Несостоятельность клапанов перфорантных вен голени

Перфорантным варикозом называется несостоятельность коммуникантных вен, которые проходят между подкожными и глубокими сосудами. Функционально они служат резервуаром для крови при работе мышечных помп подошвы, голени и бедра.

Состояние перфорантных вен полностью зависит от работоспособности мышц, сосудов и образа жизни человека.

Что такое перфорантный варикоз

Существует множество диагнозов по итогам допплеровского сканирования, и один из них несостоятельность перфорантных вен. Существуют элементы системы кровообращения, о функции которой иногда забывают. Один из них — перфорантные вены нижних конечностей. Что это такое ? Наиболее яркий пример – венки, оплетающие боковые поверхности ступни.

Венозная система насчитывает около 100 перфорантов, которые соединяют глубокие магистрали с подкожными. Их функция – создания буфера для мышечно-венозной помпы. Кровь в них продвигается снаружи внутрь, где бедренная вена собирает отток нижней конечности:

1. Перфоранты Коккета работают при помпе камбаловидной мышцы, и кровь из них подсасывается только при ее расслаблении.
2. Перфорант Бойда ниже коленного сустава соединяет большую подкожную вену, большеберцовую и подколенную вены. Она же страдает при сидении нога на ногу, а также у водителей, которым приходится держать ногу на педали.
3. Перфорант Додда располагается на входе в Гунтеров канал, а на выходе – одноименный перфорант Гунтера. Канал находится в фасции, образованной широкой медиальной мышцей бедра и большой приводящей мышцей.

Когда варикоз проявляется набуханием сосудов, идущих не вертикально, а горизонтально или по диагонали — это несостоятельная перфорантная вена. Что это такое ? Данные вены прободают мембраны, перенося кровь во время каждого шага.

Малоподвижный образ жизни приводит к фактическому застою в переходных резервуарах, что на фоне сдавливания повышает риск тромбоза. Пережатие фасций и вместе с ними сосудов наблюдается при длительном сидении, ношении обуви с узким голенищем, тесных брюк.

Термин «несостоятельность» — это синоним горизонтального рефлюкса венозной крови. В норме отток идет из поверхностных магистралей в глубокие, а рефлюкс – означает фиксацию обратного движения. Причиной называют несостоятельность клапанов коммуникантных вен. Клапанный аппарат должен препятствовать обратному току.

Считается, что именно данный механизм приводит к распространению варикоза и поражению глубоких сосудов. Горизонтальный рефлюкс выявляется на первоначальных стадиях заболевания и одновременно врачи диагностируют обратный ток крови в сафено-феморальном соустье. Это место перехода крови из длинной подкожной вены в бедренную глубокую.

Причины его возникновения

Перфорантный варикоз не выделяется в отдельную форма варикозного расширения вен. Чаще всего диагностируют несостоятельность коммуникантных сосудов – как одну из причин венозной недостаточности. Перфорантные вены расширяются в нескольких случаях:

1. Увеличение венозного оттока по поверхностным магистралям и избыточная нагрузка на перфоранты.
2. Отсутствие мышечной помпы приводит к несостоятельности клапанов и рефлюксу крови.
3. Несостоятельность глубоких вен увеличивает ретроградный поток без повышения объема помпы – подъема крови вверх.

Потому нельзя сказать о том, что слабость клапанов перфорантов влияет на функцию всей венозной системы.

Мышечно-венозная помпа – это одни из главных факторов возврата венозной крови к сердцу. Еще 30 лет назад Гарднер и Фокс описали ее составляющие на четырех уровнях:

• стопа по боковым подошвенным венам (плантарные мышцы)
• голень и камбаловидная мышца;
• подколенная ямка и икроножная мышца;
• бедро — полусухожильная мышца, двуглавая и четырехглавая мышцы бедра;

Система венозной помпы начинается с венозной арки стопы и краевым венам, где работает мышечный насос подошвы. Во время сокращения икроножной мышцы отток возможен только по поверхностным сосудам, поскольку задняя большеберцовая и малоберцовые вены закрыты, и кровь из них поступает вверх. Под действием давления кровь частично оттекает в поверхностное русло по перфорантам – зоны Коккета.

