Несостоятельные перфорантные вены голеней

Перфорантным варикозом называется несостоятельность коммуникантных вен, которые проходят между подкожными и глубокими сосудами. Функционально они служат резервуаром для крови при работе мышечных помп подошвы, голени и бедра.

Состояние перфорантных вен полностью зависит от работоспособности мышц, сосудов и образа жизни человека.

Что такое перфорантный варикоз

Существует множество диагнозов по итогам допплеровского сканирования, и один из них несостоятельность перфорантных вен. Существуют элементы системы кровообращения, о функции которой иногда забывают. Один из них — перфорантные вены нижних конечностей. Что это такое ? Наиболее яркий пример – венки, оплетающие боковые поверхности ступни.

Венозная система насчитывает около 100 перфорантов, которые соединяют глубокие магистрали с подкожными. Их функция – создания буфера для мышечно-венозной помпы. Кровь в них продвигается снаружи внутрь, где бедренная вена собирает отток нижней конечности:

1. Перфоранты Коккета работают при помпе камбаловидной мышцы, и кровь из них подсасывается только при ее расслаблении.
2. Перфорант Бойда ниже коленного сустава соединяет большую подкожную вену, большеберцовую и подколенную вены. Она же страдает при сидении нога на ногу, а также у водителей, которым приходится держать ногу на педали.
3. Перфорант Додда располагается на входе в Гунтеров канал, а на выходе – одноименный перфорант Гунтера. Канал находится в фасции, образованной широкой медиальной мышцей бедра и большой приводящей мышцей.

Когда варикоз проявляется набуханием сосудов, идущих не вертикально, а горизонтально или по диагонали — это несостоятельная перфорантная вена. Что это такое ? Данные вены прободают мембраны, перенося кровь во время каждого шага.

Малоподвижный образ жизни приводит к фактическому застою в переходных резервуарах, что на фоне сдавливания повышает риск тромбоза. Пережатие фасций и вместе с ними сосудов наблюдается при длительном сидении, ношении обуви с узким голенищем, тесных брюк.

Термин «несостоятельность» — это синоним горизонтального рефлюкса венозной крови. В норме отток идет из поверхностных магистралей в глубокие, а рефлюкс – означает фиксацию обратного движения. Причиной называют несостоятельность клапанов коммуникантных вен. Клапанный аппарат должен препятствовать обратному току.

Считается, что именно данный механизм приводит к распространению варикоза и поражению глубоких сосудов. Горизонтальный рефлюкс выявляется на первоначальных стадиях заболевания и одновременно врачи диагностируют обратный ток крови в сафено-феморальном соустье. Это место перехода крови из длинной подкожной вены в бедренную глубокую.

Причины его возникновения

Перфорантный варикоз не выделяется в отдельную форма варикозного расширения вен. Чаще всего диагностируют несостоятельность коммуникантных сосудов – как одну из причин венозной недостаточности. Перфорантные вены расширяются в нескольких случаях:

1. Увеличение венозного оттока по поверхностным магистралям и избыточная нагрузка на перфоранты.
2. Отсутствие мышечной помпы приводит к несостоятельности клапанов и рефлюксу крови.
3. Несостоятельность глубоких вен увеличивает ретроградный поток без повышения объема помпы – подъема крови вверх.

Потому нельзя сказать о том, что слабость клапанов перфорантов влияет на функцию всей венозной системы.

Мышечно-венозная помпа – это одни из главных факторов возврата венозной крови к сердцу. Еще 30 лет назад Гарднер и Фокс описали ее составляющие на четырех уровнях:

• стопа по боковым подошвенным венам (плантарные мышцы)
• голень и камбаловидная мышца;
• подколенная ямка и икроножная мышца;
• бедро — полусухожильная мышца, двуглавая и четырехглавая мышцы бедра;

Система венозной помпы начинается с венозной арки стопы и краевым венам, где работает мышечный насос подошвы. Во время сокращения икроножной мышцы отток возможен только по поверхностным сосудам, поскольку задняя большеберцовая и малоберцовые вены закрыты, и кровь из них поступает вверх. Под действием давления кровь частично оттекает в поверхностное русло по перфорантам – зоны Коккета.

