этапа:

1. 10% от необходимой дозы вводится струйно.
2. Введение остатка осуществляется капельно спустя час.

При необходимости, пациенту должна быть обеспечена дыхательная поддержка посредством кислородной смеси. Состояние больного подлежит мониторированию в течение суток. На данном этапе проверяется пульс, давление, температура и частота дыхания.

Возможные осложнения

Несмотря на достаточную изученность воздействия, оказываемого большинством препаратов, используемых для проведения тромболизиса, в некоторых случаях возможно возникновение следующих побочных эффектов:

• повышение температуры и озноб;
• образование кожной сыпи;
• снижение давления.

Вышеописанные побочные реакции являются хорошо изученными и могут быть устранены в кратчайшие сроки. Благодаря постоянному наблюдению за состоянием пациента, об осложнениях можно узнать на первых же этапах их появления. Врачи оперативно реагируют на изменения в самочувствии больного, ввиду чего процесс лечения обычно проходит без отклонений от первоначального курса.

Как выполняется процедура при патологиях различного типа

Оптимальное время для проведения тромболизиса – первые шесть часов после приступа инфаркта. Однако даже при позднем обращении пациента к врачу, данная процедура позволяет в значительной степени снизить вероятность летального исхода. Она необходима для выполнения следующих задач:

• заживления тканей, окружающих тромб;
• стабилизации работы левого желудочка;
• предотвращения нарушений в ритме сердца;
• уменьшения области некроза;
• стимуляции коллатерального кровоснабжения.

Такое заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, требует срочного проведения тромболизиса по одной из двух схем:

1. Стандартной считается процедура, при которой в первые полчаса в вену пациента вводится максимальная доза препарата. Остатки лекарства попадают в организм посредством капельницы в течение суток.
2. При ускоренной процедуре предполагается введение всей дозы препарата посредством капельницы. Процесс продолжается не более двух часов.

Эффективность растворения тромба

Данная процедура позволяет стабилизировать кровообращение без оперативного вмешательства даже при серьезной закупорке сосудов. Но выполнить тромболизис не так и просто, учитывая тот факт, что не каждый медицинский центр располагает необходимым диагностическим оборудованием.

Успех данной методики напрямую зависит от того, насколько быстро пациенту будет установлен диагноз.

Самый высокий результат достигается при адекватных действиях в течение четырех с половиной часов после появления начальных симптомов заболевания.

Для оценки эффективности процедуры при лечении инсульта используется КТ или МРТ, при инфаркте миокарда – коронарография. Об успехе лечебных мероприятий свидетельствует уменьшение боли и стабилизация состояния пациента.

Спустя полтора часа после начала введения медикаментов, состояние пациента проверяется посредством коронарографии. Данная процедура позволяет в реальном времени проследить за процессом распада тромба и увеличением сосудистого просвета.

Эффективность тромболизиса определяется по следующей системе:

• 0 – когда не наблюдается проникновения контрастного вещества через тромб;
• 1 – если наблюдается слабое просачивание контраста за границы тромба;
• 2 – наблюдается замедленность кровотока, но он хорошо просматривается;
• 3 – восстановленная проходимость сосуда.

Ограниченное использование тромболизиса позволяет снизить показатель фатальных последствий от инфаркта на более чем 50%. Но обязательным условием для этого выступает получение помощи в течение первого часа. Такой скорости реагирования современных врачей мешает несовершенное диагностическое оборудование, чаще всего не позволяющее выявить патологию на первых этапах ее образования.

Тромболизис – это современная методика для устранения тромбов. При своевременном выполнении, она является хорошим аналогом оперативному вмешательству и способствует полному восстановлению проходимости сосудов. Сегодня ведется разработка таблетированной формы препаратов, что позволит использовать подобное лечение в домашних условиях.