Формирование свода стопы у детей начинается

Содержание страницы

Плоскостопие – серьезная проблема, которая может привести к осложнениям, поэтому родителям необходимо знать его симптомы, чтобы не пропустить развитие заболевания.

Нормальное строение стопы

При ходьбе у человека нагрузка на скелет распределяется по вертикальной оси сверху вниз. При этом самая большая нагрузка выпадает на стопы. В нормальном состоянии стопа имеет три точки опоры, плотно соприкасающиеся с поверхностью пола – пяточный бугор, основные фаланги большого пальца и мизинца. Между этими тремя точками расположены мышцы и сухожилия, которые образуют два свода – продольный и поперечный.

Своды стопы – возвышенные над поверхностью пола участки, в норме с ней не соприкасающиеся. Продольный свод расположен между основной фалангой большого пальца и пяточным бугром. Поперечный – между основными фалангами большого пальца и мизинца.

Таким образом, образуется мощный каркас стопы, способный принять на себя большую нагрузку. При таком строении стопы вес тела распределяется на три точки опоры, снижая нагрузку на коленные и тазобедренные суставы, позвоночник. Правильное строение стопы способствует хорошей амортизации при ходьбе.

Особенности строения стопы у детей

У малышей с рождения и до полутора лет стопа плоская, продольный и поперечные своды отсутствуют. На их месте расположены жировые подушки. Когда малыш начинает активно ходить, бегать, прыгать, начинается формирование сводов стопы: жировые подушки уменьшаются, мышцы и сухожильный каркас становятся крепче. Формирование сводов заканчивается к школьному возрасту, поэтому говорить о наличии плоскостопия у ребенка до шести-семи лет неправильно.

Что такое плоскостопие?

Плоскостопие представляет собой изменение формы стопы с уплощением ее поперечного или продольного сводов. При таком строении нагрузка распределяется неправильно. В результате возникают заболевания и деформации суставов стопы, коленных и тазобедренных суставов, появляется сколиоз.

Классификация плоскостопия

Плоскостопие у детей классифицируется по форме и степени. По форме выделяют:

Продольное плоскостопие. Уплощается продольный свод стопы между пяткой и большим пальцем. Нагрузка переходит на внутреннюю сторону стопы, возникает вальгусная деформация ног (вальгусное плоскостопие);
Поперечное плоскостопие. Уплощен поперечный свод между большим пальцем и мизинцем. Нагрузка распределяется на все основные фаланги пяти пальцев. При длительно существующем плоскостопии меняется строение пальцев ног – они располагаются в виде веера, приобретают форму молотков (средняя фаланга приподнимается).

В зависимости от выраженности уплощения сводов выделяют три степени плоскостопия:

Высота продольного свода стопы от 26 до 35 мм.
Высота свода от 18 до 25 мм, плоскостопие становится видно невооруженным глазом;
Высота свода не более 17 мм.

Степени поперечного плоскостопия определяются на основании рентгеновских снимков после определения углов отклонения пальцев от основной оси.

Причины плоскостопия

Изредка у детей встречается врожденное плоскостопие. Эта патология связана с неблагоприятным воздействием различных факторов на плод во время беременности. В результате у плода возникает нарушение строения костно-мышечной системы, связочного аппарата стопы и голени.

Более распространено приобретенное плоскостопие. Оно подразделяется, в зависимости от причины, на четыре вида:

Статическое. Этот вид плоскостопия связан с нарушением строения соединительной ткани, чаще наследственным. При изменении структуры соединительной ткани мышцы и связки становятся более эластичными. При воздействии на стопу дополнительных неблагоприятных факторов, например ношения неподходящей обуви, чрезмерных физических нагрузок, длительного статического напряжения, строение мышечно-связочного каркаса стопы нарушается. Возникает плоскостопие. Эта форма заболевания часто сочетается с дисплазией тазобедренных суставов и близорукостью.
Паралитическое. Плоскостопие возникает из-за длительного спазма или паралича мышц голени и стопы. Такая форма плоскостопия наблюдается при полиомиелите – вирусном заболевании, поражающем клетки нейронов спинного мозга.
Травматическое. После неправильно сросшихся переломов, образования ложных суставов изменяется центр тяжести и нарушается распределение нагрузки на стопу.
Рахитическое. Этот вид плоскостопия развивается при наличии рахита – заболевания, связанного с недостатком в организме ребенка витамина D. При гиповитаминозе возникает нарушение кальциево-фосфорного обмена, изменение строения костей, снижается скорость замещения хрящевой ткани на костную.

Предрасполагающими факторами развития плоскостопия являются:

излишняя масса тела и ожирение (возрастает нагрузка на стопу);
чрезмерная или недостаточная физическая активность;
недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе;
несбалансированный рацион, гиповитаминоз;
ношение неправильной обуви – слишком большой или слишком тесной, с жесткой задней частью, ортопедической обуви в раннем детском возрасте.

Признаки заболевания

При врожденном плоскостопии чаще поражается одна нога. Стопа установлена в пяточном положении, пальцы отведены вверх и наружу. В вертикальном положении внутренний край стопы ребенка касается пола . Когда малыш начинает вставать на ножки и ходить самостоятельно, возникает боль, походка неестественна и неустойчива. При ходьбе на пятке плоскостопие усугубляется.

Первые симптомы плоскостопия проявляются в позднем дошкольном возрасте. У ребенка появляется выраженная усталость при ходьбе на короткое расстояние, он может жаловаться на боль в стопе, усталость, боли в области поясницы, коленных суставов, бедер. Стопы часто отекают к вечеру. Родители могут заметить несимметричную стоптанность обуви ребенка: внутренняя часть ботинок стирается быстрее. При длительно существующем плоскостопии образуются сухие и влажные мозоли, нарушается осанка. В дальнейшем заболевание может привести к артрозам и остеохондрозу, грыже позвоночника.

