Перелом медиального мыщелка бедренной кости

Бедренная кость (лат. femur, osfemoris) — самая крупная трубчатая кость человеческого скелета. Имеет форму цилиндра, слегка изогнута спереди. Для прикрепления мышц по задней ее поверхности проходит lineaaspera, шероховатая линия. В нижней части корпус кости слегка расширен и заканчивается 2 шишковидными утолщениями – мыщелки бедренной кости.

Структура до мыщелков – кортикальная, то есть это трубка с толстыми стенками. Нижний конец бедра 2 своими мыщелками переходит в верхнюю часть коленного сустава – внутренний медиальный мыщелок бедренной кости и наружный латеральный. Нижняя часть сустава колена образует большеберцовая кость, также имеющая 2 мыщелка.

Передняя часть коленного сустава образована надколенником. На мыщелках бедренной кости находятся суставные поверхности необходимые для сочленения с надколенником и берцовой костью. Снаружи они покрыты хрящом, который обеспечивает гладкость скольжения бедра при сгибании и разгибании колена.

По своему строению мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру и полукруглую форму. За счет этого они хрупкие. Еще минус губчатости заключается в том, что при переломах возможно сминание кости и возникновение вдавленного, или импрессионного перелома.

Какие еще местные патологии могут быть в мыщелках бедренной кости? Самые частые – это, конечно, травмы, остеоартрозы, остеохондриты, остеомаляция, болезнь Кенига, остеонекрозы, костная киста, врожденные деформации и прочие патологии общего характера.

Остеонекроз мыщелков бедра

Остеонекроз – это гибель костных клеток (остеоцитов) и тканей костного мозга в результате нарушения кровоснабжения кости. Его другое название – ишемический остеонекроз (ОС). 70% больных – пожилые женщины старше 60 лет.

В этом случае в 96% случаев поражаются мыщелки, и только в 6% случаев – надколенник. Частота – 20% всех случаев дисфункции коленного сустава. Патология занимает третье место среди остеонекрозов костей. Функциональность коленного сустава при этом снижается и возникает боль. При отсутствии лечения сустав полностью обездвиживается, и тогда бывает нужно протезирование. В коленном суставе остеонекроз больше встречается у женщин.

1. Симптомы отсутствуют.
2. Возникают склеротические изменения и кисты.
3. Сустав принимает форму полумесяца.
4. Сустав деформируется.

Причины патологии

Причины дегенерации делятся на травматические и нетравматические. При травматической этиологии (переломы) страдает конкретный сустав; при нетравматической – суставы поражаются симметрично в местах максимальной нагрузки. Нетравматические факторы – это чрезмерное поступление в кровоток химических составляющих различных лекарств (гормональные препараты, НПВС, кортикостероиды), а также интоксикация организма, воспалительные процессы, внутрисуставные инъекции.

• алкоголизация;
• курение;
• наркотики;
• химио- и лучевая терапия;
• анемия;
• кессонная болезнь;
• аутоиммунные процессы в соединительных тканях;
• гиперхолестеринемия;
• опухолевые процессы;
• подагра.

Симптоматические проявления

На начальном этапе в течение нескольких месяцев симптомы отсутствуют. Процесс продолжает прогрессировать, и с ухудшением состояния тканей сустава возникает, а затем и нарастает внезапная резкая боль. Сначала она появляется при движениях в суставе, затем остается и в состоянии покоя. С прогрессированием процесса она нарастает. Сустав сначала ограничен в движениях, позже – не работает вовсе.

Лечение

В числе первых мер рекомендуется максимальная разгрузка сустава. Если дефект невелик, этого оказывается достаточно, чтобы кость восстановилась самостоятельно. При остеонекрозе латерального мыщелка бедренной кости, если есть возможность ходить без опоры на больную ногу, пользуются ортопедическими приспособлениями (костыли, ортезы и др.).

Для снятия боли используют анальгетики. Лечение сначала консервативное, и только при его неэффективности возможно оперативное:

1. Декомпрессия – для снижения давления в суставе в нем создают отверстия. Выздоровление наступает в 65% случаев.
2. Трансплантация, аутотрансплантация и остеотомия – применяются редко.
3. Эндопротезирование – замененный коленный сустав выполняет свою двигательную функцию полностью. Срок его службы составляет 15 лет.

