Геморрагический васкулит болезнь шенлейна геноха

Геморрагический васкулит
Типичное проявление пурпуры на бедре
МКБ-10	D 69.0 69.0 (ILDS D69.010)
МКБ-10-КМ	D69.0
МКБ-9	287.0 287.0
МКБ-9-КМ	287.0 [1] [2]
OMIM	600807
DiseasesDB	5705
MedlinePlus	000425
eMedicine	derm/177 emerg/767 emerg/767 emerg/845 emerg/845 ped/3020 ped/3020
MeSH	D011695 и D011695

Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха [3] , болезнь Шёнлейна-Ге́ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура [4] ) — наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).

Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы выводятся из организма специальными клетками — клетками фагоцитарной системы. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении сосудистой стенки.

В результате развивается микротромбоваскулит и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия фибринолиза.

Содержание

История вопроса [ править | править код ]

В 1837 году известный немецкий врач Шёнляйн (нем. J. L. Schönlein ) описал «анафилактическую пурпуру». В 1874 г. его соотечественник E. N. Henoch опубликовал ценную работу о том же заболевании.

Название «геморрагический васкулит», использующееся только в России, введено в 1959 г. выдающимся ревматологом В. А. Насоновой [5] . За рубежом до настоящего времени господствует термин «пурпура Шёнляйна-Геноха».

Этиология [ править | править код ]

У большинства больных (66-80 %) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей [6] , прививки (нет источника, нет доказательств)

Описана манифестация заболевания после тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки [7] .

Другими потенциальными стартовыми агентами заболевания могут быть [8] :

• лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин)
• пищевая аллергия
• укусы насекомых
• переохлаждение

Иногда геморрагический васкулит осложняет развитие беременности, периодической болезни, диабетической нефропатии, цирроза печени, злокачественных новообразований [8] .

Классификация [ править | править код ]

По формам [ править | править код ]

1. кожная и кожно-суставная:
2. простая
3. некротическая
4. с холодовой крапивницей и отеками
5. абдоминальная и кожно-абдоминальная
6. почечная и кожно-почечная
7. смешанная

По течению [ править | править код ]

• молниеносное течение (часто развивается у детей до 5 лет)
• острое течение (разрешается в течение 1 месяца)
• подострое (разрешается до трех месяцев)
• затяжное (разрешается до шести месяцев)
• хроническое.

По степени активности [ править | править код ]

1. I степень активности — состояние при этом удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличено до 20 миллиметров в час.
2. II степень активности — состояние средней тяжести, выраженный кожный синдром, повышается температура тела выше 38 градусов(лихорадка), выраженный интоксикационный синдром (головная боль, слабость, миалгии), выраженный суставной синдром, умеренно выраженный абдоминальный и мочевой синдром. В крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ будет повышено до 20—40 миллиметров в час, снижается содержание альбуминов, диспротеинемия.
3. III степень активности — состояние будет уже тяжелым, выражены симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии). Будет выражен кожный синдром, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови), выраженный нефритический синдром, может быть поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы. В крови выраженное повышение лейкоцитов, повышение нейтрофилов, повышение СОЭ выше 40 миллиметров в час, может быть анемия, снижение тромбоцитов.

Клиническая картина [ править | править код ]

Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.

Выделяют несколько клинических форм геморрагического васкулита:

1. Простая (кожная) форма;
2. Суставная (ревматоидная) форма;
3. Абдоминальная форма;
4. Почечная форма;
5. Молниеносная форма;
6. Сочетанное поражение (смешанная форма).

Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами:

• Поражение кожи — самый частый симптом [9] , относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.

В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер.

В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина.

Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).

• Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случаев [7] .

Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей.

Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы.

Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.

Возможно сочетание суставного синдрома с миалгиями (болями в мышцах) и отёком нижних конечностей.

Длительность суставного синдрома редко превышает одну неделю.

• Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением (умеренно выраженные, не опасные кровотечения встречаются часто — до 50 % случаев; тяжёлые — реже, опасные для жизни — не более чем в 5 % случаев). Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит.

При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).