Диагностика плоскостопия

Диагноз выставляет врач-ортопед после осмотра ребенка и проведения дополнительных исследований:

При осмотре врач обращает внимание на объем движений в голеностопном суставе, подвижность пальцев, высоту свода стопы, наличие гипо- или гипертонуса ног. После этого проводится плантография.

Плантография – получение отпечатка стопы ребенка на листе бумаги. Может выполняться двумя способами:

На стопу может наноситься любой краситель, после чего ребенок встает двумя ногами на белый лист бумаги.
Ребенок встает на бумагу мокрыми ногами, а полученный отпечаток обводится ручкой.

После этого врач оценивает отпечатки.

Подометрия включает в себя проведение математических расчетов, определение угла плоскостопия и подометрического индекса. Такие расчеты проводятся ортопедами по отпечатку стопы ребенка.

Рентгенография стопы проводится в двух проекциях. Этот метод исследования считается самым точным, однако из-за лучевой нагрузки на организм ребенка он не используется в качестве скринингового.

Лечение патологии

Лечение плоскостопия начинают как можно раньше после постановки диагноза. При врожденном плоскостопии применяется профессиональный массаж ног уже с первых недель жизни малыша. В старшем возрасте проводится лечебная гимнастика, бинтование ног. В более тяжелых случаях прописывают ношение гипсовых повязок и ортезов (специальных конструкций из легкого пластика) для фиксации стопы в правильном положении. При неэффективности назначают оперативное лечение.

Лечение приобретенного плоскостопия начинается с подбора правильной обуви. При плоскостопии рекомендуется обувь с супинатором – специальной стелькой с возвышением, которая будет поддерживать свод стопы ребенка во время ходьбы. В некоторых случаях назначают ношение обуви с жесткой задней частью, которая плотно фиксирует голеностопный сустав.

При развитии приобретенного плоскостопия любой степени прописывают курсы массажа стоп, лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия может включать использование контрастного душа на область ног, аппликации лечебной грязи на стопы, озокеритотерапию, гидромассаж, парафиновые ванны, магнитотерапию и электрофорез.

При второй и третьей степенях плоскостопия коротким курсом может назначаться ношение гипсовой повязки или лонгета, в том числе в ночное время.

При тяжелой третьей степени плоскостопия в некоторых случаях проводятся хирургические операции, но только по достижении ребенком 12 лет.

Профилактика заболевания

Для профилактики плоскостопия важно соблюдать несколько правил:

С того момента, как малыш начал вставать на ножки у опоры, большую часть времени он должен проводить на твердой поверхности, в идеале – на полу.
Дома ребенку рекомендуется ходить без обуви. В холодное время года – в тонких носках, летом – босиком.
Очень полезна для детей ходьба босиком по различным неровным поверхностям – камешкам, траве, песку. В домашних условиях для этих целей можно использовать специальный ортопедический коврик, имитирующий разные поверхности. Коврик от плоскостопия для детей дает хорошие результаты при слабой степени заболевания.
В качестве ЛФК для профилактики плоскостопия полезны упражнения на шведской стенке, ходьба по перекладинам.
Если у ребенка плоскостопия нет, специальную ортопедическую обувь носить не нужно. В этом случае она будет лишь способствовать развитию заболевания. Необходимая обувь для профилактики – это обувь на плоской тонкой подошве, без специальных стелек, не ограничивающая движения в голеностопном суставе.
Важно, чтобы обувь не была тесной, подходила ребенку по размеру. Максимальный «запас» в обуви должен быть не более 1,5 см.

Самый главный метод профилактики плоскостопия – это регулярные осмотры детского ортопеда, так как чем раньше будет поставлен диагноз и назначено лечение, тем эффективнее оно будет и тем проще будет избежать осложнений.

Внутриутробное развитие стопы ребенка

В эмбриональном периоде с 1-й по 8-ю неделю гестации происходят следующие изменения:

3-я неделя — появление выростов нижних конечностей;
6-я неделя — появление изгиба стопы и подошвенной поверхности;
7-я неделя — параллельная установка осей нижних конечностей;
8-я неделя — поворот стоп друг к другу своей подошвенной поверхностью.
В фетальном периоде, начиная с 9-й недели, происходят следующие изменения:
9-я неделя — появление голеностопных суставов;
10-я неделя — разворот бедер и голеней вокруг продольной оси;
11-я неделя — супинация заднего отдела стопы;
12-я неделя — супинация таранной кости;
28-я неделя — расширение и смещение в латеральном направлении таранной кости и ротация костей голени;
29-я неделя — увеличение ширины пяточной кости в заднем отделе;
36-я неделя — поворот стоп вокруг оси. Во внутриутробном периоде существует следующий порядок оссификации костей:
9-я неделя — 5-я плюсневая;
11-я неделя — дистальная фаланга 1-го пальца;
12-я неделя — проксимальные и дистальные фаланги всех пальцев;
17-я неделя — средняя фаланга 2-го пальца;
18-я неделя — средняя фаланга 3-го и 4-го пальцев; 21-я неделя — средняя фаланга 5 пальца; между 22-й и 25-й неделями — начало оссификации пяточной кости;
между 25-й и 31-й неделями — начало оссификации таранной кости;
после 37-й недели — начало оссификации кубовидной кости.

Процесс оссификации протекает эксцентрично по отношению к хрящевому зачатку кости. Окостенение таранной кости начинается в ее шейке и продолжается в проксимальном направлении. Оссификация пяточной кости начинается в дистальной части и продолжается проксимально к области фасеток. Окостенение кубовидной кости происходит из ее центральной части и распространяется равномерно во все стороны. Оссификация ладьевидной кости начинается в центральной части, а затем переходит на ее дистальную часть.