Во время расслабления мышцы давление падает. При этом в глубоком русле давление снижается значительнее, потому кровь поступает не только снизу, но и с перфорантов обратно. В том числе из поверхностных вен, которые собирают кровь из венозной арки. Потому работа мышечно-венозной помпы «выдаивает» кровь из венозной системы голени.

Расслабление икроножной мышцы возможно только при постановке ноги на пятку. Если его не происходит, развивается несостоятельность перфорантных вен голени. Это то, что называют причиной варикоза. На самом деле – следствие венозной недостаточности.

Венозная кровь из нижней конечности стекается в бедренную вену, которая впадает в подвздошную и нижнюю полую, которая проходит через диафрагму.

Повышение внутрибрюшного давления во время вдоха связано с опусканием диафрагмы. На выдохе диафрагма поднимается, уменьшая давление и мышечная сила мышц живота содействует прокачке крови из нижней полой и подвздошных вен к сердцу.

Слабость мышц живота, хронические заболевания внутренних органов блокируют нормальную работу диафрагмы и венозный отток. Кровь застаивается, потому увеличивается застой и давление на перфоранты.

Локальной причиной проблем с перфорантными венами становятся мышечные дисбалансы. Только в условиях расслабления фасциальных оболочек мышц голени происходит наполнение глубоких вен и опустошение перфорантов и поверхностных сосудов. В условиях малоподвижного образа жизни икроножные мышцы и двуглавая мышца бедра являются фасциально укороченными.

Причины перегрузки перфорантных вен связаны с блокировкой венозного оттока привычками и образом жизни:

• ношение обуви на высоком каблуке;
• плоскостопие;
• нарушение биомеханики шага;
• длительное сидение вызывает застой в малом тазу;
• привычка закидывать ногу на ногу.

Потому ходьба всегда считалась хорошей профилактикой варикоза, а езда на велосипеде наоборот способствует сжатию сосудов.

Лечение перфорантного варикоза

Некомпетентные перфорантные вены связывают с хронической венозной недостаточностью, в том числе, с рецидивами поверхностного венозного рефлюкса после лечения варикоза.

После абляции или исключения одной поверхностной вены из системы оттока, нагрузка увеличивается на другие подкожные и коммуникантные сосуды. Следующим шагом становится абляция перфоранта, в котором обнаруживаются несостоятельные клапаны из-за недостаточной работы мышечно-венозной помпы.

Современные клиники лечат несостоятельные перфорантные вены абляцией, которая проводится двумя основными методами:

1. Введение вещества склерозанта (моррхуат натрия, натрия тетрадецилсульфат и этоксисклерол) приводит к денатурации белка и склеиванию вены.
2. Использование химической пены также постепенно сужает просвет нефункциональной вены.

Просвет перфорантов склеивается вплоть до их перехода в глубокие сосуды. В результате механизм мышечно-венозной помпы перестает функционировать на данном участке. Потому осложнением является тромбоз глубоких вен или дальнейшее развитие варикоза в других участках венозной сети.

Немедикаментозная терапия заключается в восстановлении нормальной работы мышц, помогающих крови продвигаться к сердцу. Необходима растяжка икроножных мышц, укрепление ягодичных, тренировка диафрагмального дыхания и ходьба без каблука.

Профилактика

Общие профилактические меры заключаются в ведении активного образа жизни, ношении обуви без каблука, отказе от длительного сидения или периодических перерывах на пятиминутку физических упражнений. Доказано, что ходьба по 30 минут в день сохраняет здоровье сосудов.

Заключение

Перфорантный варикоз не является самостоятельным диагнозом, но определяется на ранних стадиях венозной недостаточности. Изучение роли коммуникантных вен показывает, что они являются важной частью работы мышечно-венозной помпы и страдают вторично.

Перфорантные вены являются неотъемлемой частью сосудистой системы кровоснабжения ног. Каждого человека волнует состояние его организма, поэтому интересен вопрос: «Чем грозят такие вены и какие перфорантные вены подлежат перевязке?». Помимо этого, нелишним будет узнать: «Каким способом лучше проводить диагностику и каким должно быть лечение?».

