Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение пищевода является серьезным и тревожным симптомом. Вне зависимости от интенсивности при появлении патологического состояния необходимо организовать лечение, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может стать причиной появления осложнений, которые несовместимы с жизнью.

Пищеводное кровотечение может появиться внезапно и быть интенсивным, что опасно для жизни. Доступ к пищеводу довольно затруднен, чем обусловлены большие трудности при остановке кровотечения. Патологический процесс может рецидивировать.

Развивается пищеводное кровотечение на фоне трофических изменений стенки пищевода и сниженной свертываемости крови, при проблемах с печенью. Кровотечение из пищевода часто носит интенсивный характер, поскольку в стенах пищевода находятся большие портокавальные анастомазы, повреждение которых и вызывает большие кровопотери.

Причины и симптомы кровотечения

Варикозное расширение вен пищевода формируется как проявление поздней фазы разных болезней, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это вызывает застой крови в венах пищевода, увеличение, растягивание вен, образование варикозных узлов. Стенка над варикозно–измененными венами теряет упругость, становится легкоранимой. Часто кровотечение появляется даже при осторожном осмотре эндоскопом, при употреблении жесткой еды, при рвотных позывах, натуживании, колебаниях ад. Иногда к патологическому состоянию присоединяется воспаление, делая пищевод более уязвимым.

В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение цирроза печени и печеночной недостаточности. Заболевание опасно тем, что протекает бессимптомно и сигналом о наличии проблемы является внезапное обильное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может являться результатом аномального строения. Врожденный дефект вен пищевода встречается редко и не приводит к их опасному расширению, как при приобретенной форме.

При циррозе печени поражаются вены нижней части пищевода, где локализованы портокавальные анастомозы. Варикозное расширение вен пищевода развивается и при сердечной недостаточности. При этом вены повреждаются не на всем протяжении пищевода. Изменения вен фиксируются и при злокачественном зобе. Патологические изменения при наличии онкологических проблем наблюдаются в верхних участках пищевода.

К причинам появления патологии относятся:

• Синдром мелори – вейса. Характеризуется состояние появлением продольных разрывов пищевода при рвоте. Приблизительно 10 % кровотечений пищеварительного тракта приходится на эту патологию;
• Повреждение пищевода при травмах грудной клетки;
• Ангинома пищевода;
• Болезнь рандю – ослера;
• Повреждение пищевода грубой пищей, инородным телом;
• Новообразование пищевода с прорастанием в стенку сосуда с его травмированием;
• Ятрогенное повреждение (появляется при осмотре эндоскопом);
• Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки;
• Алкогольные отравления;
• Гемофилия;
• Язва желудка, гастрит, геморрой;
• Варикоз желудка;
• Ожог;
• Кишечные инфекции;
• Пороки портальной вены;
• Сужение печеночной вены;
• Поднятие чрезмерных тяжестей;
• Продолжительное употребление определенной группы препаратов (аспирин, найз);
• Длительные отрицательные эмоции, стрессы;
• Сердечно – сосудистые заболевания.

Кровотечение из пищевода является редким заболеванием, которое трудно выявлять, поскольку при невыраженном кровотечении происходит постепенное поступление крови в желудок. Кровь переваривается и теряет ярко алый цвет. Иногда заболевание списывается на гастрит. Особенно опасны кровопотери большого объема, которые приводят к развитию обшей слабости, потере сознания разной степени от потемнения в глазах до комы. Массовые кровопотери могут вызвать головокружения, тахикардию, снижение ад вплоть до шокового состояния.

Имеется риск возникновения геморрагического шока, который сопровождается резким снижением ад, нарушением сердечного ритма и дыхания, потерей сознания. Пульс при этом учащается, ощупать его возможно только на крупных сосудах.

Пищеводные кровотечения могут вызвать мелену, то есть изменение цвета каловых масс (черный цвет). Появляется она не сразу, а спустя некоторое время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже почерневшим.