В фетальном периоде происходит ряд изменений формы костей и соотношений между костями. Большеберцовый-во-пяточный угол в возрасте 12 недель составляет 36° и у новорождённого он уменьшается до 22°. Угол шейки таранной кости имеет большой разброс на протяжении внутриутробного развития: от 30 до-65°. У новорожденного он составляет 22°. Супинация стопы и поворот стоп подошвенной поверхностью друг к другу сильнее всего выражены на 7-м месяце, после чего супинация уменьшается к моменту рождения. Разгибание стопы к тылу в голеностопном суставе возрастает на фоне ротации костей нижней конечности вокруг продольной оси и увеличения сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Антеверсия бедра у новорожденного колеблется в пределах Эв-40°. Торсия костей голени начинается во внутриутробном периоде с 5-го месяца. К моменту родов угол наружной тор-сии составляет 15-209. Торсия пяточной кости уменьшается на протяжении всего внутриутробного периода. У новорожденного она составляет 22°. Положение переднего отдела стопы относительно заднего ровное. У новорожденного ось стопы, проведенная через центр пятки, проходит между 2-м и 3-м пальцами. Во внутриутробном состоянии длина стопы самая большая по отношению к длине нижней конечности. У новорожденного длина стопы достигает 7,5 см.

Свод стопы ребенка

Стопа ребенка является универсальной опорной структурой, строение и функция которой соответствуют задачам опоры и движения на данном этапе развития организма. Для стопы первохода, совершающего первые шаги, характерным является низкий свод, обширный слой подкожной жировой клетчатки, избыточная подвижность суставов, вальгус заднего отдела стопы, большая эверсия пятки. В норме в стопе имеются 3 свода, расположенные в двух плоскостях. В сагиттальной плоскости есть наружный и внутренний продольные своды. В состав наружного свода входит пяточная, кубовидная, 4-я и 5-я плюсневые кости. В состав внутреннего свода входят пяточная, таранная, ладьевидная, 1-я, 2-я и 3-я клиновидные, 1-я, 2-я и 3-я плюсневые кости. Вершиной внутреннего свода считают либо таранно-ладьевидный сустав, либо бугристость ладьевидной кости. Высота свода представляет собой расстояние от поверхности опоры до вершины свода. Во фронтальной плоскости поперечный свод стопы ребенка расположен на уровне предплюсны. Клиновидные кости в среднем отделе имеют более широкую тыльную часть и более узкую подошвенную часть, благодаря чему, сложенные вместе, они образуют дугообразную фигуру свода стопы. Кости, составляющие свод, находятся под действием активных мышечных сил. Задняя большеберцовая мышца осуществляет супинацию стопы. Передняя большеберцовая мышца осуществляет тракцию среднего отдела стопы кверху. У новорожденного свод стопы отсутствует. На первом году жизни свод стопы низкий, что связано с отсутствием вертикальной нагрузки на ноги и небольшой активностью мышц дистального отдела конечности. До 2 лет пяточная кость расположена относительно горизонтально. По мере роста происходит подъем переднего отдела пяточной кости над горизонтальной плоскостью и увеличение высоты костного свода. Свод стопы формируется в годовалом возрасте, когда становится заметным сужение отпечатка стопы в ее среднем отделе. По сравнению с более старшим возрастом он остается низким, что, по классификации Стахели, является возрастным физиологическим плоскостопием.

Физиологическое, или инфантильное, плоскостопие представляет собой сочетание низкого костного свода, вальгуса заднего отдела стопы, который в возрасте от 3 месяцев до 3 лет колеблемся в пределах 5-10°. Физиологическое плоскостопие является нормальным состоянием для маленьких детей. Это этап в развитии детского организма, который проходит с ростом и заканчивается в 3-4 года. Сочетание низкого свода и вальгуса соответствует особенностям анатомии и функции конечности, которые имеются у маленького ребенка:

максимальная конгруэнтность подтаранного сустава;
адаптация к физиологическим изменениям в вышележащих отделах конечности, компенсация возрастного варуса и вальгуса голени и коленного сустава;
облегчение переката через поперечную ось переднего отдела стопы и ограничение переката через косую ось;
увеличение нагрузки на медиальный край стопы и большой палец, роль которого возрастает по мере взросления;
увеличение площади опоры и придание телу устойчивости при ходьбе;
соответствие большой ширине шага у первохода;
облегчение переноса веса тела с одной ноги на другую во фронтальной плоскости;
плавность прислоения и отталкивания стопы при ходьбе в период опоры.

У маленького ребенка при низком костном своде стопы имеется обилие мягких тканей на подошвенной поверхности стопы. У новорожденного толщина жирового слоя под пяточным бугром колеблется в пределах от 3 до 8 мм, в среднем составляя 4 мм. В раннем детском возрасте подкожная жировая клетчатка на подошвенной поверхности имеет большую толщину. Основная масса жира расположена по медиальному краю стопы под внутренним костным сводом и под пяточной костью. Жировая масса имеет ячеистое строение и пронизана густой сетью фиброзных волокон, идущих от пяточного бугра к подошвенной фасции, в основном по внутреннему краю стопы. Объем жировой клетчатки коррелирует с весом тела. Большой объем подкожного жира сохраняется до 3-летнего возраста, после чего начинает постепенно уменьшаться и снижается до минимума в возрасте 7-10 лет. Избыток мягких тканей имеет значение для ходьбы ребенка. Во-первых, подкожная жировая клетчатка увеличивает площадь опоры стопы, обеспечивает нагрузку на внутренний край стопы в соответствии с вальгусом пятки и большой шириной шага. Во-вторых, мягкие ткани выполняют роль амортизатора при ходьбе. В фазу переднего толчка реакции опоры происходит компрессия и смещение мягких тканей под пяточной костью, что обеспечивает уменьшение ударной нагрузки на конечность и способствует торможению движения. В фазу заднего толчка большая подвижность мягких тканей соответствует относительно пассивному отрыву стопы от опоры.