Во время расслабления мышцы давление падает. При этом в глубоком русле давление снижается значительнее, потому кровь поступает не только снизу, но и с перфорантов обратно. В том числе из поверхностных вен, которые собирают кровь из венозной арки. Потому работа мышечно-венозной помпы «выдаивает» кровь из венозной системы голени.

Расслабление икроножной мышцы возможно только при постановке ноги на пятку. Если его не происходит, развивается несостоятельность перфорантных вен голени. Это то, что называют причиной варикоза. На самом деле – следствие венозной недостаточности.

Венозная кровь из нижней конечности стекается в бедренную вену, которая впадает в подвздошную и нижнюю полую, которая проходит через диафрагму.

Повышение внутрибрюшного давления во время вдоха связано с опусканием диафрагмы. На выдохе диафрагма поднимается, уменьшая давление и мышечная сила мышц живота содействует прокачке крови из нижней полой и подвздошных вен к сердцу.

Слабость мышц живота, хронические заболевания внутренних органов блокируют нормальную работу диафрагмы и венозный отток. Кровь застаивается, потому увеличивается застой и давление на перфоранты.

Локальной причиной проблем с перфорантными венами становятся мышечные дисбалансы. Только в условиях расслабления фасциальных оболочек мышц голени происходит наполнение глубоких вен и опустошение перфорантов и поверхностных сосудов. В условиях малоподвижного образа жизни икроножные мышцы и двуглавая мышца бедра являются фасциально укороченными.

Причины перегрузки перфорантных вен связаны с блокировкой венозного оттока привычками и образом жизни:

• ношение обуви на высоком каблуке;
• плоскостопие;
• нарушение биомеханики шага;
• длительное сидение вызывает застой в малом тазу;
• привычка закидывать ногу на ногу.

Потому ходьба всегда считалась хорошей профилактикой варикоза, а езда на велосипеде наоборот способствует сжатию сосудов.

Лечение перфорантного варикоза

Некомпетентные перфорантные вены связывают с хронической венозной недостаточностью, в том числе, с рецидивами поверхностного венозного рефлюкса после лечения варикоза.

После абляции или исключения одной поверхностной вены из системы оттока, нагрузка увеличивается на другие подкожные и коммуникантные сосуды. Следующим шагом становится абляция перфоранта, в котором обнаруживаются несостоятельные клапаны из-за недостаточной работы мышечно-венозной помпы.

Современные клиники лечат несостоятельные перфорантные вены абляцией, которая проводится двумя основными методами:

1. Введение вещества склерозанта (моррхуат натрия, натрия тетрадецилсульфат и этоксисклерол) приводит к денатурации белка и склеиванию вены.
2. Использование химической пены также постепенно сужает просвет нефункциональной вены.

Просвет перфорантов склеивается вплоть до их перехода в глубокие сосуды. В результате механизм мышечно-венозной помпы перестает функционировать на данном участке. Потому осложнением является тромбоз глубоких вен или дальнейшее развитие варикоза в других участках венозной сети.

Немедикаментозная терапия заключается в восстановлении нормальной работы мышц, помогающих крови продвигаться к сердцу. Необходима растяжка икроножных мышц, укрепление ягодичных, тренировка диафрагмального дыхания и ходьба без каблука.

Профилактика

Общие профилактические меры заключаются в ведении активного образа жизни, ношении обуви без каблука, отказе от длительного сидения или периодических перерывах на пятиминутку физических упражнений. Доказано, что ходьба по 30 минут в день сохраняет здоровье сосудов.

Заключение

Перфорантный варикоз не является самостоятельным диагнозом, но определяется на ранних стадиях венозной недостаточности. Изучение роли коммуникантных вен показывает, что они являются важной частью работы мышечно-венозной помпы и страдают вторично.

Перфорантные вены являются неотъемлемой частью сосудистой системы кровоснабжения ног. Каждого человека волнует состояние его организма, поэтому интересен вопрос: «Чем грозят такие вены и какие перфорантные вены подлежат перевязке?». Помимо этого, нелишним будет узнать: «Каким способом лучше проводить диагностику и каким должно быть лечение?».