Хондромаляция

Хондромаляция суставных поверхностей головок костей – это размягчение хряща в коленном суставе; частая проблема при ожирении. Также в группу риска входят любители экстрима с очень активным образом жизни, с преобладанием травматичных видов спорта для поддержания тонуса.

• наследственные нарушения на уровне генов;
• гипокинезия, плоскостопие и косолапость, при которых отмечается неправильная постановка стоп, ведущая к смещению мыщелков в коленном суставе;
• травмы;
• бурситы и синовиты;
• заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, варикоз);
• неправильный выбор обуви; ревматизм;
• болезнь Бехтерева;
• костные мозоли в местах переломов и трещин и пр.

В большинстве случаев поражается одна головка составляющих сустав костей. Это происходит из-за неравномерности распределения нагрузок при движении суставов.

Ранние стадии патологии хряща протекают без каких-либо симптомов. Это зачастую становится в дальнейшем причиной необходимости оперативного лечения. В начальной стадии при грамотном лечении целостность хряща может восстановиться полностью.

Причины хондромаляции

Хондромаляция – это изменения в мыщелках бедренной кости в виде дегенеративного процесса, который начинается с нарушения кровоснабжения мышечного волокна, окружающего коленный сустав. Сама хрящевая ткань не имеет своей сети капилляров. Питание она может получать только путем диффузного обмена из расположенных рядом мышечных волокон.

Под суставным хрящом расположена всегда замыкательная пластина – это конец эпифиза кости, богато иннервируемый и кровоснабжаемый. При повышенном весе она также испытывает усиленное давление. Происходит и сдавливание мышечных волокон. Нарушается питание гиалиновых хрящей. На первой стадии хрящ начинает размягчаться и отекать. Синовиальная оболочка по мере прогрессирования процесса постепенно обезвоживается, она уже не может моментально и быстро расправляться при физических нагрузках, а при необходимости – сжиматься.

На начальной стадии хондромаляция мыщелка бедренной кости может проявляться в виде несильной болезненности в области над коленом после непривычной физической нагрузки. Так продолжается несколько лет. Как следствие, уменьшается объем синовиальной жидкости.

В результате этого головки костей теряют свою стабильность положения в суставной капсуле и начинают двигаться хаотично. Это еще больше повышает давление в суставе. Хрящ начинает распадаться и истончаться, делится на части и растрескивается. Это уже вторая стадия хондромаляции. Среди ее проявлений:

• частая боль в колене, трудности подъема и спуска по лестнице;
• хруст при движениях;
• частые периоды воспаления и отечности в колене;
• хромота.

Хондромаляция 3 степени мыщелка бедренной кости характеризуется полным или частичным оголением головок костей, когда хрящ на их поверхности начинает замещаться грубыми костными наростами. Хрящ делится на волокна в нескольких слоях. Походка становится утиной. Завершается все деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

На четвертой стадии разрушение хряща достигает кости. Из-за деформации хряща на 1-2 см происходит укорочение ноги на пораженной стороне. Самостоятельное передвижение становится невозможным. Появляется необходимость в эндопротезировании сустава.

Хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости может приводить к развитию косолапости, плоскостопия и деформации голени.

Причины переломов

По силе травмы выделяют низко- и высокоэнергетические переломы. Первый тип возникает при падениях с высоты своего роста. Присущ пожилым, потому что кости у них зачастую уже страдают от остеопороза.

Высокоэнергетические связываются, например, с врезанием бампера в область коленного сустава, падением с большой высоты с неправильной постановкой ног, спортивными травмами. Чаще встречаются оскольчатые переломы, и они возникают обычно у молодых. Также они могут быть частичными, неполными (трещина) и полными.

Травмы бывают прямые и непрямые. Прямая травма колена – это результат, например, удара по колену сбоку, спереди, удара о приборную панель автомобиля при аварии, падения на колено; непрямая – падения с высоты.

Чаще всего страдает наружный латеральный мыщелок бедренной кости. На втором месте – перелом обоих мыщелков. И совсем редко страдает медиальный.