По мере роста происходит увеличение высоты свода стопы, что связано с ростом костей и увеличением силы мышц стопы и голени, которые осуществляют тракцию костей стопы. Самое значительное увеличение свода имеет место в возрасте от 3 до 6 лет и, менее выраженное, от 7 до 10 лет. По данным С. Ф. Годунова, окончательное формирование стопы происходит в возрасте 7-9 лет, а по мнению М. Пфайффер – в-10 лет. На фоне увеличения высоты костного свода происходит уменьшение вальгуса заднего отдела стопы с 5-10° в возрасте 3 лет до 3-8° в 4 года, до 1-6° в 5 лет, до 0-5° в 6 лет, до 0-2° в 7 лет; по данным М. Пфайффер с 6,4° в 3 года до 4,5° в 6 лет. С возрастом физиологическое увеличение высоты свода, уменьшение вальгуса заднего отдела стопы и уменьшение объема жировой клетчатки являются причиной уменьшения частоты плоскостопия: с 98% в 2 года до 4,3% в 9 лет; с 70% в 3-4 года до 40% в 5-8 лет; с 57% в 2-3 года до 40% в 5-6 лет; с 54% в 3 года до 24% в 6 лет; с 14% в 6 лет до 9% в 7 лет.

Максимальная высота продольного свода по внутреннему краю стопы имеется на расстоянии 40% длины от края пятки и приходится приблизительно на середину ладьевидной кости. Максимальная высота продольного свода по наружному краю стопы соответствует пяточно-кубовидному сочленению. Наиболее высокая часть свода приходится по линии таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Локализация самой высокой точки свода изменяется с возрастом. По мере развития темпы роста переднего отдела стопы опережают темпы роста заднего отдела, что приводит к удлинению переднего отдела и смешению вершины свода по стопе спереди назад, особенно заметное у подростков. Отношение длины переднего отдела к длине заднего отдела в возрасте 10 лет составляет 73% и 27%, в возрасте 11-16 лет — 76% и 24%, и у взрослого — 80% и 20%. Изменение соотношения длины переднего и заднего отделов стопы отражается на ходьбе. В раннем Детском возрасте относительно большая длина заднего рычага стопы способствует быстрому подошвенному сгибанию и прислоению всей стопы к опоре во время переднего толчка, что придает устойчивость ходьбе. С удлинением переднего отдела стопы увеличивается длина рычага, который осуществляет отталкивание от опоры, что сопровождается повышением массы и силы задней группы мышц голени. В результате перераспределения длины переднего и заднего отделов стопы происходит увеличение сгибательного момента голеностопного сустава и рост эффективности ходьбы.

Форма продольного свода удерживается благодаря действию пассивного и активного стабилизаторов. Основным пассивным стабилизатором являются таранно-ладьевидная, пяточно-кубовидная и пяточно-ладьевидная связки, а также подошвенный апоневроз. У детей пяточно-ладьевидная связка имеет меньшее значение, чем у взрослых. Поперечный свод стабилизируют связки межклиновидных суставов. Основным активным стабилизатором, удерживающим продольные и поперечный своды, является задняя большеберцовая мышца, которая прикрепляется к бугристости ладьевидной кости. Она осуществляет инверсию стопы в подтаранном суставе, приведение переднего отдела и супинацию всей стопы. При сокращении мышцы кости стопы образуют дугу свода. По мере формирования стопы происходит уменьшение объема мягких тканей на подошве и возрастание роли костного свода в функции стопы. Костный свод начинает амортизировать реакцию опоры ноги и распределять нагрузку по костям стопы. Во время ходьбы и стояния свод выполняет рессорную функцию, что вызывает изменение его высоты. Под действием веса тела медиальный продольный свод опускается на 3,5 мм, что составляет 1/3 его высоты, а при уменьшении нагрузки происходит подъем свода.

У ребенка оценку состояния сводов стопы начинают с определения силы мышц голени, которые поддерживают свод. Исследуют все движения в голеностопном и подтаранном суставах. Отмечают степень сопротивления движениям, силу отдельных мышечных групп и баланс мышц, которые двигают стопой. Делают максимально возможную пассивную пронацию стопы в состоянии разгибания. При сочетании низкого свода с вальгусом среднего отдела ладьевидная кость и головка таранной кости выступают в медиальном направлении до контура внутренней лодыжки. Определяют степень натяжения подошвенной фасции. В норме на подошвенной поверхности стопы наблюдают натяжение подошвенного апоневроза, который контурируется под кожей. При плоскостопии во время движений в плюснефаланговых суставах стопы не происходит натяжения подошвенной фасции, не наблюдается увеличения углубления свода стопы и подошвенный апоневроз остается в расслабленном, вялом состоянии. Ребенка обследуют на зеркальном плантографе. В норме в положении стоя видна опора на наружный край стопы, отсутствие опоры на под сводную часть стопы и углубление свода при подъеме на носки. При плоскостопии имеется опора на под сводную часть стопы, а также отсутствие изменений высоты свода, когда ребенок встает на носки. Вальгус заднего отдела стопы определяют во фронтальной плоскости по величине угла между вертикальной осью голени и осью пятки в положении ребенка стоя. В литературе описана разная величина нормального угла вальгуса заднего отдела стопы у ребенка от 4° до 15°.

Степень плоскостопия определяют по отпечатку подошвенной поверхности стопы, который получают с помощью зеркального или чернильного плантографа, плантоскопа с видеокамерой, сенсорного педографа и т. д. Отпечаток стопы оценивают визуальцым методом, обсчитывают с помощью ручных способов и программных средств.

