Читайте также:
- Код (коды) по МКБ10
|
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST.
И ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST.
Цель этапа: Цель поддержание функции жизненноважных систем и органов, стабильной гемодинамики и достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством фибринолитической терапии или первичной ангиопластики
Код (коды) по МКБ10
I21 острый инфаркт миокарда
I21.0 острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.2 острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I21.9 острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненный
Определение: Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате недостаточности коронарного кровообращения. Является самой распространенной причиной смерти и инвалидизации населения.
Классификация: Предусматривает его деление по:
· величине и глубине поражения сердечной мышцы: трансмуральный ИМ – очаг некроза распространяется либо на всю толщу сердечной мышщы, либо на большую его часть; нетрансмуральный ИМ – очаг некроза расположен в субэндокардиальных или интрамуральных отделах сердечной мышцы;
· По характеру течения заболевания: первичный, повторный, рецидивирующий;
· По локализации: переднесептальный (переднее перегородочный), передневерхушечный, переднебоковой, преднебазальный (высокий передний), распространенный передний, заднедиафрагмальный (нижний), заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний;
· По стадии заболевания: острейший, острый, подострый, постинфарктный периоды;
· По наличию осложнений: неосложненный, осложненный.
Диагностические критерии:главным клиническим признаком ИМ является ангинозная боль. По силе боль варьирует от сравнительно нетяжелой до чрезвычайно сильной, нетерпимой. Больные характеризуют её как сжимающие, давящие, реже жгучая, разрывающая, раздирающая, кинжальная, обычно локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетке или в эпигастрии, иррадиирует ,в левое плечо, лопатку, шею, предплечье, кисть. Начало боли внезапное, длительность более 30 минут, не купируется повторным приемом нитратов.
Инспираторная одышка, бледность, мраморность, цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, страх смерти, возбуждение или угнетение больного. При объективном обследовании выявляется бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, тоны сердца глухие, артериальное давление незначительно снижается, преимущественно систолическое, но иногда может слегка повышаться или ИМ развивается на фоне гипертонического криза. Увеличение частоты дыхания, одышка.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Электрокардиография – основной метод диагностики нарушений коронарного кровообращения на догоспитальном этапе. ЭКГ позволяет выявить подъем сегментаST, снижение амплитуды, вплоть до полного исчезновения, зубца R, наличие патологического зубца Q, появление блокады левой ножки пучка Гиса. Подъем сегмента ST без патологического зубца Q расценивается острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Появление на ЭКГ патологического зубца Q свидетельствует о появлении очага некроза в сердечной мышце.
Определение маркеров некроза кардиомиоцитов. Наиболее чувствительным и специфичным является определение концентрации тропонинов Tи I. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным повышениием концентрации тропонинов. Уровень тропонина Т определяется с помощью экспресс теста.
Тактика оказания медицинской помощи:В течении 10 минут после первого контакта медицинского работника с больным необходимо зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ. При невозможности доставить больного в стационар, проводящий чрезкожные коронарные вмешательства, в течении 90 минут от первого контакта с медицинским персоналом показана тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.
Ø Физический и эмоциональный покой
Ø Нитраты таблетки или аэрозоль, при необходимости повторно
Ø Антитромбоцитарная терапия Ацетилсалициловая кислота – при планировании первичного ЧКВ – 120-300 мг. внутрь или 80-150 мг в/в; с ТЛТ – 150-500 мг внутрь или 250 мг в/в; без реперфузионной терапии – 150-500 мг внутрь.
Клопидогрел – при планировании первичного ЧКВ – нагрузочная доза 600 мг, затем 75 мг/сут, с ТЛТ – нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут., без реперфузионной терапии – 75 мг/сут. внутрь.
Ø Купирование болевого синдрома – титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.
Ø Для улучшения коронарноно кровообращения изосорбита динитрат 10 мг. внутри вено капельно медленно под контролем АД.