Y-образный перелом, возникающий при травме, когда имеется повреждение мыщелков бедренной кости, появляется при падении с большой высоты, когда ноги распрямлены и стопы сталкиваются с поверхностью первыми; при ударе по коленям при ДТП. Костная поверхность дробится на множество фрагментов.

Латеральный мыщелок бедренной кости ломается при сильном боковом ударе, при падении на колено. Любой перелом всегда сопровождается сильнейшей болью в момент удара. Она будет присутствовать в покое и при движении. Кроме нее присутствует скопление крови над коленом в губчатой части мыщелков. Даже прикасание к этой области сразу вызывает боль.

При смещении мыщелков голень будет вывернута в сторону. При повреждении медиального мыщелка бедренной кости она отклоняется внутрь (варусная деформация), латерального – наоборот (наружная, или вальгусная деформация).

При переломе обоих мыщелков нога укорачивается. Коленный сустав становится опухшим и покрасневшим, развивается отек, часто и кровоизлияние в нем. Движения практические невозможны из-за боли. Появляется патологическая подвижность сустава вбок.

Для диагностики перелома мыщелков бедренной кости используется рентгенографическое исследование в 3 проекциях: переднезадней, боковой, косой.

Для уточнения применяется КТ. Главное правило при любом переломе – иммобилизация ноги и обездвиживание ее. Далее нужно вызвать скорую. Доставлять пострадавшего в больницу самим нельзя, потому что вы не сможете обеспечить правильное положение ноги.

При невыносимой боли можно дать анальгин. Полезно бывает отвлечь пострадавшего от боли каким-нибудь посторонним разговором.

Консервативное лечение

При консервативном лечении первым условием является удаление крови из полости сустава (гемартроз) специальным шприцом с толстой иглой после предварительной анестезии. Затем сустав обезболивают путем введения новокаина.

После этого на сустав накладывают гипс с окном на случай необходимости повторной пункции. В гипсе пациент будет находиться до 1-1,5 месяцев. Затем делают повторно рентген, чтобы проконтролировать срастание костей. Только после этого возможно проведение реабилитационных мероприятий.

Передвижение во всем этом периоде допускается исключительно на костылях. Через 3 месяца или даже позже будет разрешена нагрузка на сустав.

Постоянное вытяжение

При переломе без смещения может поражаться медиальный мыщелок бедренной кости или латеральный – принципиального различия нет. В тканях мыщелка возникает дефект в виде трещины. Поврежденную ногу слегка сгибают в колене и помещают ее на шину Белера. Она применяется для лечения переломов ноги методом скелетного вытяжения, которое осуществляется проведением через пяточную кость спицы, после чего на нее же подвешивается груз весом 4-6 кг. В таком положении пациент находится также 4-6 недель. Гипсовая повязка накладывается тоже на несколько недель. Нагрузка на место поражения разрешена не раньше чем через 4 месяца.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство применяют при переломе со смещением (чаще ломается наружный мыщелок бедренной кости). Проводится под общим наркозом через 3-7 суток после травмы.

Делается разрез на колене и через него удаляются все ненужные последствия перелома в виде крови, жидкости, осколков, не подлежащих репозиции.

Внутрисуставные переломы со смещением – разряд тяжелых травм, при которых очень важным становится максимально точно восстановить суставную поверхность, устранив смещение отломков. Это необходимо потому, что после таких переломов легко развивается остеоартроз – тяжелейшее осложнение.

Если есть откол, захватывают внутренний мыщелок бедренной кости и крепят к кости длинным винтом, устанавливая на место. Применяют открытую репозицию с внутренней фиксацией. Оскольчатый перелом часто сопровождается внутренними кровотечениями.

Делают рентген, чтобы выявить перемещение осколков. Далее пациент находится на скелетном вытяжении. Гипсовая повязка – 1,5 месяца. Функциональность сустава восстановится не раньше 4 месяцев после перелома.

Удаление металлических элементов происходит через год, после предварительного повторного рентгена.