Визуальная классификация плоскостопия на зеркальном плантографе по Пфайфферу:

нормальная стопа — свод понижен, но различим;
плоскостопие средней степени — свод стопы отсутствует;
выраженное плоскостопие — мягкие ткани на подошвенной поверхности стопы выступают из-под свода вовнутрь.

У детей младшего возраста расчет состояния свода затруднен в связи с наличием толстого слоя подкожной жировой клетчатки. У детей в возрасте до 2—3 лет применяют расчет степени плоскостопия по Деннису.

Проводят две касательные к наружному и внутреннему краям отпечатка, расстояние между касательными разделяют центральной линией на две равные части.

Качественная классификация плоскостопия по Деннису:

1-я степень — отпечаток среднего отдела стопы не заходит за центральную линию;
2-я степень — ширина отпечатков среднего и переднего отделов стопы одинакова;
3-я степень — отпечаток среднего отдела стопы шире, чем переднего.

В более старшем возрасте применяют метод расчета по перпендикуляру к касательной. Касательную разделяют на две равные части и в ее центре восстанавливают перпендикуляр, который проходит через

среднюю часть отпечатка. Перпендикуляр от касательной до наружного края отпечатка разделяют на три равных отрезка и определяют соотношение отрезков с внутренним краем отпечатка. В возрасте до 3 лет граница внутреннего края отпечатка расположена в середине центрального отрезка. С возрастом граница смещается по направлению к наружному краю стопы.

Для определения степени плоскостопия используют количественные параметры обсчета отпечатка стопы.

Индекс ширины стопы. Частное от деления ширины отпечатка в подсводной части на ширину переднего отдела стопы в области плюснефаланговых суставов. Уплощение 1-й степени — 0,5; 2-й степени — 1,0; 3-й степени — больше 1,0.

Индекс соответствия. Частное от деления ширины в области плюснефаланговых суставов на длину стопы, умноженное на 100.

Возрастной коэффициент плоскостопия. Частное от деления ширины отпечатка в подсводной части на ширину в пяточной части. Коэффициент в возрасте до 6 месяцев составляет 1,3, а затем снижается и в возрасте 4 лет достигает 0,75.

Рефлексы со стопы ребенка

Стопа является обширным рецептивным полем. Раздражение нервов на подошвенной поверхности стопы вызывает рефлекторную реакцию мышц ноги, которая влияет на положение тела в пространстве.

Для младенческого возраста характерны примитивные рефлексы. Это автоматические моторные ответы, интегрированные на уровне спинного мозга и обусловленные недостаточной миелинизацией НС. Во время роста и развития примитивные рефлексу сохраняются до определенного времени. Их наличие у взрослого является признаком патологии. Наиболее распространенным клиническим тестом для исследования примитивных реакций со стопы является рефлекс Бабинского. Рефлекс считается положительным, если при штриховом раздражении кожи подошвенной поверхности стопы в наружном отделе от пятки к пальцам происходит либо изолированное разгибание 1-го пальца, либо одновременное разгибание большого пальца и разведение 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев во все стороны. Реакяцю рассматривают либо как общий защитный укорачивающий рефлекс, либо как составную часть процесса локомоции, обеспечивающую перекат стопы. Симптом Россолимо представляет собой сгибание стопы при ударе по подошвенной поверхности ногтевой фаланги пальцев. Симптом Бехтерева-Мари-Фуа, или тройного укорочения, заключается в сгибании в тазобедренном, коленном суставах и разгибании в голеностопном суставе при пассивном сгибании пальцев стопы, Для примитивных симптомов характерна большая вариативность. При вызывании у новорожденного подошвенного ответа он носит разгибательный характер от 74% до 90%, сомнительный характер от 7% до 17% и сгибательный характер от 3% до 9%. Подошвенный ответ у новорожденного чаще носит симметричный и реже асимметричный характер, что снижает его клиническую ценность. На фоне уменьшения частоты разгибательного ответа и увеличения частоты сгибательного ответа соотношение симметричных и асимметричных ответов на протяжении роста приблизительно одинаково.

На протяжении первого года жизни происходит уменьшение частоты разгибательного подошвенного ответа.

По мере роста и созревания НС разгибательный ответ у нормального ребенка превращается в сгибательный. Трансформация подошвенного ответа в большинстве случаев происходит в возрасте 6 месяцев. У 9-месячного ребенка подошвенный ответ носит сгибательный характер в 69%, и у 11-месячных — в 86% случаев. По данным литературы, сроки полного исчезновения рефлекса Бабинского колеблются в пределах от 4 месяцев до 2 лет. В возрасте старше 3 лет положительный симптом Бабинского рассматривают как признак патологии.

У младенца имеются постуральные тонические рефлексы с кожных покровов стопы. Это дистантно расположенные триггерные механизмы. Опора на стопу запускает каскад рефлексов в виде координированного действия нескольких мышц, направленных -йа поддержание вертикального положения тела. Скорость и интенсивность рефлекторной реакции зависят от зрелости НС, плотности контакта стопы с опорой, степени растяжения мышц и связок нижней конечности. Основными тоническими рефлексами со стопы в порядке продолжительности их существования по мере роста являются разгибательный, эверсионный, инверсионный и хватательный.Разгибательный рефлекс возникает при раздражении кожи в центре пяточной области.

Эверсионный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 5-го плюснефалангового сустава и 5-го пальца.
Инверсионный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 1-го плюснефалангового сустава и большого пальца.
Хватательный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 2-3-го плюснефаланговых суставов.

Постепенное окостенение – при рождении только часть костей имеют ядро или ядра окостенения, другие кости вообще представляют собой хрящевые образования. Только к 4-5 годам у здоровых детей все кости имеют, хотя бы частично, костную ткань. К 7 годам все кости стопы, кроме пяточной, окостеневают полностью. Бугор (апофиз) пяточной кости появляется самое позднее к 10-12 годам.