Определение необычного понятия

Перфорантные вены – это так называемые жилочки, которые соединяют поверхностные вены с глубокими. Обычно эти ниточки считаются в норме, если их размер менее 2 мм. По существу такие вены невозможно визуализировать при дуплексном обследовании. У дееспособного и здорового человека кровь по перфорантым венам движется от поверхностных к глубоким. Если обнаруживается варикозная болезнь, тогда клапаны этих нитей перестают правильно функционировать.

Возможен вариант того, что присутствует недостаточность клапанов. В такой ситуации кровь начинает двигаться в другом направлении, то есть от глубоких к поверхностным венам. Увеличивается давление во внешней венозной системе отдаваемым объемом крови из глубоких вен в другие, что усиливает развитие варикоза. Для устранения выброса производится стягивание перфорантных вен.

Что делать с перфорантными венами

С момента наступления варикоза стянуть можно лишь перфорантные вены, обладающие несостоятельным клапанным аппаратом. Стабильных зон, где располагаются такие вены не существует. Но согласно УЗИ чаще всего страдают сосуды голени. Наиболее подвержена поражению нижняя треть медиальной поверхности. На втором месте стоит средняя треть передне-медиальной поверхности. Далее может быть поражена средняя треть задней поверхности. И меньше всего замечено поражений в верхней трети. На скрытой поверхности бедра перфорантные жилочки «показывают свою несостоятельность» примерно у 10% больных варикозом. Намного меньше могут быть поражены такие ниточки на латеральном уровне голени и задней поверхности бедра.

Стягивание несостоятельных перфорантных вен может осуществляться двумя методами:

Если варикозная болезнь протекает без осложнений, то в этом случае делается надфасциальное стягивание перфорантных вен.

Что такое надфасциальная перевязка жилочек и какое должно быть лечение? Вены внутри подкожной и глубокой венозной системы, которые протекают через фасциальные системы, называются перфорантными. Такие вены состоят из двух частей: надфасциальной и подфасциальной. Надфасциальная часть – это расстояние от фасции до подкожной вены. Подфасциальная часть – расстояние от фасции до подфасциального венозного сосуда. Надфасциальная перевязка – это перетягивание нити над окном в фасции.

Как совершать надфасциальную перевязку перфорантных вен голени

До момента проведения хирургического вмешательства необходимо провести УЗИ и произвести маркировку перфорантных вен. Вся процедура проходит таким образом:

1. По результатам, в зоне полученной отметки необходимо сделать надрез кожи длиной 1,5–2 см. Края раны должны быть раздвинуты медицинским захватом и далее захватить в подкожно-жировом слое близлежащую вену. На маленькой дистанции ее нужно выделить и пересечь меж двух клипс.
2. Оба конца вены обязательно нужно освободить от опоясывающих тканей. Конец следует натягивать до верха до тех пор, пока один не будет зафиксирован веной. Эта жилочка должна уходить вглубь рубца. Необходимо спуститься до фасции.
3. Как только появилось «окно», благодаря которому выступает жилочка, следует убедиться что найдено нужное. На перфорантную вену необходимо наложить клипсу. Ее следует накладывать рядом с фасцией, пересечь и перевязать культю.
4. Перфорантная ниточка по размаху должна совпадать с тем размером, который был итогом при эхосканировании. Если схожесть не обнаружена, то возможно недалеко от первой расположена еще одна вена. В этом случае нужно перепроверить другой конец той же жилочки.

Если перед хирургическим вмешательством не было сделано УЗИ, то быть до конца уверенным в правильности сделанной перевязки нельзя. Бывают случаи, когда близко находятся сразу две перфорантные вены с различным состоянием клапанов. В случае если перевязать одну, то вторую, которая дает выброс в поверхностные нити можно оставить. Этот промах приведет к тому, что болезнь будет только усугубляться и прогрессировать.

Как пациенту вести себя после операции

Период реабилитации после операции довольно болезненный. Можно заметить отечность конечностей и сильные гематомы. Нередко наблюдается истечение лимфы и длительное формирование рубцов. То есть заживление полностью зависит от хирургической техники. После тяжелых операций может происходить нарушение чувствительности в области пятки. На практике повреждение кожных нервов не наблюдается.