Ø При отсутствии противопоказаний ß- адреноблокаторы внутрь.
Ø Для восстановления коронарного кровотока – тромболитическая терапия. Рекомендуется в течении 12 часов от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если выполнение первичного ЧКВ невозможно в течении 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом
Показания к ТЛТ – если время от начала ангинозного приступа 4-6 часов, по крайней мере не более 12 ч., на ЭКГ повышение сегмента ST, измеряемое в точке J, как минимум в 2х последовательных отведениях, новая блокада ЛНПГ, особенно с коркордантным повышением сегмента ST.
Противопоказания к ТЛТ.
· Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестного происхождения;
• Ишемический инсульт перенесенный в течении последних 6 месяцев;
• Недавняя обширная травма/операция повреждения головы – последние 3 недели;
• Повреждение или новообразования ЦНС или порок развития;
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
• Ж-К кровотечение в течении последнего месяца
• Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации);
• Пункция в местах не поддающихся сдавлению за последние 24 часа.
• Транзиторный ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;
• Пероральная антикоагулянтная терапия;
• Беременность или в течении 1 недели после родов;
• Рефрактерная АГ (САД≥180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст);
• Заболевание печени в прогрессирующей стадии;
• Обострение язвенной болезни или 12- перстной кишки;
• Травматичная или длительная (> 10 мин.) сердечно-легочная реанимация
Стрептокиназа – (не фибрин-спецефический препарат) вводится в/в в дозе1500000 МЕ за 30-60 минут в небольшом количестве физиологического расвора.
Альтеплаза – вводится в/в по схеме болюс + инфузия. Доза 1мг/кг массы тела , но не более 100 мг. Вводится болюс 15 мг с последующей инфузией 0,75 мг/кг массы за 30 минут (но не более 50мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35мг) за 60 минут. Общая продолжительность инфузии 90минут.
Тенектеплаза – доза вводится за 5-10секунд болюсом в зависимости от массы тела больного. 30мг при массе менее 60кг, 35 мг при массе 60-70 кг, 40 мг при массе 70-80 кг, 45 мг при массе 80-90 кг, и 50 мг при массе более 90 кг.
• Госпитализация:Больной с ОКС или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или новой БЛНПГ доставляется в ближайшую больницу выполняющую ЧКВ с информацией об ожидаемом времени прибытия пациента. Пациент транспортируется напрямую на стол катетеризации.
• В учреждениях без возможности проведения ЧКВ больной транспортируется в кардиореанимацию, минуя приемное отделение.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Изосорбита динитрат (изокет) 10 мг 10,0 р-р для в/в введения
2. Нитроглицерин: таблетки 0,0005, аэрозоль.
3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 таблетки
4. Клопидогрел 75 мг. таблетки
5. Морфина гидрохлорид 1%- 1,0 амп
6. Бисопролол 5мг., 10мг. таблетки
7. Метопролол 50мг. таблетки
8. Стрептокиназа – 1500000 МЕ
1. Альтеплаза 50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций
2. Тенектеплаза 30-50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций
9. Натрия хлорид 0,9% – 500,0 раствор для ифузий
10. Глюкоза 5%-500,0 раствор для ифузий
11. Реополиглюкин 400,0 раствор для ифузий
Дата добавления: 2015-02-22 ; просмотров: 192 | Нарушение авторских прав
В последнее время в медицинском лексиконе появилось понятие «острый коронарный синдром», который объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда — без зубца Q и с зубцом Q (см. ниже).
Острый коронарный синдром (ОКС) относится к спектру клинических проявлений, начиная от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и заканчивая нестабильной стенокардией. Заболевание практически всегда связано с разрывом атеросклеротической бляшки и частичным или полным тромбозом артерии, являющейся причиной инфаркта.