Наличие зон роста – хрящевых зон, которые имеются во всех длинных трубчатых костях и обеспечивают рост кости в длину. Так, на плюсневых костях и фалангах пальцев они могут существовать до 20-22 лет. На губчатых костях зон роста нет, они растут во все стороны. Только на пяточной кости существует большая зона роста между телом и апофизом пяточной кости, которая также закрывается к 20-22 годам.

Постепенное формирование сводов – у младенцев они относительно низкие, свой окончательный вид приобретают к 6-7 годам (период появления всех костей стопы) и далее их высота увеличивается пропорционально росту стопы.

Большее количество жировой подкожной клетчатки , особенно по подошвенной поверхности, для защиты появляющихся костей и формирующихся сводов. Именно поэтому многим родителям кажется, что у ребёнка 1.5 – 3 лет плоскостопие, так как из-за жировой подошвенной защитной «подушки» не видно сводов.

Большая эластичность связок и капсул суставов , подошвенного апоневроза. Относительно широкие суставные щели. Меньшая сила мышц. Отсутствие «согласованного» действия мышц – антагонистов (противоположного действия). Именно это объясняет Х-образную установку нижних конечностей у малышей до 5 лет.

Деформации и заболевания стопы

Аномалии (пороки) развития – врождённые или наследственные деформации, которые можно диагностировать с рождения. Наиболее распространённые:
– врождённая косолапость – деформация, которая характеризуется эквинусным, варусным компонентами и приведением переднего отдела стопы, имеющей все правильно развитые костные структуры. Деформация обусловлена натяжением мягких тканей – связок, капсул суставов, сухожилий мышц. Может быть 3 степеней тяжести (лёгкая, среднетяжёлая и тяжелая), которые отличаются друг от друга выраженностью всех 3 компонентов деформации и возможностью их пассивной коррекции (полностью вывести стопу в правильное положение рукой врача можно только в случае лёгкой степени, при остальных степенях коррекция частичная.
Не следует путать врожденную косолапость с «косолапием». Косолапая походка (ходьба носками внутрь) часто встречается у детей 2-7 лет, при этом стопа ребенка может быть нормальной формы или может наблюдаться плоскостопие различной степени. Дети «косолапят» довольно часто, а косолапость – редкое заболевание, которое диагностируют при рождении ребенка.
– врождённая плоско-вальгусная деформация стоп – тяжёлая деформация, возникающая из-за более вертикального или вертикального и ригидного положения таранной кости («врождённый вертикальный таран»). Характерно отсутствие даже намёка на внутренний продольный свод, при этом в тяжёлых случаях стопа напоминает кресло-качалку («стопа- качалка»), т.е. опора на средний отдел при приподнятых переднем и заднем отделах. Также часто этому сопутствует вальгусное положение всех отделов стопы. Врожденная плоско-вальгусная деформация стопы встречается крайне редко.
– другие аномалии (деформации пальцев, отсутствие частей стопы и т.д.)

Неврологические заболевания – детский церебральный паралич, полиомиелит, миопатии, наследственные синдромы, для которых характерны различные деформации и установки стоп: эквинусная, эквино-варусная, эквино-вальгусная, пяточно-полая, полая, пяточно-вальгусная и другие сочетания. Для этих заболеваний (кроме ДЦП) характерно постепенное развитие с ростом ребенка – чаще установки, перерастающие в деформации, в различном возрасте, прогрессирующие и не прогрессирующие.

Воспалительные заболевания – артриты, бурситы.

Остеохондропатии – группа детских и подростковых заболеваний, на стопе возможны после 7 – 8 лет. Суть: саморазрушение фрагментов определённых костей стопы в связи с частой микротравматизацией и другими причинами на фоне недостаточного кровоснабжения фрагмента кости. Кость ломается, затем разрушается по принципу «фрагментации», затем постепенно восстанавливает свою структуру и форму. На стопе – остеохондропатия пяточного бугра (апофиза) в возрасте 8-12 лет – болезнь Шинца, остеохондропатия ладьевидной кости, головок 2-3 плюсневых костей, клиновидных костей (болезни Келлера 1 и Келлера 2).

Травмы – ушибы стоп, растяжения или разрывы капсуло-связочных аппаратов суставов, переломы.

Поперечное плоскостопие (распластанность переднего отдела стопы). Чаще встречается у взрослых (особенно у женщин). Но нередко развивается и в детском возрасте, чаще у девочек. Деформация характеризуется расширением переднего отдела стопы, отклонением первого пальца кнаружи (Hallux valgus), ростом «косточки» первого пальца. В дальнейшем могут присоединяться: «натоптыши» под головками 2-4 плюсневых костей, бурсит (воспаление – «косточки» первого пальца), молоткообразная деформация 2 и 3 пальцев стопы.

Замедленное формирование сводов стоп, продольное плоскостопие, вальгусная и плоско-вальгусная установка стоп. Встречается наиболее часто. Плоско- вальгусная установка стоп связана с недостаточным созреванием мышечно-связочного аппарата и замедленным формированием сводов стоп, при этом вальгусный компонент визуально усугубляет уплощение – в связи с «заваливанием» стопы внутрь. Известно, что вальгусное отклонение пятки до 8° является вариантом нормы у детей до 5-6 лет. Признаком «установки» является тот факт, что при опоре на пятки вальгус есть, а при вставании на носки, то есть при работе мышц, он исчезает полностью. Также и уплощение стопы пока не назвать «деформацией», так как своды только формируются и не все кости ещё имеют костную структуру, и правильно это называется «замедленным формированием продольных сводов стоп» .