Определение необычного понятия

Перфорантные вены – это так называемые жилочки, которые соединяют поверхностные вены с глубокими. Обычно эти ниточки считаются в норме, если их размер менее 2 мм. По существу такие вены невозможно визуализировать при дуплексном обследовании. У дееспособного и здорового человека кровь по перфорантым венам движется от поверхностных к глубоким. Если обнаруживается варикозная болезнь, тогда клапаны этих нитей перестают правильно функционировать.

Возможен вариант того, что присутствует недостаточность клапанов. В такой ситуации кровь начинает двигаться в другом направлении, то есть от глубоких к поверхностным венам. Увеличивается давление во внешней венозной системе отдаваемым объемом крови из глубоких вен в другие, что усиливает развитие варикоза. Для устранения выброса производится стягивание перфорантных вен.

Что делать с перфорантными венами

С момента наступления варикоза стянуть можно лишь перфорантные вены, обладающие несостоятельным клапанным аппаратом. Стабильных зон, где располагаются такие вены не существует. Но согласно УЗИ чаще всего страдают сосуды голени. Наиболее подвержена поражению нижняя треть медиальной поверхности. На втором месте стоит средняя треть передне-медиальной поверхности. Далее может быть поражена средняя треть задней поверхности. И меньше всего замечено поражений в верхней трети. На скрытой поверхности бедра перфорантные жилочки «показывают свою несостоятельность» примерно у 10% больных варикозом. Намного меньше могут быть поражены такие ниточки на латеральном уровне голени и задней поверхности бедра.

Стягивание несостоятельных перфорантных вен может осуществляться двумя методами:

Если варикозная болезнь протекает без осложнений, то в этом случае делается надфасциальное стягивание перфорантных вен.

Что такое надфасциальная перевязка жилочек и какое должно быть лечение? Вены внутри подкожной и глубокой венозной системы, которые протекают через фасциальные системы, называются перфорантными. Такие вены состоят из двух частей: надфасциальной и подфасциальной. Надфасциальная часть – это расстояние от фасции до подкожной вены. Подфасциальная часть – расстояние от фасции до подфасциального венозного сосуда. Надфасциальная перевязка – это перетягивание нити над окном в фасции.

Как совершать надфасциальную перевязку перфорантных вен голени

До момента проведения хирургического вмешательства необходимо провести УЗИ и произвести маркировку перфорантных вен. Вся процедура проходит таким образом:

1. По результатам, в зоне полученной отметки необходимо сделать надрез кожи длиной 1,5–2 см. Края раны должны быть раздвинуты медицинским захватом и далее захватить в подкожно-жировом слое близлежащую вену. На маленькой дистанции ее нужно выделить и пересечь меж двух клипс.
2. Оба конца вены обязательно нужно освободить от опоясывающих тканей. Конец следует натягивать до верха до тех пор, пока один не будет зафиксирован веной. Эта жилочка должна уходить вглубь рубца. Необходимо спуститься до фасции.
3. Как только появилось «окно», благодаря которому выступает жилочка, следует убедиться что найдено нужное. На перфорантную вену необходимо наложить клипсу. Ее следует накладывать рядом с фасцией, пересечь и перевязать культю.
4. Перфорантная ниточка по размаху должна совпадать с тем размером, который был итогом при эхосканировании. Если схожесть не обнаружена, то возможно недалеко от первой расположена еще одна вена. В этом случае нужно перепроверить другой конец той же жилочки.

Если перед хирургическим вмешательством не было сделано УЗИ, то быть до конца уверенным в правильности сделанной перевязки нельзя. Бывают случаи, когда близко находятся сразу две перфорантные вены с различным состоянием клапанов. В случае если перевязать одну, то вторую, которая дает выброс в поверхностные нити можно оставить. Этот промах приведет к тому, что болезнь будет только усугубляться и прогрессировать.

Как пациенту вести себя после операции

Период реабилитации после операции довольно болезненный. Можно заметить отечность конечностей и сильные гематомы. Нередко наблюдается истечение лимфы и длительное формирование рубцов. То есть заживление полностью зависит от хирургической техники. После тяжелых операций может происходить нарушение чувствительности в области пятки. На практике повреждение кожных нервов не наблюдается.