Методы диагностики

Несостоятельность перфорантных вен диагностируется путем физикального обследования или УЗИ. Реже может быть применена рентгеноконтрастная флебография. Зачастую для выявления патологии медики проводят следующие манипуляции:

• Функциональные пробы не совсем информативны, а при ожирении или же отеках выполнение манипуляции затруднено. Рентгеноконтрастная флебография является информативным вариантом проверки несостоятельных перфорантных вен. Этот вид диагностики применяется перед операцией на довольно глубоких венах. Реже может использоваться при повторном заболевании после хирургического вмешательства. Кроме этого, выполняется в случае, когда невозможно провести ультразвуковое исследование.
• Стереофлебография помогает извлечь объемную картинку. Намного чаще этот вид диагностики используется при изучении сложной анатомии перфорантных вен нижних конечностей и не информативности других методов обследования.
• Довольно популярным видом диагностики является доплерография нижних конечностей. Процедура совершенно безопасна, недорогая и доступная для каждого. Но все границы кровотока записываются без визуализации непосредственно самого сосуда. Это значительно ограничивает возможности данного способа диагностирования. Доплерографии нижних конечностей достаточно для выявления несложных форм варикозной болезни, так как присутствует высокая разрешающая способность. Правда, обнаружение перфорантов этим методом очень трудоемкий и длительный процесс. Представленный факт снижает эффективность данной процедуры.
• Наиболее современный метод диагностирования венозной системы нижних конечностей – это дуплексное сканирование. Чувствительность процедуры весьма высокая. Если использовать цветное картирование, то способ позволяет определить состоятельность перфорантных вен, диаметр которых равен 1,5–2 мм. Если применять энергетическое картирование, то можно определять состоятельность вен с диаметром 0,2–0,4 мм. Такой метод диагностики помогает получить полную информацию и вырисовывает всю картину. Используя именно представленный вариант, есть возможность определить локализацию, размеры и структуру жилочек. Манипуляция позволила доказать тот факт, что развитие несостоятельности перфорантных вен не зависит от диаметра ниточек. При повышении врожденной венозной недостаточности, а также недостаточности перфорантных ниточек, растет и диаметр этих самых вен.

Недостаточность перфорантных вен – это один из основных факторов варикозной болезни нижних конечностей. При возникновении патологии необходимо вовремя провести проверку и в случае тяжелой степени незамедлительно оперировать. Не стоит запускать болезнь и нельзя допустить, чтобы она начала прогрессировать.

Подавляющее большинство хирургов признает значительную роль несостоятельных перфорантных вен в нарушении венозного оттока и считает, что радикальность вмешательства при варикозной болезни достигается лишь при условии их полной коррекции.

Вместе с тем, не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, J.J. Bergan даже при хронической венозной недостаточности считает пользу пересечения перфорантных вен недоказанной контрольными исследованиями, несмотря на положительный клинический эффект самой операции. Аналогичного мнения придерживается М. Perrin. R.A. Fitridge et al., обследуя пациентов с неосложненной варикозной болезнью после флебэктомии (в одной группе недостаточные перфорантные вены голени перевязывались, в другой – нет) с помощью фотоплетизмографии, произведённой до и через 3 месяца после операции, не выявили значительных различий в венозной гемодинамике между двумя группами (к сожалению, не приводятся данные контрольных исследований в более поздние сроки). R. l. Bjordal, измеряя давление в глубоких, поверхностных и перфорантных венах у больных с несостоятельностью последних, установил, что при устранении рефлюкса в поверхностных венах проксимальной компрессией венозное давление в надлодыжечной области практически полностью нормализуется.

Приведенные результаты отчасти коррелируют с данными W.A. Campbell и A. West. Авторы осуществляли дуплексное сканирование до и после традиционной флебэктомии без вмешательства на некомпетентных перфорантных венах и показали, что 80% последних становятся состоятельными. Этим, собственно, и можно объяснить далеко не единичные случаи неплохих результатов операций, выполненных без картирования и перевязки перфорантных вен.