В 6-7 лет из этой ситуации возможны несколько вариантов:
– своды сформировались и достигли по высоте возрастной нормы, вальгус не превышает 8° – стопа здорова;
– своды сформировались, по высоте нормальны, вальгус более 8° и устраняется вставанием на носочки – вальгусная установка стопы (если не устраняется – вальгусная деформация стопы). Вальгусное отклонение может захватывать как всю стопу, так и преимущественно задний и средний или только задний отделы;
– своды снижены относительно возрастной нормы, пятки стоят правильно – продольное плоскостопие 1-2-3 степеней;
– своды снижены относительно возрастной нормы, вальгусное положение пяток более 8° – плоско- вальгусная установка (или деформация) стоп. При этом вальгусный компонент отягощает уплощение.

Следует отметить, что описанная ситуация – самая распространённая, так как естественно проистекает из нормального развития организма человека: своды формируются и постепенно увеличиваются в высоту. Естественно, что легче недоразвиться, так как к этому могут предрасполагать многие факторы (особенности связок и мышц, чрезмерные нагрузки и т.д.), чем развиться правильно и затем изогнуться по непонятным причинам в чрезмерную дугу, для чего у неврологически здорового ребёнка трудно найти причину. Точно так же, у 90% малышей пяточки смотрят в стороны для расширения площади опоры, что облегчает удержание равновесия и обучение опоре и передвижению. Естественно, что превратить возрастное отклонение в патологическое в ту же сторону легче, чем выпрямить ось конечности до 0° и затем изогнуть в противоположную сторону. Именно поэтому не бывает варусной установки, «варусной» может быть только деформация – признак серьёзной патологии.

Можно ли исправить плоскостопие ортопедическими стельками?

Статическое плоскостопие можно исправить, пока не закончился активный рост стопы, т.е. приблизительно до 16 лет у мальчиков и до 14 лет у девочек. Для этого изготавливаются корригирующие ортопедические стельки, оказывающие направленное давление на скелет растущей стопы. Ортопедические стельки необходимо вкладывать в обувь, имеющую жесткий задник и фиксацию на подъеме стопы (шнуровка, застежки и т.п.). Использование ортопедических стелек необходимо обязательно сочетать с ежедневными занятиями лечебной физкультурой.

Насколько важно исправить плоскостопие у ребенка?

Некоторые считают, что плоскостопие это всего лишь способ избежать службы в армии – но мало кто задумывается, что в армию плоскостопых не берут не просто так – на это есть серьёзные причины.

У детей плоскостопие достаточно часто не проявляется, ребенок может ни на что не жаловаться, поэтому родители зачастую не придают этому заболеванию большого значения. Также многие считают, что максимальные неприятности, которые может доставить плоскостопие – это боли в ногах при статических нагрузках – ходьбе, длительном стоянии и т.п. Не все понимают, что плоскостопие неизбежно отражается на состоянии опорно-двигательного аппарата в целом. При плоскостопии страдает прежде всего амортизационная функция стопы, что приводит к увеличению нагрузки на все суставы нижних конечностей и позвоночник. О взаимосвязи плоскостопия и нарушений осанки, плоскостопия и варикозного расширения вен известно достаточно хорошо.

Практически у всех пациентов старше 40 лет, страдающих плоскостопием, развиваются дегенеративно-дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата, такие как:
– распластанность переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие)
– деформирующий артроз мелких суставов стопы
– пяточные шпоры
– деформирующий артроз голеностопных суставов
– деформирующий артроз коленных суставов с варусной их деформацией
– остеохондроз позвоночника

Показательно также, что заболевания группы остеохондропатий развиваются, как правило, у детей, страдающих плоскостопием. Это прежде всего относится к болезням Келлера, болезни Шинца, остеохондопатии шиловидного отростка пятой плюсневой кости.

Своевременное и правильное ортопедическое снабжение (ортопедические стельки, «правильная обувь» или ортопедическая обувь) при плоскостопии может во многом предотвратить эти проблемы.

Начинать лечение плоскостопия следует при обнаружении первых признаков заболевания. Особенно стоит обратить внимание на состояние опорно-двигательного аппарата у детей, т.к. именно в детском возрасте плоскостопие легче всего поддается терапии.

Виды Ортезов для стопы:

Ортопедические стельки – изготавливаются по специальным ортопедическим (лечебным колодкам) формам:

Форма и материал ортопедических стелек определяется функциями, которые они выполняют. Традиционно (в 20 веке) детские ортопедические стельки изготавливались по специальным колодкам:
– по плоско-вальгусной колодке,
– по колодке на плоскостопие.

В настоящее время, с развитием 3D моделирования и появлением высокотехнологичных материалов, появилась возможность изготовления стелек с различной степенью корригирующего эффекта. Формы стелек отличаются высотой выкладки сводов, соотношением высоты медиального и латерального продольных сводов, местоположением максимальной высоты выкладки, формой пяточной части стельки (плоская или чашеобразная), наличием/отсутствием выкладки поперечного свода (метатарзального валика) и степенью ее выраженности, высотой бортиков стельки, полнотой. Материалы для изготовления стелек отличаются степенью жесткости, а также потребительскими свойствами (воздухопроницаемость, гигроскопичность, термоизоляционные свойства, и т.д.)

В каждой стельке есть жёсткая или полужёсткая часть (на уровне среднего и заднего отделов стоп) для поддержки сводов стопы, и передняя часть, которая расположена под пальцами и зоной пучков (пястно-фаланговых суставов) и должна быть мягкой для осуществления функции переката.

Ортопедические полустельки – стельки без переднего отдела, выполняют те же функции, что и ортопедические стельки.