Если произошел импрессионный перелом мыщелка бедренной кости, при котором его губчатая ткань сминается, проводят операцию чрескостного остеосинтеза. Винты здесь бесполезны. Смещенный и вдавленный мыщелок ручным способом репозируют и фиксируют с вытяжением. Иногда становится возможным использование штифта – внутрикостного стержня с винтами.

Реабилитация и прогноз

Реабилитация начинается только после снятия гипса – это массаж, ЛФК, физиотерапия. Возможные осложнения переломов мыщелков – хондромаляции и рассекающий остеохондрит, остеоартроз.

Хондромаляции – это поражение хрящевой ткани с ее истончением и разрушением. При рассекающем остеохондрите (болезнь Кенига) происходит сначала размягчение хряща на каком-то участке, а затем он и вовсе отслаивается от кости, образуя суставную мышь. Патология достаточно редко встречается.

Посттравматический остеоартроз может развиться не только при внутрисуставном переломе, но и в дистальном отделе самой бедренной кости при условии нарушения ее биомеханической оси. Ось важна потому, что она обеспечивает правильное распределение нагрузки в коленном суставе. Тем не менее внутрисуставные переломы латерального мыщелка бедренной кости или медиального очень часто приводят к посттравматическому остеоартрозу. Он не протекает так уж безобидно и, в свою очередь, сопровождается болью, ограничением движений и нестабильностью сустава.

Кисты кости

Киста — полостное образование, наполненное жидкостью. Считается доброкачественным новообразованием. Типичное место формирования — длинные трубчатые кости.

В 60% она возникает в плечевом поясе, и только в 25% случаев бывает киста мыщелка бедренной кости, ключицы, грудины, таза, челюсти и черепа (по мере убывания). Согласно статистическим данным, кисты кости возникают у детей в возрасте от 10 до 15 лет. У взрослых это бывает редко, в основном у молодых мужчин до 30 лет.

Причины и группы риска

Причины появления кист не установлены и сегодня. Существуют только концепции, предполагающие причинным фактором недостаток питательных веществ и кислорода.

Основными причинными факторами в таких случаях считают:

• остеомиелит, артрит;
• патологию эмбриогенеза;
• дегенеративный процесс:
• остеоартроз;
• перелом, ушиб.

Современные взгляды на развитие костных кист состоят в том, что дефицит питания и гипоксия приводят к активации лизосомальных ферментов, которые ведут себя аутоагрессивно. Это приводит к скоплению жидкости и росту полости.

Виды патологии

В зависимости от своего содержимого, киста кости может быть:

1. Солитарная – наполнена жидкостью, возникает у детей. В 3 раза чаще страдают мальчики. Поражаются крупные трубчатые кости.
2. Аневризматическая – наполнена кровью, страдают в основном девочки и девушки в возрасте от 10 до 20 лет, чаще других поражается позвоночник.

Симптоматика патологии

Костная киста очень долгое время существует без всяких симптомов – до нескольких лет. Такое происходит потому, что она очень медленно растет.

Первыми признаками становятся сильные приступообразные боли, зависимые от движений и нагрузок. В покое болей нет.

• пальпаторная болезненность мягких тканей над областью кисты и отечность;
• нарушается работа и соседних суставов;
• пораженная кость увеличивается в размерах;
• если кость близко расположена к поверхности кожи, видна пальпаторная деформация кисты.

Для диагностики делается рентген, КТ или МРТ. Для выявления содержимого кисты проводят ее пункцию, от этого зависит и лечение ее. Выбор лечения зависит и от возраста пациента. Ребенку проводится только консервативное лечение.

Операции нежелательны, поскольку идет рост скелета. Дети после костной кисты восстанавливаются очень быстро, и в 90% случаев наступает излечение. Рецидивы у них редки. Профилактики кист не существует, поскольку причины их появления не выявлены.

Импрессионный перелом мыщелка бедренной кости – одна из тяжелых травм. Мыщелок – это крайняя часть кости, которая соединяет ее с мышцами и связками.

На бедренной кости расположено 2 мыщелка: внешний и внутренний. Считаются хрупкой частью.

Используй поиск

Вдавленный перелом мыщелка

Повреждения мыщелка часто сопровождаются повреждениями других элементов конечности:

• Малой и большой берцовых;
• Связок колена;
• Мениска.