Недостаточность перфорантных вен развивается вследствие либо первичной несостоятельности их клапанов, либо гипертензии в поверхностных венах, при которой кровоток по перфорантным венам резко возрастает и становится «извращённым» с преимущественным обратным током: из глубоких вен в поверхностные. Возникает перегрузка мышечно-венозной помпы голени, а в дальнейшем и её несостоятельность, которая увеличивает гипертензию в поверхностных венах – формируется порочный круг.

Ретроградный поток крови в поверхностных венах в большинстве случаев начинается от несостоятельного сафено-феморального или -поплитеального соустья либо любой некомпетентной перфорантной вене, а заканчивается там, где большая часть его возвращается обратно через состоятельные перфоранты в глубокие вены. В результате этого возможна дилатация последних с развитием относительной несостоятельности их клапанов и патологического рефлюкса. По данным В. Almgren и L. Eriksson, сочетание рефлюкса в поверхностной и глубокой системах определяется в 20% нижних конечностей, поражённых варикозной болезнью, в то время как только в 3-5% здоровых. Аналогичные результаты получены W. Hach: выполняя восходящую флебографию у больных с рефлюксом в большой подкожной вене на всём протяжении, он установил увеличение диаметра бедренной, удлинение и извитость подколенной вен.

Устранение несостоятельности перфорантных вен и рефлюкса в поверхностной венозной системе в большинстве случаев приводит к регрессии клапанной недостаточности глубоких вен. Так, J. С. Walsh et al., обследуя с помощью дуплексного сканирования пациентов с рефлюксом в поверхностной бедренной вене, выявили исчезновение его после удаления большой подкожной вены с перевязкой некомпетентных перфорантных вен в 27 из 29 конечностей. Такие же данные получены и другими исследователями.

Таким образом, согласно источникам литературы, при рефлюксе в поверхностной венозной системе нормально функционирующий, но «перегруженный» перфорант способен оказать отрицательное влияние на гемодинамику в глубоких венах.

Изолированная перевязка несостоятельных перфорантных вен без вмешательства на поверхностных венах уменьшает в последних патологический рефлюкс и степень венозной гипертензии, однако полного возвращения к норме показателей кровотока не происходит. Тем не менее, положительное действие разобщения поверхностной и глубокой венозной систем на флебогемодинамику совершенно очевидно: у больных варикозной болезнью, осложнённой трофическими расстройствами, после ликвидации перфорантного сброса результаты консервативной терапии намного лучше, чем в контрольной группе, где перфорантные вены не перевязывались.

Доказанная роль несостоятельных перфорантных вен в развитии варикозной болезни обосновывает необходимость ликвидации ретроградного кровотока по ним. Это достигается хирургическим путем – пересечение, перевязка, коагуляция, клипирование либо склерозированием. Надфасциальная перевязка перфорантных вен через отдельные небольшие разрезы, предложенная Кокеттом в 1955 г., применяется при невыраженных трофических нарушениях.

Методика субфасциальной перевязки перфорантных вен из широкого доступа по медиальной поверхности голени, разработанная R.R. Linton, – радикальный способ коррекции перфорантной недостаточности, позволяющий значительно улучшить результаты лечения варикозной болезни с выраженными трофическими изменениями. Существенным ее недостатком является травматичность – большой доступ на фоне трофических нарушений мягких тканей, что способствует частым осложнениям со стороны раны и развитию тромбоза глубоких вен с его последствиями (эмболия лёгочной артерии, посттромботическая болезнь). Применение доступов Додда и Фельдера лишь частично решает эту проблему.

Рациональная альтернатива открытым вмешательствам – эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен. Её предпочтительнее выполнять на первом этапе комбинированной операции перед перевязкой сафено-феморального соустья, удалением большой подкожной вены и флебэктомией из отдельных разрезов. Эта методика в последние годы всё больше привлекает внимание хирургов во многих странах. Её совершенствованию предшествовали попытки субфасциального разобщения глубокой и поверхностной систем голени из небольшого доступа, предпринятые A.R. Albanese и J.M. Edwards. Через небольшой разрез в верхней трети голени они вслепую тупо разрушали перфорантные вены, однако из-за частого образования гематом и повреждения нервов этот способ не получил распространения.