Варикозное расширение вен пищевода часто приводит к появлению анемии. Состояние появляется в результате снижения количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Интенсивность клинической картины зависит от степени кровоизлияния. Они затрудняют быстрое определение источника состояния, важно знакомство со специфическими симптомами, которые помогут вовремя обнаружить проблему и предотвратить серьезные последствия. К симптомам также числятся:

1. Кровяная рвота. Причиной состояния в основном становятся травмы, порыв язв. Наблюдается выделение крови алого цвета (при обильных кровотечениях), что свидетельствует, что она не успела перевариваться. Небольшое кровотечение вызывает рвоту, похожую на кофейную гущу, поскольку кровь подверглась обработке желудочным содержимым. Если при рвоте выделяются рвотные массы вишневого цвета, имеет место варикоз желудка.
2. Повышенная потребность в воде, тошнота, сильная слабость.
3. Изменение кожного покрова, повышенное потоотделение, появляется холодный липкий пот.
4. Болезненные ощущения, переходящие в верхнюю зону живота и за грудину

Факторы риска

Цирроз — наиболее распространенная причина портальной гипертензии. Патология характеризуется серьезным рубцеванием клеток печени, которое часто развивается из-за чрезмерного потребления алкоголя или серьезных инфекций, в частности при гепатите. Другой потенциальной причиной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены, появляющийся, когда сгустки крови оказываются внутри воротной вены.

К факторам риска появления кровотечения из пищевода относятся крупные варикозное расширение пищевода, портальная гипертензия, бактериальные инфекции, злоупотребление алкоголем, тяжелые физические нагрузки, частые рвотные позывы, сильный кашель, запоры. К факторам риска относится также наличие в анамнезе указания заболеваний печени у близких родственников.

Экстренная помощь

При появлении кровотечения необходимо как можно скорей вызвать скорую помощь. Важно успокоить больного, предложить ему принять горизонтальное положение, что поможет контролировать потерю крови и ограничить ее попадание в пищеварительный тракт.

Для больного нужно создать комфорт, с него следует снять лишнюю одежду и накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом и ад, проверять которые нужно каждые 10 минут. Нельзя предлагать больному пить или есть. Снижение артериального давления и учащение сердцебиения свидетельствуют о больших потерях крови. Опасным считается состояние, когда фиксируется снижение ад ниже 80 мм ртутного столба, а частота пульса – 130 ударов в минуту.

Для предупреждения потери сознания больного можно побрызгать водой или дать вдохнуть нашатырным спиртом. Помогает лед, который больной должен принимать маленькими кусочками. Транспортировать больного нужно на носилках, в горизонтальном положении, что позволяет ограничить его физическую активность.

Код по мкб 10

Согласно международной классификации заболеваний, варикозное расширение вен с кровотечением зарегистрировано под кодом 185.0. Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения определяется кодом 185.9.

Диагностические процедуры

Для диагноза врач назначает:

• Общий и биохимический анализ крови для установления факта кровотечения. При потере крови фиксируется снижение гемоглобина и эритроцитов;
• Анализ кала (коагулограмма). Исследование позволяет определить скрытые кровоизлияния;
• Фдгс. Метод помогает определить место кровотечения, а также ввести кровоостанавливающую инъекцию и подшить поврежденный сосуд;
• Узи. Позволяет определить, как локацию патологии, так и состояние внутренних органов;
• Мрт и кт. Уделяют возможность четко определить причину кровотечения;
• Рентгенография с введением контрастного вещества. Позволяет обнаружить локализацию патологии.

Методики лечения

Лечение варикозного расширения вен пищевода с кровотечением направлено на остановку кровотечения, восполнение объема потерянной жидкости и составляющих крови, предотвращение рецидивов, устранение первопричины изменений в пищеводе. Проводится также симптоматическое лечение.

Сложность выполнения разных манипуляций, направленных на остановку кровотечения, связана с глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью быстрого доступа к нему.

На пораженный участок невозможно наложить шов, прижать, при интенсивном кровотечении требуется быстрая помощь и наличие специального оборудования.