• Почечный синдром: распространённость точно не установлена, в литературе значительный разброс данных (от 10 до 60 %). Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов.

Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит [9] . Возможно развитие нефротического синдрома.

Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.

• Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.
• Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.
• Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).

Молниеносная форма. В её основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина и т. д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.

Особенности геморрагического васкулита у детей:

1. Выраженность экссудативного компонента;
2. Склонность к генерализации;
3. Ограниченный ангионевротический отек;
4. Развитие абдоминального синдрома;
5. Острое начало и течение заболевания;
6. Склонность к рецидивирующему течению.

Офтальмологические проявления: массивные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву; иногда кровоизлияния в сетчатку, радужку, мягкие ткани глазницы (образуется экзофтальм и застойный сосок зрительного нерва); гипертоническая ретинопатия на фоне поражения почек.

Лабораторные признаки [ править | править код ]

Неспецифичны. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови.

У 30 % — 40 % больных обнаруживается РФ. У детей в 30 % случаев наблюдается увеличение титра АСЛ-О. Повышение СОЭ и СРБ коррелируют со степенью активности васкулита.

Диагностические критерии [ править | править код ]

Существуют признанные международным сообществом ревматологов классификационные критерии геморрагического васкулита, которые на протяжении многих лет (с 1990 г.) успешно используются в диагностике [10] .

Их четыре, каждому даётся чёткое определение.

1. Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
2. Возраст менее 20 лет. Возраст начала болезни менее 20 лет.
3. Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи. или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).
4. Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.

Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.

Предложены и другие системы классификационных и дифференциально-диагностических критериев [11] [12] .

Лечение [ править | править код ]

Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты-азатиоприн, а также антитромботическая терапия). Применяют следующие препараты:

1. дезагреганты — курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно.
2. гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.
3. активаторы фибринолиза — никотиновая кислота.
4. При тяжелом течении назначают плазмаферез или терапию глюкокортикостероидами.
5. В исключительных случаях применяют цитостатики, такие, как Азатиоприн или Циклофосфан.

В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).

Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Проводится в течение 2х лет. Первые 6 мес больной посещает врача ежемесячно, затем- 1 разв 3 месяца, затем- 1 раз в 6 месяцев. Профилактику проводят при помощи санации очагов хронической инфекции. Регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Таким детям противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) — наиболее часто встречающийся васкулит у детей, протекающий с поражением кожи, суставов и внутренних органов (преимущественно желудочно-кишечного тракта и почек).

Заболевание регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, причем чаще у мальчиков. Ежегодная заболеваемость составляет 13,5—18 случаев на 100 тыс. детей. В 50% случаев болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ) развивается у детей старше 5 лет и в 75% случаев у детей старше 10 лет. Однако в настоящее время нередко случаи заболевания БШГ отмечаются и среди взрослого населения.

Синдромы острой пурпуры и артрита у детей впервые описаны J. L. Schonlein в 1837 г., Е. Henoch в 1874 г. дополнил клиническую картину заболевания кишечной коликой и нефритом.

В начале 1950-х годов P. М. Zeek опубликовала несколько сообщений об острой форме системного артериита у взрослых, который протекал с поражением кожи по типу пурпуры, артритом, острыми болями в животе, гломерулонефритом. В большинстве случаев заболевание развивалось на фоне приема сульфаниламидных препаратов или после вакцинации.

Заболеваемость БШГ имеет сезонность, пик ее приходится на зимний период, что дало возможность ряду авторов высказать предположение о связи заболевания со стрептококковым фарингитом. Однако в настоящее время этот факт считается не столь очевидным.

Патоморфология. Отмечается острый васкулит с поражением артериол и венул в верхних слоях дермы и кишечнике. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются депозиты иммуноглобулинов и комплемента в сосудах кожи и почек, причем IgA может быть единственным среди иммуноглобулинов. Спектр почечной патологии достаточно широк: от очагового фокального гломерулита до некротизирующего пролиферативного гломерулонефрита.