Переломы мыщелка происходят при резком сдавливании или сдвиге нескольких элементов кости. Они делятся на полные и неполные. Первые сопровождаются трещинами, размозжением и вдавливанием хряща.

При полном повреждении все связующие элементы отрываются и наносят повреждение большеберцовой кости, вызывая обильное кровотечение.

Если результаты рентгенологического обследования оказались неоднозначными, то дополнительно назначается КТ коленного сустава. Подозрение на разрыв или повреждение связующих элементов (связок или мениска) требует прохождения МРТ.

Раскол сопровождается деформацией сосудов и сдавлением нервов. При подозрении на осложнения назначается дополнительная консультация хирурга или нейрохирурга.

Лечение происходит путем наложения гипсовой повязки. Длительность ношения – 4 – 8 недель. Процесс полного восстановления после повреждения занимает 20 – 30 недель.

При нарушении рекомендаций врача могут наступить тяжелые последствия, отломок может повредить ткани, что приведет к некрозу тканей бедра.

Перелом латерального мыщелка

Происходит при падении на прямую ногу с высоты автомобиля. Сопровождается образованием отломка, часто со смещением почти на 5 мм. Есть возможность осложнения в виде хондромаляции или рассекающего остеохондрита.

Хондромаляция – процесс деформации ткани хряща, который ведет к полному его повреждению. Рассекающий остеохондрит – отделение хрящевой ткани от костного элемента.

Перелом головки

Частая травма у профессиональных спортсменов. Вдавленный перелом головки сопровождается столкновением элементов кости и хрящей, образуются отломки.

Линия травмы затрагивает головку, расположенные рядом отделы бедра, больше всего страдает шейка. Комбинированный вид травмы считается сложным, за счет ухудшения кровоснабжения в самой головке. Лечение длительное и требует максимального внимания.

Вдавленный раскол головки сопровождается вывихом. Если бедро находится в покое, то вероятен задний вывих, при котором происходит отрыв круглой связки или откол фрагмента от края вертлужной впадины. Прямые удары в области головки приводят к травмам, расколам или вывихам переднего типа.

Лечение заключается в приеме лекарственных препаратов. Для ускорения выздоровления нужно придерживаться диеты, богатой витамином D и клетчаткой. Реабилитация занимает от 28 до 35 недель.

Импрессионный перелом внутреннего мыщелка

Возникает вследствие удара по внешней части голени, сильном отведении наружу или падении с вывихом области колена. Больной моментально чувствует резкую боль, в течение 10 минут колено отекает, и возникают гематомы. Сопровождается внутренним кровотечением.

По прибытию в больницу происходит пальпация травмированного участка, чтобы определить ось проекции при рентгене. Больной отправляется на рентген, по результатам которого назначается лечение.

Виды и типы

Лечебный комплекс хирургических или терапевтических процедур подбирается врачом в зависимости от виды и типа повреждения.

Любая часть костной ткани бедра может быть травмирована, что заставляет квалифицировать разломы по следующим видам:

• Дистальные – в нижней части бедра;
• Диафизарные – основного тела кости;
• Проксимальные – повреждение верхней части кости.

По типу переломы:

• Открытые – с разрывами окружающих мягких тканей и связок;
• Закрытые, без смещения костных фрагментов.

Открытые переломы – самые опасные, сопровождающиеся болевым шоковым состоянием. Сильно повредить близлежащие мышцы, нервные окончания или кровеносные сосуды могут отдельные костные фрагменты, что вызывает нестерпимую боль и появление кровотечений. Закрытые переломы правой бедренной кости без смещения не всегда распознаются вовремя, но несут визуальные изменения тазобедренного сустава и конечности.

Подробнее о разновидностях

Трубчатая кость бедра – это самый крупный анатомический сегмент нижних конечностей. Состоит она из основного тела, головки и шейки, располагающихся в верхней части.

Переломы в нижней части бедра

Дистальные переломы случаются реже остальных. Случаются они во время сильного падения на колени или прямых ударов по ним, что приводит к отламыванию одного или 2 костных фрагментов. Лечение назначается терапевтическое, требующее установки и закрепления отломков на срок до шести недель.