Признаки и симптомы
Атеросклероз является основной причиной острого коронарного синдрома, и в большинстве случаев заболевание происходит в результате усугубления ранее несерьезного поражения. К симптомам, о которых сообщают больные с ОКС, относятся следующие:
Боль, которая как правило ощущается как давление, сдавливание или жжение в области прекордиума (загрудинная область) и может распространяться на шею, плечо, челюсть, спину, верхнюю часть живота или какую-либо из рук
Одышка во время физической активности, которая проходит при отдыхе
Диафорез в результате стимуляции симпатических нервов
Тошнота от стимуляции блуждающего нерва
Снижение толерантности по отношению к физической нагрузке
Данные физического осмотра могут различаться от нормальных до любого из следующих:
Гипотония: указывает на желудочковую дисфункцию вследствие ишемии миокарда, инфаркта миокарда (ИМ) или острой клапанной недостаточности
Артериальная гипертензия: может являться причиной стенокардии или отражать повышенный уровень катехоламинов из-за беспокойства или экзогенной симпатомиметической стимуляции
Отек легких и другие признаки левой сердечной недостаточности
Экстракардиальные сосудистые заболевания
Расширение яремной вены
Прохладная на ощупь, липкая кожа и потливость у лиц с кардиогенным шоком
Третий тон сердца (S3) и, в частых случаях, четвертый тон сердца (S4)
Систолический шум, связанный с динамической обструкцией тракта оттока левого желудочка
Хрипы при осмотре легких (предполагающие дисфункцию левого желудочка или митральную регургитацию)
Стенокардия — это один из вариантов клинических форм коронарной недостаточности. Стенокардию нередко называют «грудная жаба» (лат. angina pectoris), т.к. основным ее признаком являются болевые ощущения различного характера, локализованные за грудиной в области расположения сердца. Кроме боли, стенокардию пациенты нередко характеризуют как ощущение тяжести, сдавливания, распирания, жжения за грудиной. Неприятные ощущения распространяются на плечи, руки, шею, горло, нижнюю челюсть, лопатку и спину.
Потенциальные осложнения могут включать в себя следующее:
Ишемия: отек легких
Инфаркт миокарда: разрыв папиллярной мышцы, свободной стенки левого желудочка и желудочковой перегородки
Стенокардия обычно имеет характер приступа, который возникает в ответ на резкое повышение потребности сердца в кислороде, например при интенсивной физической нагрузке, сильном эмоциональном переживании или стрессе. В покое стенокардитические боли практически всегда отсутствуют. Приступы стенокардии могут повторяться с различной частотой – от нескольких раз в день до нескольких эпизодов в месяц. Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца. Вне приступа стенокардия не имеет клинических проявлений.
На основании особенностей клинического течения выделяют три основных варианта стенокардии, получивших названия:
1. Стабильная стенокардия (син.: стенокардия напряжения). Основной признак данной стенокардии — возникновение болей (неприятных ощущений) при физической нагрузке и быстрое их исчезновение после прекращения нагрузки.
2. Нестабильная стенокардия (син.: стенокардия покоя). Для нее характерны приступы, которые возникают спонтанно в состоянии видимого покоя и не связаны с физической нагрузкой. Данная стенокардия имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной стенокардией, приступы продолжаются дольше и могут провоцироваться незначительным напряжением. Нестабильную стенокардию рассматривают в качестве предвестника инфаркта миокарда, поэтому пациенты с нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации и квалифицированной терапии в отличие от случаев стабильной стенокардии.
3. Стенокардия типа Printzmetal [Принцметала] (син.: вариантная стенокардия) является вариантом нестабильной стенокардии. Приступы, как правило, возникают ночью или рано утром, имеют короткую продолжительность — в среднем от 2 до 5 минут и эффективно купируются приемом одной таблетки нитроглицерина под язык. Стенокардия Принцметала развивается вследствие резкого ангиоспазма коронарных сосудов (отсюда еще одно ее название «вазоспастическая стенокардия»). Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа. Стенокардия Принцметала не всегда развивается на фоне ишемической болезни сердца. Данный вид стенокардии может возникать при пороках сердечных клапанов (напр., аортальном стенозе), тяжелой анемии или выраженной гипертрофии миокарда, провоцирующих рефлекторный спазм коронарных сосудов.