Клиническая картина

Принято выделять следующие основные синдромы БШГ: кожный, суставной, абдоминальный и почечный. Все перечисленные синдромы могут сочетаться между собой в разной степени выраженности, причем очередное обострение заболевания может проявиться новой симптоматикой, в том числе с вовлечением в патологический процесс новых органов (легких, сердца, центральной нервной системы).

Лихорадка и кожная пурпура — первые признаки болезни. Сыпь локализуется преимущественно на конечностях, ягодицах, нижней половине туловища, носит симметричный характер; она представляет собой геморрагические точки или пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи (рис. 8.4, см. цвета, вклейку). При надавливании элементы сыпи не исчезают. В некоторых случаях появление новых высыпаний сопровождается незначительным зудом. Через несколько дней пурпура бледнеет, оставляя после себя участки гиперпигментации. Элементы сыпи никогда не появляются на коже лица.

Поражение суставов — такой же характерный признак БШГ (наблюдается в 60-84% случаев), как и кожная пурпура. В подавляющем большинстве случаев появление геморрагической сыпи совпадает по времени с суставным синдромом, который может быть представлен от умеренных артралгий до артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей.

Абдоминальный синдром наблюдается более чем у половины больных БШГ, причем у детей несколько чаще, и обусловлен наличием геморрагии в стенку кишки, брыжейку, брюшину. Боль в животе обычно возникает остро, локализуется в околопупочной области, носит постоянный характер, по интенсивности может быть настолько выраженной, что больные не находят себе место, лежат в постели в вынужденной позе с приведенными к животу ногами. Болевой синдром может рецидивировать и усиливаться после приема пищи, в дальнейшем приобретает тупой характер без четкой локализации. Как правило, при наличии массивных высыпаний появляются симптомы раздражения брюшины (перитонизма). В данных случаях затруднительна диагностика возможных осложнений (внутреннего желудочно-кишечного кровотечения, динамической кишечной непроходимости).

Поражение почек — третий характерный синдром БШГ. Частота вовлечения почек в патологический процесс, по данным различных исследователей, колеблется от 20 до 70%, а в ряде наблюдений нефропатия выявляется у 85-100% больных, причем у 80% больных симптомы нефрита развиваются в первые 4 недели от начала заболевания. Поражение почек характеризуется развитием гломерулонефрита. Основным клиническим проявлением является гематурия, выраженность которой не свидетельствует о тяжести поражения органа.

Гломерулонефрит при БШГ протекает относительно доброкачественно, однако в 10—20% случаев у детей старшего возраста и взрослых он прогрессирует и приобретает хроническое течение, несмотря на уменьшение других проявлений заболевания. Примерно у 10% больных развивается хроническая почечная недостаточность. Высокая вторичная артериальная гипертензия для БШГ не характерна и выявляется примерно в 17% случаев.

Поражение легких наблюдается достаточно редко. Обусловлено оно капилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол. Легочный синдром проявляет себя кашлем со скудным количеством мокроты, иногда кровохарканьем, одышкой различной степени выраженности. Признаки дыхательной недостаточности быстро прогрессируют (в течение нескольких дней). При аускультации обращает внимание резкое ослабление дыхания, могут выслушиваться влажные незвучные хрипы, крепитация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные инфильтраты преимущественно в средних и нижних долях.

Поражения сердца редки и обусловлены развитием коронарита на фоне других системных проявлений БШГ. На ЭКГ наблюдаются признаки ишемии миокарда в соответствующих областях.

Поражение ЦНС отмечено у 1—8% больных. Степень выраженности неврологической симптоматики различна: от незначительных головных болей до развития геморрагических инсультов и отека вещества головного мозга или мозговых оболочек с развитием менингеальных знаков и эпилептиформных припадков.

По течению выделяют следующие формы БШГ: молниеносную, острую, подострую (или рецидивирующую) и хроническую.
Молниеносная форма характеризуется острым началом с развитием всех основных клинических симптомов. Смерть больного наступает в течение нескольких дней, в большинстве случаев от тромбогеморрагических осложнений.
Острая форма БШГ в отличие от молниеносной в течение нескольких месяцев завершается выздоровлением либо приобретает рецидивирующее течение.