Коски – клиновидные изделия, играющие роль компенсаторов укорочения нижних конечностей либо корректоров вальгусной или варусной установки, или деформации стоп. Клиновидный косок, супинирующий стопу, называется супинатором, пронирующий стопу – пронатором. Таким образом, распространённый в быту термин «супинатор», употребляющийся в отношении выкладки медиального продольного свода, некорректен – выкладка свода – это выкладка свода, супинатор – это супинатор;

Вкладыши – подпяточники, вкладыши под передний отдел стопы, под свод стопы, межпальцевые разделители.

Шины – корригирующие, фиксирующие – различные шины, приводящие 1-ый палец стопы, а также различные фиксирующие шины;

Вкладные башмачки или туфельки – очень сложные специальные изделия, представляющее собой сшитые по слепкам башмачки (обувь с берцами) или туфельки (без берцев) с заполненной в различной степени носочной частью. Эти изделия одеваются на ногу и затем вставляются в обычную обувь. Применяются при врождённых или приобретённых дефектах переднего отдела стоп – на уровне пальцев, плюсневых костей, костей предплюсны;

Ортопедическая обувь – специальная обувь, фиксирующая стопу в правильном положении. Шьётся по различным колодкам, рецептам в зависимости от патологии.

Естественно, что ортопедическая обувь не применяется при лёгкой патологии – патологических установках стопы, а только при деформациях.

Принципы лечения деформаций стопы

Плоско-вальгусная установка стоп – ортопедические стельки носятся в различном режиме на фоне активной лечебной физической культуры и физиотерапии. При исходе – выздоровлении – стельки отменяются, при сохранении одного из двух или обоих установочных компонентов используются далее, при переходе в плоско-вальгусную деформацию лёгкой степени также продолжают использоваться, при формировании плоско-вальгусной деформации среднетяжёлой степени меняются на ортопедическую обувь. Обувь по стандартной каблучной колодке, с высоким жёстким задником (выше лодыжек на 5-7 см.), жёсткими внутренним берцем и наружным бочком, продлённым до пучков, выносом каблука кнутри. Как правило, метатарзальный валик не используется у детей до 10-12 лет, а у последних с осторожностью.

Отдельно следует упомянуть стельки по Шпицу – нашитый или приклеенный на обычную стельку бугорок (бусинка, пуговичка и т.д.) шириной до 5 мм и высотой до 5-6 мм. в проекции вершины медиального продольного свода. Используются у детей до 3 лет, так как наиболее эффективны в этом возрасте, удобны, так как малышу не объяснить про упражнения, безопасны, так как использование выкладки свода может привести к преждевременному рассасыванию жировой защитной подушки на подошве.

Поперечное плоскостопие (распластанность переднего отдела стопы). ЛФК, физиотерапия, обязательное ортезирование – стельки с метатарзальным валиком для постоянной носки.

Межпальцевые разделители в 1-ый межпальцевой промежуток при ходьбе, приводящие шины (ортезы).

Аномалии (пороки) развития.
– врождённая косолапость – корригирующие гипсовые повязки с рождения до по крайней мере 4 месяцев без перерыва. При положительном эффекте – продолжение гипсования, если без эффекта – операция в 4-6 месяцев с послеоперационным 6-и месячным гипсованием в положении достигнутой коррекции и последующим снабжением ортопедической обувью на весь период роста в идеале и до 7 лет в самом минимальном варианте. Основной принцип – в 1 год ребёнок должен пойти на правильно расположенных стопах. Ортопедическая обувь первично по рецепту – отведённая колодка бескаблучная, высокие круговые берцы, жёсткий внутренний бочок, продлённый до пучков, вынос пятки кнаружи, пучковый перекат либо подошвенный асимметричный перекат, задний подошвенный перекат, минимальная выкладка продольных сводов. В дальнейшем – колодка может стать каблучной и стандартной, вместо круговых берцев жёстким может остаться только задник. После снятия гипсов присоединяется ЛФК и ФТЛ.
– врождённая плоско-вальгусная деформация стоп – в случае истинной ригидной деформации – гипсование как подготовка и оперативное лечение впоследствии, начиная с 6 месяцев. Жёсткого срока – исправить до 1 года – в данном случае нет, так как стопа в общем расположена правильно, в отличие от косолапости. Также гипсование 6 месяцев, затем – ортопедическая обувь (стандартная каблучная колодка, вынос пятки или каблука кнутри, жёсткие берцы, жёсткий наружный бочок, продлённый до пучков, максимальная выкладка свода).
При подвижной деформации (мобильной, неригидной) – ортопедическая обувь, физиотерапия, ЛФК.
– другие аномалии (деформации пальцев, отсутствие частей стопы и т.д.) – вкладные башмачки и туфельки, индивидуальные ортопедические стельки и подобные изделия.

Неврологические заболевания – физиотерапия, ЛФК, орт. обувь вне зависимости от выраженности деформации. Ортопедическая обувь обычно делается по следующему рецепту, так как стандартно у таких больных имеется эквино-варусная или эквино-вальгусная деформация– бескаблучная колодка, высокий жёсткий задник либо берцы в зависимости от варуса или вальгуса, вынос пятки кнаружи или кнутри также в зависимости от варуса или вальгуса, возможны жёсткие бочки, выкладки сводов в зависимости от их выраженности.

Остеохондропатии – массивные курсы физиотерапии с обязательным использованием ортопедических стелек.

Травмы – шины, гипсовые повязки, лонгеты, оперативное лечение по показаниям. Ортопедические стельки, вкладные приспособления, физиотерапия, ЛФК в периоде реабилитации.

Сахарный диабет, ожирение– показания для применения ортопедических стелек с и/или подпятников из эластичных материалов для профилактики повреждения стоп и снижения сводов из-за указанных основных патологий.

Дегенеративно-дистрофические, травматические, воспалительные заболевания позвоночника, крупных суставов нижних конечностей, также послеоперационный период после операций на этих отделах – орт. стельки и /или подпятники.

Источник информации – материалы компании Орто.Ник