В первые несколько часов коронарной недостаточности невозможно определить вариант ее развития у конкретного больного, т. к. клинические проявления и изменения ЭКГ в этот период неспецифичны, а биохимические маркеры некроза миокарда появляются лишь через 4—6 часов после возникновения данной формы патологии. Тем не менее уже в первые часы при подозрении на инфаркт возможно с помощью электрокардиографического обследования различить два основных варианта его развития: инфаркт без зубца Q (синонимы: крупноочаговый, трансмуральный) и инфаркт с зубцом Q (синонимы: мелкоочаговый, субэццокардиальный, «микроинфаркт»).
Клинические признаки, характер и частота осложнений, лечебные мероприятия и прогноз существенно различаются при этих вариантах инфаркта миокарда.
Свидетельством развития инфаркта с зубцом Q является обнаружение патологических зубцов Q в двух и более смежных ЭКГ-отведениях. Инфаркты без зубца Q, как правило, отличаются от инфарктов с зубцом Q меньшими размерами; причиной их развития являются необтурирующие тромбы коронарных артерий или повторяющиеся короткие эпизоды достаточно выраженной ишемии миокарда. Острые инфаркты с зубцом Q характеризуются крупноочаговыми, а инфаркты без зубца Q — мелкоочаговыми поражениями сердца. ЭКГ предвестником развития инфаркта с зубцом Q является подъем сегмента SТ(«коронарной волны»), а инфаркта без зубца Q — отсутствие «коронарной волны». В клиническом аспекте отмечено, что ранняя внутрибольничная смертность у больных инфарктом без зубца Q ниже, а частота повторных инфарктов с летальным исходом на протяжении нескольких месяцев наблюдения выше, чем у больных инфарктом, на ЭКГ которых регистрируют патологические зубцы Q.
Характерные изменения ЭКГ (прежде всего — появление патологического зубца Q) в сочетании с клинической картиной достаточны для диагностики инфаркта с зубцом Q. В противоположность этому при инфаркте без зубца Q комплекс QRS, как правило, не изменяется; отмечают (не всегда!) лишь незначительные изменения сегмента ST и зубца Т. По таким минимальным и непостоянным изменениям ЭКГ (тем более, при отсутствии зубца Q!) возможно лишь предполагать возникновение инфаркта, а для установления диагноза «инфаркт без зубца Q» необходимо определение биохимических маркеров некроза миокарда.
Установлено, что непосредственной причиной инфаркта миокарда с зубцом Q является тромботическая обтурация коронарной артерии, а инфаркта без зубца Q — неполная окклюзия тромбом коронарной артерии. В связи с тем что тромбообразование при инфаркте без зубца Q имеет «щадящий» характер, имеется возможность достаточно быстрой реперфузии сосудов благодаря спонтанному лизису тромба или ослаблению ангиоспазма, сопутствующего тромбообразованию. В связи с этим считают, что при инфаркте без зубца Q и подъема сегмента ST нет необходимости в тромболитической терапии, а при инфаркте с подъемом сегмента ST и зубцом Q показано как можно более раннее проведение тромболитической терапии (иногда ранний тромболизис у больных с подъемом сегмента Т предотвращает развитие инфаркта с зубцом Q).
В дополнение к изложенным критериям диагностики инфаркта миокарда необходимо добавить еще два:
• аритмии сердца — это постоянный спутник инфаркта миокарда;
• сердечная аневризма — это наиболее достоверный рентгенологический признак инфаркта миокарда.