При подостром течении системные проявления формируются в продолжение первого—второго года заболевания, отмечают повторные обострения различной степени активности. Такие обострения повторяются через разные промежутки времени, составляющие от нескольких месяцев до полугода.

При хроническом течении наблюдаются длительные ремиссии, продолжающиеся по несколько лет.

Лабораторная диагностика может свидетельствовать лишь об остроте заболевания. Простая или кожно-суставная форма болезни может протекать без заметных изменений СОЭ и острофазовых показателей. О распространенности сосудистых повреждений может свидетельствовать такой показатель, как фактор Виллебранда, поскольку эндотелий сосудов является единственным местом его синтеза.

Может отмечаться повышение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных, однако соответствия между тяжестью болезни и степенью их повышения не выявляется. Вместе с тем достаточно характерным иммунологическим проявлением заболевания является повышение уровня IgA или иммунных комплексов, содержащих IgA, а также наличие IgA антинейтрофильных цитоплазматических или антиэндотелиальных антител. Депозиты IgA могут обнаруживаться в гистологическом материале кожи и клубочков почек.

Особое значение лабораторные тесты приобретают для диагностики ДВС-синдрома и подбора адекватной гепаринотерапии.
Примерно 30% больных БШГ заболевают в возрасте 20 лет и старше, в этих случаях с диагностической целью у взрослых может оказаться полезной биопсия почек. По данным экспертов Американского колледжа по ревматологии, у пациентов с кожной пурпурой в возрасте старше 20 лет данные нефробиопсии позволили в 50% случаев исключить БШГ. При нефробиопсии обнаруживают гранулоциты в стенке сосуда или периваскулярно. Венулы поражаются чаще, чем артериолы (35-50% и 27-41% соответственно). Мононуклеары и эозинофилы наблюдаются примерно в 14% случаев. Крупные сосуды в патологический процесс не вовлекаются.

Классификационные критерии геморрагического васкулита представлены в табл. 8.9.

Примечание.При наличии более двух критериев диагноз геморрагического васкулита можно считать достоверным. Чувствительность двух и более критериев составляет 87,1%, специфичность — 87,7%.

Примерная формулировка диагноза. Геморрагический васкулит, кожно-висцеральная форма с поражением кожи (кожная пурпура), суставов, почек (мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит), подострое течение, активность II степени.

Прогноз

В большинстве случаев у детей заболевание проходит самостоятельно в течение 6-16 недель. 5-10% больных БШГ выздоравливают. У взрослых прогноз определяется развитием и прогрессированием почечной патологии.

Указатель описаний ЛС Противовоспалительные ЛС

Аспирин Кардио. 598

Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Преднизолон Целекоксиб Цитостатические ЛС Циклофосфамид

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна— Геноха) — васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны изменения кожи, кишечника и почек в сочетаниями с артралгиями или артри­том.

Это наиболее распространенный из системных вас­кулитов. Заболеваемость составляет 140 на 1 000 000 населения в год. Начало заболевания возможно в любом возрасте, однако чаще болеют дети и подро­стки в возрасте от 4,5 до 17 лет (70% пациентов). Распространенность геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 000 детей. В раннем дет­ском возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки, в подростковом возрасте эти различия ис­чезают.

Этиология и патогенез

У 66—80% больных прослеживается четкая связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей. В роли инфекционных агентов могут выступать стрептококки, микоплазмы, легио- неллы, вирус Эпштейна—Барр и ВГВ, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19. Кроме того, пус­ковыми факторами могут являться вакцинация, ле­карственные средства (антибиотики, ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента — АПФ, амина­зин, хинидин и др.), пищевая аллергия, переохлажде­ние. Иногда геморрагический васкулит развивается на фоне беременности, периодической болезни, зло­качественного новообразования, цирроза печени или диабетической нефропатии.

В основе патогенеза лежит увеличение числа кле­ток, секретирующих IgA, со значительным повы­шением уровня IgA в сыворотке крови и образова­нием полимерных форм IgA и мономерных содер­жащих ^А ЦИК, приводящих к активации компле­мента и повреждению мелких сосудов кожи и почек. В плазме выявляется высокий уровень анафила- токсинов, коррелирующий с воспалительной актив­ностью.