К применяемым методам относятся:

1. Препараты с кровоостанавливающим действием. Такие лекарства результативны только при небольших кровотечениях;
2. Зонд блэкмора. Прибор снабжен манжетками, которые раздуваются, при проведении зонда в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она плотно прижимается к его стенкам, что позволяет остановить кровотечение.
3. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. Не очень надежный способ, поскольку ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и воспалена. При наложении швов или клипсов она может повредиться ими, также имеется риск рецидивов.
4. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.

Применяются также заместительная терапия компонентов крови. В лечении коагулопатий используется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка главных функций сердца и дыхательной системы.

Для лечения заболевания применяются и другие методы, эффективность которых довольно высокая.

Эндоскопический способ

Способ основан на использовании свойств электрического тока для прижигания кровоточащих сосудов. Применяется редко, при небольших кровотечениях.

Склеротерапия

В процессе терапии в вену пищевода вводится эндоскопический шприц с препаратом, вызывающим свертывание крови с ликвидированием повреждений стенок сосудов. Для стабильного результата требуется проведение 6 сеансов.

Гемостатистический метод

Способ направлен на снижение давления крови в организме путем введения витаминов, препаратов для нормализации кислотности желудка и создания вяжущей среды. При массовых кровопотерях проводят переливание крови и ее составляющих.

Хирургия

При синдроме мэлори – вейса при нерезультативности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства проводится операция бейе.

В отдельных случаях проводится соединение левой почки с селезеночной веной, что ведет к устранению кровотока, в связи с понижением давления. Проводятся также деваскуляризирующие хирургические операции.

Применение хирургического вмешательства в основном зависит не от объема кровопотери, а от степени поражения печени.

Образ жизни и профилактика

При варикозном расширении вен пищевода назначают препараты для сужения и вязкости сосудов. Больные на первое время после хирургического вмешательства должны находиться в строжайшем постельном режиме и принимать пищу путем внутривенного введения.

После того, как больному разрешается самостоятельно питаться, ему нужно организовать процесс приема пищи, согласно определенным правилам и строго по диете. Рекомендуется многоразовое питание в течение дня в одни и те же часы, что позволяет нормализовать процесс пищеварения. Пища должна быть протертой, следует исключить употребление грубой еды, которая может травмировать стенки пищевода. Блюда должны быть комнатной температуры, приготовленные на пару (можно использовать тушеные и запеченные блюда).

Необходимо ограничить физические нагрузки, соблюдать режим сна и отдыха, избегать стрессовых состояний.

После прохождения курса лечения больной должен регулярно исследоваться у гастроэнтеролога, гепатолога, кардиолога, а также ежегодно проходить эндоскопическое обследование.

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичного заболевания, степени изменения печени при циррозе и величины давления в портокавальной системе, а также от сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей человека.

Своевременная диагностика и лечение варикозно измененных вен уменьшает риск появления геморрагических осложнений.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву о кровотечении пищевода в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.

Владимир

Причиной кровотечения из пищевода стало заболевание рандю-ослера. Болею этим недугом с детства, частые носовые кровотечения для меня не новость. Но когда кровь появилась вместе с рвотными массами, обратился за медицинской помощью. Проводили склеротерапию, назначили лечение.

Максим

Кровь из пищевода очень испугала меня. Думал, что проблема связана с горлом. Но причиной состояния была язва желудка. После соответствующего лечения кровотечение прекратилось. Гастроэнтеролог посоветовал операцию после терапии, направленной на укрепление организма и стенок сосудов.

Видео

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее грозным осложнением портальной гипертензии. Частота первого эпизода кровотечения в течение года после постановки диагноза встречается в среднем у 12 % больных ЦП (5 % для малого варикоза и 15 % для большого). Летальность в результате первого эпизода кровотечения составляет 50-70 % – на момент поступления умирают 4-8 % больных, в течение первых суток госпитализации умирают 20-25 % больных и 18-20 % – в течение 6 недель (от 0 % среди пациентов с компенсированным циррозом печени до 30 % среди декомпенсированных). Еще 30-50 % пациентов умирают в течение последующих 2-х лет от рецидива кровотечения, который возникает у 100 % больных. При этом только 40 % смертельных случаев непосредственно связаны с кровотечением, остальные вызваны печеночной недостаточностью, инфекциями, осложнениями со стороны других органов и систем.