Методы диагностики

Несостоятельность перфорантных вен диагностируется путем физикального обследования или УЗИ. Реже может быть применена рентгеноконтрастная флебография. Зачастую для выявления патологии медики проводят следующие манипуляции:

• Функциональные пробы не совсем информативны, а при ожирении или же отеках выполнение манипуляции затруднено. Рентгеноконтрастная флебография является информативным вариантом проверки несостоятельных перфорантных вен. Этот вид диагностики применяется перед операцией на довольно глубоких венах. Реже может использоваться при повторном заболевании после хирургического вмешательства. Кроме этого, выполняется в случае, когда невозможно провести ультразвуковое исследование.
• Стереофлебография помогает извлечь объемную картинку. Намного чаще этот вид диагностики используется при изучении сложной анатомии перфорантных вен нижних конечностей и не информативности других методов обследования.
• Довольно популярным видом диагностики является доплерография нижних конечностей. Процедура совершенно безопасна, недорогая и доступная для каждого. Но все границы кровотока записываются без визуализации непосредственно самого сосуда. Это значительно ограничивает возможности данного способа диагностирования. Доплерографии нижних конечностей достаточно для выявления несложных форм варикозной болезни, так как присутствует высокая разрешающая способность. Правда, обнаружение перфорантов этим методом очень трудоемкий и длительный процесс. Представленный факт снижает эффективность данной процедуры.
• Наиболее современный метод диагностирования венозной системы нижних конечностей – это дуплексное сканирование. Чувствительность процедуры весьма высокая. Если использовать цветное картирование, то способ позволяет определить состоятельность перфорантных вен, диаметр которых равен 1,5–2 мм. Если применять энергетическое картирование, то можно определять состоятельность вен с диаметром 0,2–0,4 мм. Такой метод диагностики помогает получить полную информацию и вырисовывает всю картину. Используя именно представленный вариант, есть возможность определить локализацию, размеры и структуру жилочек. Манипуляция позволила доказать тот факт, что развитие несостоятельности перфорантных вен не зависит от диаметра ниточек. При повышении врожденной венозной недостаточности, а также недостаточности перфорантных ниточек, растет и диаметр этих самых вен.

Недостаточность перфорантных вен – это один из основных факторов варикозной болезни нижних конечностей. При возникновении патологии необходимо вовремя провести проверку и в случае тяжелой степени незамедлительно оперировать. Не стоит запускать болезнь и нельзя допустить, чтобы она начала прогрессировать.

Существует некоторая путаница в терминологии перфорантных и коммуникантных вен. Ряд авторов считают эти понятия синонимами, однако, это не так. Ведущими отечественными флебологами признано правильным обозначать термином «коммуникант» сосуды, соединяющие между собой различные анатомические отделы поверхностной венозной системы (например, БПВ с МПВ и т.п.), а термином «перфорант» – сосуды, соединяющие поверхностную и глубокую венозную систему, т.е. перфорирующие собственную фасцию нижней конечности.

Перфорантные вены представляют собой тонкостенные венозные сосуды различного диаметра от долей миллиметра до 2-3 мм, и имеют большое функциональное значение для развития хронической венозной недостаточности. Большинство из перфорантных вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что направляют движение крови только из поверхностных вен в глубокие. Около 3-10% перфорантных вен клапанов не имеют, локализуются они чаще на стопе.

П

Рис.3 Строение перфорантных вен НК

ерфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые (рисунок 3). Прямые, т.е. непосредственно соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы, более крупные, но их немного. Яркими представителями прямых перфорантов являются вены Кокетта в дистальной (сухожильной) части голени.

Непрямые перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими опосредованно через мышечные вены, суральные пространства. Количество перфорантов этого вида большое, они более мелкие и расположены в области мышечных массивов нижней конечности.

Количество перфорантных вен достаточно велико, по данным разных авторов их от 50 до 200 [45, 71, 89, 197].

Физиология венозного кровообращения.

Физиология венозного кровообращения нижних конечностей тесно связана с анатомией венозного русла и в понимании всех деталей венозного оттока содержится суть изменений, возникающих при варикозной болезни.