Клинические признаки и симптомы

Поражение кожи — один из диагности­ческих критериев геморрагического вас- кулита — наблюдается у всех больных в различные периоды болезни. Однако в дебюте поражение кожи встречается только в 50% случаев. К проявлениям кожного синдрома относят петехиаль- ную сыпь и/или пурпуру (так называе­мую пальпируемую нетромбоцитопени- ческую пурпуру) иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, появление которых может сопровождаться зудом. Характерно уси­ление высыпаний в вертикальном поло­жении тела. Распределение сыпи симме­тричное, вначале с преимущественной локализацией в дистальных отделах ни­жних конечностей и с постепенным рас­пространением на бедра и ягодицы. Ре­же в процесс вовлекаются верхние ко­нечности, живот, спина. Обычно через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, а затем ис­чезают. Иногда при хроническом реци­дивирующем течении сохраняются уча­стки гиперпигментации.

Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей, и обычно сочета­ется с миалгией и отеком нижних конеч­ностей. Частота артралгий и артрита ко­леблется от 59 до 100%. Характерны миг­рирующие артралгии, возникающие син­хронно с поражением кожи. В 1 /₄ случаев (особенно у детей) артралгии и артрит мо­гут предшествовать поражению кожи. Наиболее часто в заболевание вовлекают­ся крупные суставы нижних конечностей, реже локтевые и лучезапястные суставы. Как правило, сразу поражаются несколь­ко суставов, длительность суставного синдрома редко превышает неделю.

Поражение ЖКТ наблюдается более чем у 2 /₃ больных и проявляется колико­образными болями в животе, тошнотой, рвотой, редко желудочно-кишечным кро­вотечением. Острые боли связаны с оте­ком стенки тонкой кишки. Признаки вас- кулита при гистологическом исследова­нии, как правило, не выявляются.

Поражение почек встречается пример­но в 10—60% случаев. Обычно оно разви­вается после появления пурпуры, но ино­гда может быть первым проявлением за­болевания. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выражен­ностью кожных, желудочно-кишечных или суставных симптомов и может иметь место при минимальных экстрареналь- ных проявлениях.

Клинические проявления поражения почек разнообразны. В большинстве слу­чаев течение почечного процесса благо­приятное, но при устойчивой гематурии и протеинурии может развиваться ХПН. Обычно встречается бессимптомная изо­лированная микро- или макрогематурия, иногда в сочетании с умеренной протеину- рией, очень редко осложняющаяся неф­ротическим синдромом и АГ.

Морфологические изменения в почках разнообразны: от минимальных измене­ний до тяжелого нефрита с «полулуния- ми». Поражение почек при геморрагичес­ком васкулите невозможно отличить от IgA-нефропатии (болезнь Берже). Приме­чательно, что у 1 /₃ больных с IgA-нефро­патией обнаруживаются экстрареналь- ные проявления (сыпь и поражение суста­вов). Полагают, что в ряде случаев взрос­лые больные, у которых болезнь Берже в детском возрасте, страдали субклиничес­ки текущим геморагическим васкулитом.

К особенностям геморрагического вас- кулита у детей в отличие от заболевания у взрослых относится четкая связь заболе­вания с инфекцией верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается аб­доминальный синдром и лихорадка, ча­ще — поражение суставов, тяжелое пора­жение почек и увеличение СОЭ.

Поражение мочевыделительной сис­темы у детей возникает почти в 1 /₃ случа­ев и проявляется в виде отека мошонки, вызванного воспалением и геморрагиями в сосуды мошонки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови неспеци­фичны. У детей в 30% случаев наблюдает­ся увеличение титров антистрептолизи- на-О. Важным признаком, позволяющим сделать предположение о наличии гемор­рагического васкулита, является увели­чение концентрации IgA в сыворотке. У 30—40% больных в крови обнаружива­ют РФ. Увеличенная СОЭ, высокие уров­ни СРБ и антигена фактора фон Виллеб- ранда коррелируют с клинической актив­ностью васкулита. Кроме того, отмечают повышение спонтанной агрегации тром­боцитов.