В основе развития желудочно-кишечного кровотечения лежит острое повышение воротного давления вследствие основных патогенетических моментов, характеризующих естественное течение цирроза печени.

Еще одним из факторов развития пищеводно-желудочного кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ, на что не акцентируется внимание, является повышение давления в непарной и верхней полой вене вследствие декомпенсации сердечной деятельности на фоне цирротической кардиомиодистрофии.

У 15 % причиной кровотечений является портальная гастропатия. Смертность при этом достигает 12,5 %.

К дополнительным факторам относят наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, гиперацидного состояния кислотопродуцирующей функции желудка, изменения слизистой желудка вследствие эктазии капилляров и вен слизистой и подслизистого слоя.

3.4.2 Диагностика.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения основывается на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. Основным диагностическим тестом служит экстренное эндоскопическое исследование. В его задачи входят уточнение источника геморрагии, оценка возможности рецидива кровотечения по степени и локализации ВРВ, тяжести клинического течения эзофагита, наличия сопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Как правило, источник кровотечения локализуется в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка, исключительно редко – в средней трети пищевода и в теле желудка.

Факторы риска кровотечения из ВРВ, установленные Североитальянским обществом эндоскопистов включают:

– степень нарушения функции печени;

– диаметр варикозных вен;

– наличие красных пятен на слизистой;

– наличие эрозивного эзофагита.

Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором является степень кровопотери: легкая, средняя и тяжелая.

3.4.3 Лечение.

Выделяют три основных направления лечения кровотечений из варикозно расширенных вен: лечение острого эпизода кровотечения, профилактика рецидивного кровотечения и профилактика первичного кровотечения.

Лечение острого эпизода кровотечения. В коррекции кровопотери большое значение имеет временной фактор, особенно у больных с суб- и декомпенсированным циррозом печени. Даже небольшая задержка в своевременном и адекватном возмещении потерянного объема крови может полностью нивелировать достигнутый гемостатический эффект. Больные с острым эпизодом кровотечения из варикозно расширенных вен подлежат переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Общее лечение. Общее лечение направлено на коррекцию гиповолемии (восполнение ОЦК), предотвращение осложнений, связанных с желудочно-кишечным кровотечением (бактериальные инфекции, печеночная декомпенсация, почечная недостаточность), которые являются независимыми от причины кровотечения и требуют самостоятельного лечения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при ОЖКК должна включать следующие мероприятия: холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком снижении АД – положение Тренделенбурга. Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов противопоказано ввиду опасности усиления кровотечения.

Заместительная терапия. Заместительная терапия проводится под контролем измерения центрального венозного давления. Восполнение объема циркулирующей крови направлено на поддержание систолического кровяного давления на уровне 90-100 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений менее 100 ударов/мин, гематокрита на уровне 21-24 % (уровень гемоглобина 70-80 г/л), почасового диуреза не ниже 40 мл. Сокращение длительности гипотензии особенно важно для предотвращения инфекционных осложнений и почечной недостаточности, которые независимо связаны с увеличенным риском рецидива кровотечения и летальности.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

назначение препаратов гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;

введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена – раствор Рингера, лактасол и др.;

инфузия препаратов, улучающих реологические свойства крови – реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс;

трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (по показаниям). Показания к гемотрансфузии устанавливаются индивидуально. Лабораторным критерием считается снижение гемоглобина ниже 80 г/л. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, гемодинамический статус и наличие (отсутствие) продолжающегося кровотечения.

Роль переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы остаются неясными.

Детоксикационная терапия. Детоксикационная терапия включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм. У больных с гепатогенной энцефалопатией после достижения гемостаза рекомендуется применять трансинтестинальную ирригацию осмотически активных веществ (лактулоза, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоинтестинальный зонд, проведенный в тощую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал зонда-обтуратора.

Антибиотикопрофилактика. Наличие инфекционных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором рецидива кровотечения, развития печеночной и почечной недостаточности. Антибиотическая профилактика считается неотъемлемой частью терапии для пациентов с циррозом печени, осложненном кровотечением. Она должна быть начата в день поступления. Предпочтение отдается пероральным препаратам из группы хинолонов (норфлоксацин, левофлоксацин). При их непереносимости антибиотиками выбора внутривенное введение цефтриаксона.