Диафизарные повреждения

Для данного вида травм характерна сильная, острая боль и потеря возможности самостоятельного передвижения.

• Поперечные;
• Спиралевидные;
• Оскольчатые;
• Без образования осколков;
• Со смещением относительно оси кости;
• Без смещения.

↑

Травмы верхней части бедра

Самыми частыми, сложными и опасными считаются проксимальные костные повреждения, требующие долгого терапевтического или хирургического лечения. Период восстановления при определенном типе травмы может быть сильно растянут, что неблагоприятно сказывается на здоровье пожилых людей.

Локализация травмы может быть в:

По характеру разлома травмы шейки бедра бывают:

• Латеральные – (с боковым разломом);
• Медиальные – (с срединной линией разлома);
• Со смещением;
• Без смещения.

Переломы со смещением головки характеризуются вхождением отломков в кость или размещением головки вниз вовнутрь/вверх кнаружи.

Признаки перелома

Симптомы при повреждении кости бедра сводятся к следующему:

1. Невозможность самостоятельного передвижения больного.
2. Самопроизвольное выворачивание конечности наружу.
3. Укорачивание поврежденной ноги.
4. Острая или ноющая боль в паховой области и бедренном суставе.
5. Сильное опухание и отек ноги, появление кровоподтеков.
6. Усиление болевых ощущений во время нажатия на место повреждения.

Игнорировать признаки нельзя! Но, в зависимости от виды травмы, они будут не явно выраженными, а больной может не чувствовать болевые ощущения и передвигаться самостоятельно, опираясь на поврежденную ногу. Несвоевременное обращение к врачу может закончиться потерей трудоспособности и даже смертью.

Разломов со смещением

При падении, столкновении или прямого удара возникает перелом кости со смещением осколков в любых направлениях.

• Острая боль, болевой шок;
• Отек ноги с явно выраженными кровоподтеками;
• Укорачивание конечности;
• Кровотечение.

Лечение хирургическим путем позволяет быстро восстановить костные ткани, без риска их неправильного сращивания. При противопоказаниях к операции больному назначают вытяжение скелета. В общей сложности консервативное лечение длится около 12 месяцев с фиксацией больного в статистическом положении.

Проксимальных травм

Повреждается внутренняя часть сустава или окружающая костная область с травмой вертелов (внесуставные переломы). Признаки поражения;

• Умеренная, ноющая боль в паховой и тазобедренной зоне, которая усиливается при активных движениях, характерна для внутрисуставных переломов;
• Острая боль и болевой шок – это вертельный перелом бедренной кости;
• Нога выворачивается в другую сторону;
• Сильное опухание мягких тканей;
• Невозможность поднятия и распрямления конечности в лежачем положении;
• Отеки, кровоподтеки.

Полностью излечить перелом =в районе шейки можно только хирургическим методом.

Дистальных переломов

Прямые удары по коленным суставам приводят к разлому мыщелка, характеризующийся следующими признаками;

• Интенсивной болью в коленной и бедренной области;
• Обездвиживанием конечности;
• Отеком колена;
• Выворачиванием голени во внешнюю сторону.

Лечение заключается в накладывании гипса или операции, если раздробленная кость не поддается сопоставлению. Через 4-5 месяцев трудоспособность пациентов восстанавливается.

Большое значение при переломах имеет правильное лечение, последующая реабилитация, направленная на ускоренное выздоровление. Полноценный отдых, избегание физических нагрузок и выполнение лечебной гимнастики позволят пациенту быстрее вернуть утраченную подвижность и радость жизни.

Особенности анатомии

Бедро – одна из крупных костей организма. Расположена она между тазом и берцовыми костями. Образует 2 сустава – тазобедренный и коленный.

В области тазобедренного сустава кость имеет 2 шейки – анатомическую и хирургическую. Конец кости имеет 2 вертела, которыми прикрепляется к вертлужной впадине тазовой кости.

Эффективные методы

Травмы должны лечиться только в стационарах. Все переломы лечатся путем хирургического сопоставления отломков.

Лечение перелома в пожилом возрасте переносится наиболее тяжело, но консервативным путем правильно срастить кость нет возможности. Переломы шейки бедра у пожилых людей требуют металлоостеосинтеза – в кость в месте перелома помещается металлический стержень, который соединяет отломки.