Причины варикозной болезни вен нижних конечностей многообразны и в целом связаны с различными нарушениями венозного оттока из нижних конечностей. Крайне важный вопрос физиологии венозного кровообращения в нижних конечностях – определение факторов венозного возврата в вертикальном и горизонтальном положениях человека.

Направление и сила распространения пульсовой волны в артериях определяются работой сердца, и в частности работой левого желудочка. Запас кинетической энергии артериального потока почти полностью гасится на уровне капиллярного русла. Давление крови в капилляре составляет на артериальном конце 32 мм рт. ст., а на венозном – 12 мм рт. ст. Исходя из этого, фактор сердечного выброса на венозный отток на этом уровне сосудистой системы нижних конечностей хоть и оказывает влияния, но незначительное. Необходимо рассмотреть другие факторы, оказывающие существенное влияние на адекватный венозный возврат крови к сердцу.

Все факторы, способствующие нормальному венозному оттоку крови, можно разделить на центральные и периферические. К центральным относят работу сердца и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. К периферическим – наличие венозных клапанов, работу мышечно-венозных «помп», передаточную пульсацию артерий, венозный тонус.

Величина сердечного выброса находится в зависимости от притока венозной крови к сердцу. Поэтому оценке состояния этого параметра придается большое значение. Влияние работы сердца на отток венозной крови реализуется двумя путями [17]: Vis a tergo и Vis a fronte (рисунок 4).

Vis a tergo пропульсивное усилие левого желудочка, передающееся через капилляры на венулы и вены, и обеспечивающее постоянную подачу крови через капилляры к венулам нижних конечностей. Однако давление на венозном конце капилляра достаточно низкое, составляет около 12 мм рт. ст., поэтому фактор Vis a tergo в малой степени влияет на развитие венозной недостаточности.

Рис. 4 Влияние диафрагмы, сердца и легких на венозный возврат крови

is a fronte механизм, реализующийся за счет присасывающего действия правого предсердия. Сокращения правого предсердия приводят к снижению давления в системе нижней полой вены и появлению градиента давления. Это способствует движению венозной крови из зоны гипертензии в зону гипотензии. Исследованиями различных авторов установлено, что этот механизм у человека представлен слабо.

Влияние диафрагмы на кровоток в брюшном отделе нижней полой вены заключается в ее сжимании при вдохе в отверстии диафрагмы, что обеспечивает некоторый венозный застой. Во время выдоха кровь насасывается во внутригрудную часть нижней полой вены и на вдохе поступает в правое предсердие. Также оказывает влияние на венозный возврат крови отрицательное давление в средостении.

При рассмотрении факторов, влияющих на венозный отток крови, необходимо помнить о влиянии гравитационных сил. Небольшое давление в венулах, оставшееся после преодоления сети капилляров, не в состоянии преодолеть сопротивление гидростатического давления в нижних конечностях. В горизонтальном положении давление в поверхностной и глубокой венозной системе одинаково. В вертикальном же положении давление в венах стопы возрастает в 8-14 раз [15]. На уровне лодыжек оно равно гидростатическому давлению столба крови, поднимающемуся до уровня сердца, пропорционально росту человека и независимому от возраста, пола и конституции. Гидростатическое давление действует в направлении, противоположном току венозной крови, являясь основным препятствием на пути ее возврата к сердцу.

Среди периферических факторов, определяющих венозный отток крови из нижних конечностей, наиболее важным является работа мышечно-венозной «помпы». По локализации выделяют мышечно-венозную «помпу» стопы, голени, бедра и брюшной стенки.

Кровь через капилляры собирается в венулы, а от них в более крупные вены. Основное количество крови депонируется в поверхностной и глубокой венозных системах, сообщающихся между собой посредством перфорантных вен. Во время физической нагрузки, сокращения мышц приводят к сдавлению вен и содержащаяся в них кровь, выбрасывается по направлению к сердцу. Возможность мышечно-венозной «помпы» выполнять эту работу зависит от развитости мышц, емкости вен, количества и распределения венозных клапанов [17].