Иногда коронарная недостаточность протекает бессимптомно (латентно), поэтому для ее распознавания необходимо специальное обследование пациента. В амбулаторной практике наличие такой (преимущественно, хронической) коронарной недостаточности можно выявить по изменениям ЭКГ в процессе проведения нагрузочных проб. В кардиологических стационарах для диагностики хронической коронарной недостаточности дополнительно используют фармакологические пробы и коронарографию.
Основными формами осложнений ИБС являются:
• внезапная коронарная смерть. Внезапной смертью принято считать смерть в пределах одного часа после возникновения первых симптомов ИБС на фоне предшествующего стабильного состояния больного. Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является фибрилляция желудочков.
Лечение больных коронарной недостаточностью предполагает воздействие на основное заболевание, которое ее детерминировало, а также применение антиангинальных, антитромботических, противоаритмических средств. При неэффективности медикаментозной терапии и тяжелом течении коронарной недостаточности в ряде случаев показаны операция аортокоронарного шунтирования и другие методы реваскуляризации миокарда.
Диагностика
В чрезвычайной ситуации электрокардиография (ЭКГ) является наиболее эффективным диагностическим тметодом для стенокардии. К изменениям ЭКГ, которые могут наблюдаться во время ангинальных эпизодов, относятся следующие:
Переходные подъемы сегмента ST
Динамические изменения зубца T: инверсии, нормализации или сверхострые изменения
Депрессии ST: они могут быть соединительными, наклонными или горизонтальными
Лабораторные исследования, которые могут быть эффективными, включают в себя следующие:
Исследование уровни креатинкиназы изофермента MB (CK-MB)
Исследование уровня тропонина сердца
Исследование уровня миоглобина
Общий анализ крови
Основная метаболическая панель
Возможные методы диагностики, которые могут быть назначены:
Рентгенография грудной клетки
Перфузионная томография миокарда
Компьютерная томография, включая КТ-коронарографию и КТ-анализ коронарной артерии
Лечение
Начальная терапия основывается на следующих мероприятиях:
Стабилизация состояния больного
Облегчение ишемической боли
Обеспечение антитромботической терапии
Фармакологическая антиишемическая терапия заключается в следующем:
Прием нитратов (для облегчения симптомов)
Прием бета-блокаторов (к примеру, метопролола): они назначаются для всех пациентов, если не имеется противопоказаний
Фармакологическая антитромботическая терапия заключается в приеме:
Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)
Фармакологическое антикоагулянтное лечение заключается в следующем:
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Низкомолекулярный гепарин (НМГ; дальтепарин, надропарин, эноксапарин)
Ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, фондапаринукс)
Дополнительные терапевтические меры, которые могут проводиться:
Чрескожное коронарное вмешательство (предпочтительное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST)
Современные рекомендации для пациентов с ОКС, имеющих средний или высокий риск:
Ранний инвазивный подход
Сопутствующая антитромботическая терапия, в том числе прием аспирина и клопидогреля, а также НФГ или НМГ
Методы реваскуляризации гибернирующего миокарда при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов
Ангиопластика баллонная
1. Введение катетера с баллоном.
2. Раздувание баллона с целью увеличения просвета сосуда и восстановления кровотока.
3. Просвет сосуда после удаления катетера.
Коронарное (аортокоронарное) шутнирование
Восстановление коронарного кровотока путем обхода места сужения сосуда с помощью шунта (отрезка внутренней грудной артерии или подкожной вены пациента).
Стентирование
Стент – это металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном.
Стент с помощью катетера вводят в пораженный сосуд, который, расширяясь, вдавливается в сосудистую стенку, увеличивая просвет сосуда.
Код по МКБ 10
Код по международной классификации болезней (МКБ 10) – I20.0.
Похожие материалы:
Комментарии Отменить ответ
Рейтинг записей
Брадикардия: понятие, виды
Синоатриальная блокада
Патофизиология электрической активности сердца
Антиаритмические препараты: обзор
Загрузка ...