При переломах диафиза отломки соединяются накостным способом – на поверхность кости накладываются металлические пластины, закрепляемые болтами. При таком способе сращение кости происходит быстрее, но все же требуется определенный период иммобилизации.

Кроме операции, пациентам требуется медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции в области повреждения – курантил, пентоксифиллин.

Необходимы обезболивающие и противовоспалительные препараты. На длительный прием назначаются препараты кальция.

Восстановительно-реабилитационная программа

После основного лечения – необходим курс восстановительного лечения.

Сроки восстановления и последствия зависят от мероприятий реабилитации:

• Приемы лечебной физкультуры;
• Укрепляющий массаж;
• Аквааэробику;
• Полезны занятия на гимнастическом мяче, плавание в бассейне.

↑

Причины

Часто бедро ломается в результате автомобильной аварии, при столкновении с бампером автомобиля.

У пожилых частая причина повреждения – падение, особенно в зимний гололед.

При падении с высоты обычно происходит сочетанный перелом бедра и таза в области сустава.

Симптомы

Переломы такой крупной кости, как бедро, достаточно легко определяются при осмотре. Более трудно определить перелом в проксимальной части, в области шейки бедра.

Для подтверждения диагноза используется рентгенографический метод. Он позволяет точно установить локализацию перелома, оценить степень повреждения прилежащих тканей, обнаружить свободно лежащие отломки. Часто других методов диагностики не требуется.

Первая помощь

Это тяжелая травма, которая может привести даже к летальному исходу. Медицинская помощь должна оказываться уже на месте происшествия.

При видимом кровотечении из поврежденных крупных сосудов нужно наложить кровоостанавливающий жгут. Жгут нельзя накладывать более чем на 2 часа, чтобы не произошло некроза тканей.

Во время транспортировки вводятся обезболивающие препараты, при необходимости проводится инфузионная терапия для восстановления объема потерянной крови.

Факторы риска

Выделяют очень распространенные причины ослабления:

1. Гомоцистеин (токсичная “естественная” аминокислота, которую связывают с причинами сердечных заболеваний).
2. Другие нарушения метаболизма костной ткани, болезнь Педжета, остеомаляция, остеопороз и остеопсатироз. Нарушение метаболизма костной ткани может вызвать усталостный перелом в верхней части бедра.
3. В редких случаях причинами перелома бедра будут доброкачественные или злокачественные накостные опухоли.
4. Метастазы рака, образующиеся в проксимальной бедренной кости могут ослабить костную ткань и вызвать патологический перелом бедра.
5. Инфекции костной ткани в редких случаях приводят к перелому бедра.

↑

Диагностика

Окончательный диагноз можно поставить после рентгенологического обследования поврежденного бедра с использованием передней и задней проекций.

В случаях, когда перелом бедра не явно прослеживается на рентгенограмме, нужно сделать МРТ. Если нет возможности сделать МРТ или пациент не может быть помещен в сканер, то в качестве альтернативы можно провести компьютерную томографию.

На МРТ можно с большей долей вероятности выявить рентгенологически невыявленный перелом, чем на компьютерном томографе. Еще одним вариантом исследования может служить остеосцинтиграфия.

В связи с метаболическими изменениями у пожилых людей, будут существенные препятствия, как пониженная чувствительность, ранние ложные отрицательные результаты, их нечёткость.

Поскольку пациенту необходима операция, нужно провести полное дооперационное общее обследование, к которому относят анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Осложнения после перелома

Самыми сложными считаются переломы в области шейки бедра. Здесь костьсрастается медленно и не полностью из-за плохого кровоснабжения. Костные отломки между собой фиксируются разросшейся фиброзной тканью. Так формируется “ложный сустав” вместо полноценной костной мозоли.

У пострадавшего стремительно прогрессирует остеопороз, ткань кости становится рыхлой, хрупкой в результате нарушения метаболизма, снижается ее плотность. Визуально заметно искривление оси нижней конечности.