Развитие техники субфасциального пересечения перфорантных вен связывают с именем G. Hauer: манипуляция выполнялась им с помощью
эндоскопа. В 1989 г. R. Fisher сообщил об отличных непосредственных результатах эндоскопического пересечения перфорантных вен у 463 больных. М. Jugenheimer и T. Junginger в 1992 г. был достигнут хороший эффект после 103 подобных вмешательств при варикозной болезни. Многолетние наблюдения подтвердили безопасность и успешность эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, которая считается методом выбора при варикозной болезни с трофическими расстройствами.

Особенно эффективно эндоскопическое пересечение перфорантных вен у пациентов с венозной язвой. Е. Pierik et al. представили обнадеживающие результаты 40 таких операций у 38 пациентов. При среднем сроке наблюдения 3,9 года рецидив язвы выявлен лишь у одного. Аналогичные данные приводят в 1996 г. P. Gloviczki et al.: язва зажила у 10 из 11 больных. Через год авторы сообщили об эндоскопической диссекции ПВ у 148 человек (15% – зажившие язвы, 70% – активные): через 4-5 месяцев язвы зарубцевались у 88%. Клинический успех в значительной степени определяется предоперационным состоянием пациентов, а неблагоприятный прогноз и медленное заживление нередко обусловлены несостоятельностью клапана подколенной вены.

Преимущества эндоскопического вмешательства перед открытым неоспоримы: уменьшение длительности, сокращение более чем вдвое послеоперационного койко-дня, низкая частота осложнений, ускоренные темпы реабилитации, возможность применения при открытых трофических язвах и в амбулаторных условиях, косметичность.

Над- или подфасциальное пересечение перфорантных вен считается обязательным для устранения венозной гипертензии, особенно при осложнённой варикозной болезни. Так, С. В. Лохвицкий и Г.К. Магзумов при вмешательствах только на поверхностных венах получили неудовлетворительные результаты в 17,2% случаев, а при их сочетании с над- и эпифасциальной перевязкой перфорантных вен – в 5,6%.

Нерешённым остаётся вопрос об объёме пересечения перфорантных вен. Некоторые авторы полагают, что при декомпенсированных формах варикозной болезни непересечённые состоятельные перфорантные вены со временем трансформируются в патологические шунты, и обеспечить стойкий гемодинамический эффект может только максимальная диссекция перфорантных вен. Вместе с тем, нет никаких убедительных доказательств неизбежности тотальной несостоятельности перфорантных вен при варикозной болезни и, как следствие, необходимости их полного пересечения. По мнению J. J. Bergan, применение новых методов диагностики и малоинвазивных эндоскопических технологий приведёт к ограничению хирургических вмешательств при перфорантных венах. Расширенные, но состоятельные перфорантные вены, предлагается не перевязывать.

Новый этап в оперативном лечении варикозной болезни открывает дуплексное сканирование, дающее возможность картировать несостоятельные перфорантные вены. До него выполнялась широкая ревизия субфасциального пространства с пересечением всех выявленных перфорантных вен. При такой тактике всегда существует опасность ухудшения трофики тканей вследствие пересечения вместе с состоятельными перфорантными венами артериальных сосудов, увеличивается вероятность перфорации тубусом эндоскопа истончённой кожи в области язвы и повреждения большеберцового сосудистого пучка около медиальной лодыжки. Картирование перфорантных вен перед операцией снижает ее травматичность и риск развития осложнений.

Одним из распространённых в настоящее время методов воздействия является склерооблитерация варикозных вен, которая применяется и для коррекции перфорантной недостаточности. Склерозант вводится непосредственно в перфорант либо в вену, «сидящую» на нём. Манипуляцию предпочтительнее выполнять под ультразвуковым контролем.

Таким образом, недостаточность перфорантных вен – один из основных патогенетических факторов варикозной болезни. Выбор операции определяется стадией заболевания. Полученная при УЗИ венозной системы информация позволяет индивидуализировать подход и улучшить результаты лечения.

=================
Вы читаете тему:
Диагностика и принципы хирургической коррекции несостоятельных перфорантных вен

Баешко А. А., Попченко А. Л. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.