Баллонная тампонада зондом Блекмора-Сейнстакена. После эндоскопической диагностики варикозного расширения вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Блекмора, с помощью которого можно временно остановить кровотечение у 60-90 % пациентов. Баллонная тампонада используется, как правило, в течение 12-24-х часов, когда обеспечивается медикаментозная терапия. Однако, после извлечения зонда, кровотечение рецидивирует приблизительно в 50 % случаев. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, а больному предложены оперативные или миниинвазивные методы лечения, так как возможности консервативной терапии считаются исчерпанными. У больных с декомпенсированной функцией печени (класс С) оперативное вмешательство непереносимо, поэтому сроки нахождения зонда в пищеводе могут быть продлены до 2-3 суток как единственная возможность добиться гемостаза.

Осложнениями баллонной тампонады, которые встречаются у 10-15 % пациентов, являются аспирационная пневмония и пролежни. Для профилактики пролежней каждые 4 часа нужно спускать манжеты баллона и повторно раздувать их при наличии крови.

Коррекция синусоидальной дисфункции

Лечение почечной дисфункции.

Симптоматическое лечение – обволакивающие, антисекреторные препараты и др.

Прогнозировать продолжительность гемостатического эффекта комплекса консервативной терапии невозможно, так как рецидив кровотечения может возникнуть в любое время после достижения временного гемостаза и распускания баллонов зонда-обтуратора.

Во время проведения гемостатических мероприятий необходимо принятие решения о дальнейшей тактике лечебных мероприятий, а именно:

продолжение консервативной терапии;

Эндоскопическое лечение. Эндоскопическая терапия рекомендована всем пациентам в ургентном порядке при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Эндоскопическое использование клея.

При кровотечении из эктопических варикозных вен толстого кишечника эндоскопические методы гемостаза используются при колоноскопии.

Эндоваскулярное лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен или угрозе его развития применяют окклюзию левой желудочной артерии. Как правило, эта процедура дополняет эмболизацию печеночной или селезеночной артерий. Перспективным является чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены, которая рекомендуется как временная мера у тяжелых больных на высоте кровотечения, но не в профилактических целях из-за высокой частоты рецидивов и снижения показателей выживаемости. Чрескожная чреспеченочная облитерация гастродуоденальной и нижней брыжеечной вен может применяться при лечении кровотечений из эктопических очагов, в частности, дуоденального и ректального варикоза.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Американская и Европейская ассоциации по исследованию заболеваний печени предлагают транспеченочное шунтирование при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен у больных с циррозом класса A или B по Чайлд-Пью, если в течение 48 часов портовенозный градиента давления остается более чем 20 мм рт. ст., несмотря на комбинированную фармакологическую и эндоскопическую терапию (при их неэффективности). При этом раннее размещение TIPS достоверно уменьшает уровень рецидива кровотечения и раннюю летальность, не увеличивая уровень энцефалопатии и не улучшая прогноз.

Хирургическое лечение. Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению.

Операции портокавального шунтирования (ПКШ). Операции ПКШ выполнимы у пациентов с компенсированным ЦП (класс А) при кровотечениях из варикозного расширенных вен (ВРВ) пищевода или желудка, когда не эффективны другие методы медикаментозного и эндоскопического лечения.

Разобщающие операции. Разобщающая операция является операцией выбора у больных с функциональным классом В.

Сочетанные операции – шунтирующие с помощью анастомозов малого диаметра и разобщающие – значительно снижают рецидив кровотечения из ВРВ.

В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70 % пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет до 40 %. Риск остается высоким до 3 мес. после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в пристальном наблюдении врача. Только через 6 мес. после кровотечения при постоянном лечении и наблюдении показатели риска рецидива кровотечения стабилизируются.

Смертность от кровотечения зависит от функционального состояния печени и варьирует от 10 % при компенсированном циррозе класса А до более 70 % при классе С.