Мышечно-венозная «помпа» стопы функционирует при движениях или ходьбе. При этом происходит сильное или слабое сдавление подошвенной венозной дуги с проталкиванием крови к началу двух систем венозного возврата. Во время ходьбы подошвенные мышцы сокращаются и сдавливают участок глубокой венозной системы. Образующаяся венозная волна дренируется через перфорантные вены стопы в поверхностную венозную систему. Во время подъема на носки, действие массы тела уменьшается, исчезает компрессия, падает давление в глубоких венах. Формируя камеру «насоса», глубокие вены стопы , благодаря движениям стопы и массе тела, обеспечивают венозный отток. От венозной гипертензии поверхностную тыльную венозную дугу предохраняет глубокий слой поверхностной фасции стопы, который является функциональной границей между глубокими и поверхностными венами [17].

Н

Рис. 5 Работа мышечно-венозной «помпы» голени

аиболее важной функциональной единицей т.н. «периферического сердца» является мышечно-венозная «помпа» голени (рисунок 5). В спокойном состоянии, когда мышцы расслаблены, клапаны остаются открытыми и не препятствуют возникновению гидростатического столба крови между сердцем и стопой. При этом давление в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей на одном уровне одинаково. В результате сокращения мышц голени, механическая компрессия приводит к увеличению интрамурального давления как в глубоких, так и в поверхностных (в меньшей степени) венах, выталкивая кровь по направлению к сердцу. Центростремительному току крови в данном направлении способствует система венозных клапанов. При расслаблении мышц давление в венах падает. В определенный момент давление в глубоких венах падает в большей степени, чем в поверхностной, вследствие чего кровь в данный сегмент глубокой вены попадает не только из нижележащего ее сегмента, но и из поверхностных вен.

Отсутствие ретроградного кровотока в глубоких венах в период расслабления мышц, а также отсутствие заполнения поверхностных вен кровью из глубоких при мышечных сокращениях, объясняется наличием ориентированных клапанов в глубоких и перфорантных венах [39].

Во время ходьбы основная доля работы приходится на мышцы голени, покрытые плотной фасцией. Среднее давление в икроножной мышце при ее сокращении достигает 70-100 мм рт.ст., а при максимальном напряжении может возрастать до 200 мм рт.ст. [60, 61, 67].

По аналогичному принципу функционирует мышечно-венозная «помпа» бедра, однако, лишенные плотного фасциального покрытия, мышцы бедра осуществляют лишь вспомогательную роль. Давление в мышцах бедра при сокращении возрастает всего до 20-30 мм рт.ст. [39].

Механизм действия мышечно-венозной «помпы» брюшной стенки связан с движениями диафрагмы во время дыхания и напряжением передней брюшной стенки. Повышение внутрибрюшного давления, вызванное движением диафрагмы при вдохе и напряжением мышц передней брюшной стенки при физической нагрузке, приводит к компрессии нижней полой вены и подвздошных вен. Давление в них увеличивается, образуется венозный застой, дистальные клапаны смыкаются. При выдохе происходит декомпрессия брюшной полости, снижение давления в венах приводит к движению венозной крови по направлению к сердцу.

На венозный отток оказывает влияние передаточная пульсация артерий. Наружное соединительнотканное влагалище объединяет артерию и соответствующие вены в единый функционирующий сосудистый комплекс. Каждый сосуд окружен внутренним соединительным влагалищем. Пульсовая волна от артерии передается на близлежащие вены и в них приводит в движение ток крови, направленный к сердцу благодаря наличию в венах клапанов [49, 50].

Фактором, необходимым для возврата венозной крови к сердцу, служит венозный тонус. Он обуславливает сохранение и регулирование венами своей емкости. Венозный тонус обеспечивается нервно-мышечным аппаратом этих сосудов. Вены получают инервацию от соседних смешанных и симпатических нервов. Двигательными нервами являются симпатические волокна от соответствующих симпатических узлов. Эти волокна непосредственно контактируют с гладкими мышечными клетками в стенке вены, расположенными продольно и циркулярно. Посредством этой инервации поддерживается определенный тонус вен в зависимости от изменений их емкости [44].

Таким образом, физиология оттока крови из нижних конечностей – сложный комплексный механизм. Понимание каждого из всех звеньев этого механизма способствует пониманию венозного оттока в целом, что позволяет добиться качественных результатов лечения, направленных на восстановление нормального венозного возврата крови к сердцу.