Диагностические критерии геморраги­ческого васкулита (J.A. Miles и соавт., 1990) представлены ниже:

Критерий	Определение
Пальпируемая

пурпура

Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией Возраст моложе 20 лет Начало заболевания приходится на возраст моложе 20 лет Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно развитие кишечного кровотечения) Данные биопсии:

гранулоцитов

Инфильтрация гранулоцитами стенки артериол и венул Наличие у больного любых четырех и более из этих критериев позволяет поста­вить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями ЖКТ широкого спектра (язвенная болезнь желудка двенадцати­перстной кишки и желудочно-кишечное кровотечение вследствие злокачествен­ного новообразования, мезентериальный тромбоз, инвагинация кишника, острый аппендицит и др.), заболеваниями крови (различные тромбоцитопении и тромбо- цитопатии, коагулопатии, макроглобу- линемия Вальденстрема и другие лейко­зы), ревматизмом, системными заболе­ваниями соединительной ткани и други­ми васкулитами (РА, системная склеро­дермия, васкулит гиперчувствительнос­ти), острыми и хроническими гепатита­ми, болезнями почек (острым и хрониче­ским гломерулонефритом, болезнью Берже, нефролитиазом и др.) и т.д.

При наличии инфекции показана антими­кробная терапия, поражения кожи и сус­тавов обычно контролируются НПВС. Развитие тяжелых проявлений заболева­ния (абдоминальный синдром, кровохар­канье и др.) диктует необходимость прове­дения терапии ГКС. Лечение преднизоло- ном в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2 нед поз­воляет предотвратить поражение почек.

Изолированное поражение кожи и суставов

Ацетилсалициловая кислота внутрь по 500 мг 6—8 р/сут, не более

4— 6 нед или Диклофенак внутрь по 25—50 мг

2— 3 р/сут, не более 4—6 нед или Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, не более 4—6 нед или Индометацин внутрь по 25—50 мг 4 р/сут, не более 4—6 нед.

При непереносимости или противопо­казаниях к назначению неселективных ингибиторов ЦОГ можно применять аль­тернативные ЛС:

Лорноксикам внутрь по 8 мг 2 р/сут (в первые сутки возможно примене­ние по 16 мг 2 р/сут), не более

4— 6 нед или Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, не более 4—6 нед или Целекоксиб внутрь 100—200 мг 1 р/сут, не более 4—6 нед.

Поражение внутренних органов

I Преднизолон внутрь 1 мг/кг I 1—2 р/сут (после еды), длитель-

ность лечения определяется клиническим эффектом, но не менее 2 нед.

Комбинированная терапия ГКС и цик- лофосфамидом показана пациентам с тяжелыми формами геморрагического васкулита, у которых наблюдается быст­ропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший на­чальный клинический ответ на ГКС. Це­лесообразно применение плазмафереза. ИЗ См. «Общие принципы лечения».

Быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек

2 мг/кг/сут в 2—3 приема, до получения эффекта (около 4 нед)

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут (после еды), до получения эффекта (около 4 нед).

Через 4 нед (или после достижения клинического эффекта) начинают сни­жать дозу преднизолона на 5 мг каждые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, за­тем на 10% каждые 2 нед до 10 мг/сут, после этого по 1 мг/сут каждые 4 нед при постоянной дозе циклофосфамида в те­чение 1 года. Продолжительность даль­нейшего лечения определяется клиниче­ским эффектом.

Оценка эффективности лечения

ИЗ См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

ИЗ См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

ИЗ См. «Системные васкулиты».

Несмотря на частое рецидивирование за­болевания (в 40% случаев), главным обра­зом за счет появления петехиальных вы­сыпаний, в целом прогноз благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет почти 100%. В течение первых 2 лет бо­лезни полное выздоровление наблюдает­ся у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Пола­гают, что наличие пусковых факторов в анамнезе ассоциируется с более благо­приятным течением заболевания. Основ­ным фактором, определяющим неблаго­приятный прогноз, является прогресси­рующее поражение почек, которое на­блюдается у 2—5% больных.