Основным прогностическим признаком является уровень портовенозного градиента давления – более или менее 20 мм рт.ст.

Все пациенты, переживающие варикозное кровотечение должны применять активные профилактические мероприятия:

Остаются неизученными вопросы:

– оптимальная продолжительность применения вазоактивных препаратов;

– эффективность ранней TIPS;

– перспективы консервативного или эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозных вен желудка;

– разработка индивидуальной прогностической шкалы/факторов риска повторного кровотечения.

Одним из основных и очень опасных осложнений в патологии органов системы пищеварения является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Оно может быть различной интенсивности, которая зависит от калибра венозного сосуда – чем он больше, тем значительнее и опасней кровотечение.

Наиболее часто это осложнение развивается при портальной гипертензии – застое крови в сосудах системы портальной вены. В этом случае самым опасным является кровотечение из вен пищевода при циррозе печени.

Механизм развития

Кровотечение из вен пищевода может развиваться только при их патологическом расширении с образованием выпячиваний (вариксов) при варикозе. Стенка сосуда в области выпячивания истончается, становится хрупкой и легко повреждается даже при воздействии незначительного травмирующего фактора. При повышенном давлении крови в венозных сосудах (развивается при портальной гипертензии) ее выход из варикозно расширенных вен может развиваться спонтанно, без видимых провоцирующих факторов. Интенсивность и опасность кровотечения зависит от нескольких факторов:

– Количество варикозных расширений вен пищевода. Чем оно выше, тем интенсивней может быть кровотечение, так как одновременно повреждаются сразу несколько вариксов.

– Калибр венозного сосуда, который содержит варикозные расширения. При большом калибре сосуда, стенка которого в области расширения имеет повреждение, кровотечение будет интенсивней и может нести прямую угрозу жизни человека. Кровь при этом длительное время не сворачивается.

– Давление крови в венозных сосудах пищевода. При высоком давлении вероятность повреждения стенки вены в области варикса значительно выше. Кровотечение при этом более интенсивное, так как кровь не успевает сворачиваться и формировать тромб.

– Возможность свертывания крови. При заболеваниях печени снижается синтез необходимых белков, которые принимают участие в формирования тромба. Снижение свертываемости крови значительно ухудшает прогноз.

Все эти факторы, определяющие длительность и интенсивность кровотечения, обязательно учитываются во время диагностики варикоза пищевода с соответствующим выбором адекватной терапевтической тактики.

Провоцирующие факторы

Кровотечение из вен пищевода развивается при патологическом расширении их стенок. Провоцировать развитие кровотечения могут несколько факторов, приводящих к повреждению ослабленных стенок вариксов вследствие резких скачков уровня давления крови в портальной вене. К ним относятся:

– Переедание. Большое количество пищи в желудке и кишечнике усиливает приток крови к этим органам и печени, так как повышается их функциональная активность. При этом нарушение оттока венозной крови по сосудам системы портальной вены приводит к резкому увеличению давления и риску развития кровотечения.

– Длительное положение человека в горизонтальном положении. Людям с варикозом пищевода для профилактики развития кровотечения во сне рекомендуется спать с возвышенным положением верхней половины туловища.

– Физические нагрузки. Приводят к общему повышению давления крови в сосудах. Особенно опасны нагрузки сопряженные с повышением внутрибрюшного давления (натуживание, подъем тяжестей).

Также к развитию кровотечения может привести непосредственное повреждение варикозно расширенных вен при приеме твердой, горячей пищи, алкоголя, развитии эзофагальной рефлюксной болезни (заброс кислого желудочного сока в нижние отделы пищевода с повреждением его слизистой и формированием язв).

Симптомы

Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода зависят от его интенсивности. Небольшие кровотечения могут сопровождаться такими симптомами:

– Появление прожилок крови в рвотных массах при рвоте.

– Периодическая рвота, при которой рвотные массы напоминают кофейную гущу – результат попадания крови из пищевода в желудок, где происходит разрушение гемоглобина под действием желудочного сока. Соляная кислота придает ему темно-коричневую окраску.

– Темный стул (вплоть до черного) – результат появления крови, которая после прохождения через желудок и кишечник приобретает темно-коричневую или черную окраску.

– Развитие анемии (снижение уровня гемоглобина в крови и количества эритроцитов), которое сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, склер глаз, значительной слабостью и повышенной утомляемостью человека, извращением вкуса (появляется желание принимать в пищу сырое мясо, мел) и шумом в ушах. Анемию сопровождают периодические небольшие кровотечения, которые повторяются длительное время.

Часто незначительное кровотечение можно выявить только с помощью дополнительного лабораторного обследования человека. Интенсивное, профузное кровотечение сопровождается появлением большого количества крови, которая вытекает изо рта человека струей. Это опасное для жизни состояние, требующее немедленных адекватных терапевтических мероприятий.

Диагностика

Диагностика кровотечений необходима для установления факта и локализации повреждения стенки расширенного венозного сосуда пищевода. Для этого применяются лабораторные и инструментальные методики диагностики, которые включают:

– Клиническое исследование крови. Позволяет определить уровень гемоглобина в ней и количество эритроцитов, по которым можно судить о наличии и выраженности анемии.

– Анализ кала на скрытую кровь. Информативное лабораторное исследование, которое позволяет выявить даже небольшие кровотечения в пищеварительном тракте, которые ничем не проявляются клинически.

– Эндоскопия пищевода (эзофагоскопия). В просвет органа вводится специальная тонкая трубка, на конце которой есть освещение и камера. На экране монитора врач имеет возможность непосредственно увидеть состояние слизистой пищевода и определить точную локализацию кровотечения. Также эндоскоп содержит микроинструментарий, с помощью которого проводится остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, поэтому эзофагоскопия является лечебно-диагностической манипуляцией.

– Рентгенологическое исследование. Проводится с помощью контрастного вещества (бариевая смесь) только в случае плановой диагностики. В экстренных случаях, сопровождающихся интенсивным кровотечением, предпочтение отдается эзофагоскопии.

Во многих случаях диагностика кровотечения из пищевода является экстренным подходом и сопровождается параллельным выполнением терапевтических мероприятий, направленных на его скорейшую остановку.

Лечение

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является комплексным. Оно включает консервативную терапию и хирургическую остановку кровотечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение варикоза пищевода проводится с использованием лекарственных средств различных фармакологических групп. В первую очередь их применение направлено на профилактику развития кровотечения. Применяются такие основные медикаменты:

– Антибактериальные средства. Необходимы для уничтожения бактерии Helicobacter pylori, которая провоцирует повреждение слизистой оболочки и вен пищевода.

– Антациды. Препараты для снижения кислотности желудочного сока, которые используются в комплексной терапии эзофагальной рефлюксной болезни, сопровождающей варикоз пищевода.

– Вяжущие средства. Позволяют создать на слизистой оболочке пищевода тонкую защитную пленку, благодаря которой уменьшается негативное влияние различных факторов (в том числе инфекции) на нее. Основной особенностью вяжущих средств является формирование защитной пленки в области повреждения слизистой оболочки (язвы или эрозии).

– Витамины. Применяются поливитаминные препараты для укрепления стенок вен пищевода.

– Кровоостанавливающие средства. Повышают уровень свертываемости крови, применяются при небольших кровотечениях или в комплексной терапии профузного кровотечения перед выполнением хирургического вмешательства.

Для успешной консервативной терапии важным условием является выполнение рекомендаций в отношении щадящей диеты – прием пищи мягкой консистенции, отказ от алкоголя, горячих напитков, острых пряностей.

Обязательно проводится лечение заболевания, которое стало причиной формирования варикоза (патология печени, любые объемные процессы, которые сжимают просвет сосудов системы нижней полой или воротной вены).

Хирургическое лечение

Суть хирургического лечения заключается в остановке кровотечения и удалении варикозно расширенного участка вены пищевода. Для этого в просвет пищевода вводится эндоскоп с камерой, освещением и микроинструментарием. С помощью него проводится лигирование (пережатие) кровоточащего сосуда с помощью специальных скоб. Также вариантом операции является введение специального баллона в просвет пищевода, который сжимает участок органа вместе с кровоточащими сосудами.