Опасное осложнение ─ асептический некроз головки бедра. Отдельные участки костного мозга отмирают из-за отсутствия должного кровообращения и остеопороза. Осложнение прогрессирует медленно, в течение 6-12 месяцев или нескольких лет.

• Нарушение движений в тазобедренном суставе;
• Снижение объема ротации (вращательных и кругообразных движений);
• Ограничение отведения ноги;
• Уменьшение амплитуды при сгибании-разгибании;
• Укорочение конечности;
• Вынужденное положение;
• Атрофия бедренных, ягодичных мышц, внешне заметное уменьшение обхвата бедра.

Через 1,5-2 года значительно нарушается функция движения и опоры. Выявляется деформация тазобедренного сустава (коксартроз).

Нередкое осложнение ─ контрактуры. Это устойчивое ограничение движений в суставах травмированной ноги. Нарушается опора на конечность, ходьба затрудняется. Чаще встречаются при диафизарных переломах (тела кости). Травма всегда протекает тяжело, сопровождается массивными кровотечениями, разрывами мышечной ткани, болевым шоком. Во время лечения нога обездвижена в коленном и тазобедренном суставах до 8 месяцев. Такое обстоятельство помогает образованию контрактур.

Дистальные переломы бедра (мыщелковые, в районе коленного сустава) редко сопровождаются осложнениями. Это связано с доступностью места травмы для полноценного лечения и отсутствием сложностей с реабилитацией. Исключением будут травмы у пациентов преклонного возраста.

Переломы данного отдела бедренной кости чаще возникают у людей молодого и среднего возраста вследствие значительного прямого действия травмирующей силы на участок эпиметафиза или, значительно реже – действия травмирующей силы по оси конечности (падение с высоты на ноги).

Классификация

Среди переломов дистального эпиметафиза бедренной кости выделяют:

• изолированные переломы медиального мыщелка;
• бокового (латерального) мыщелка;
• и обоих мыщелков.

У детей и подростков – эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы. Переломы дистального эпиметафиза бедренной кости преимущественно является внутрисуставными и сопровождаются кровоизлияниями в сустав (гемартроз).

Анатомия

Дистальный отдел это нижняя часть бедренной кости, которая участвует в образовании коленного сустава. В этом месте кость состоит из латерального (наружного) и медиального (внутреннего) мыщелков. Выше расположена часть бедренной кости, которая называется метафизом.

Мыщелки бедренной кости покрыты суставной поверхностью (гладким хрящом), они имеют губчатую структуру, то есть в разрезе кость выглядит как губка. Тело бедренной кости (диафиз) имеет кортикальную структуру (трубка с толстыми стенками).

Губчатая структура мыщелков бедренной кости имеет свойство сминания при переломе. Такие переломы называют вдавленными или импрессионными.

Причины

Переломы медиального (внутреннего) мыщелка

Возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы, например при внезапном чрезмерном приведении голени или при значительной травмирующей силе, действующей по оси голени, находится в положении приведения.

Латерального (наружного) мыщелка

Клиническая картина отличается от таковой при переломах медиального мыщелка тем, что деформация коленного сустава возникает за счет верхненаружной стороны.

Асимметрия мыщелков обусловлена ??смещением бокового мыщелка кверху и наружу.

Голень находится в полусогнутом положении в коленном суставе и отклонена наружу, в коленном суставе – вальгусная деформация (genu valgum).

Выраженная внешняя нестабильность в колене вследствие чрезмерного отклонения голени кнаружи при пассивных движениях.

Симптомы

Возникает резкая боль в коленном суставе, потеря функции, ось конечности нарушена за счет отклонения голени в коленном суставе внутрь (geny varum) и находится в полусогнутом положении.

Контуры коленного сустава сглажены, верхневнутренняя сторона его деформирована за счет асимметричного положения мыщелка.

Активные движения невозможны вследствие значительной боли в коленном суставе.

Обращает на себя внимание чрезмерная боковая нестабильность в коленном суставе во фронтальной плоскости: голень без особых усилий легко отклоняется внутрь.

При пальпации острота боли локализуется на внутреннем мыщелке, а при смещениях его появляется хруст отломков. В коленном суставе положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника.

При переломах без смещения в отличие от ушибов и гемартроза коленного сустава на первый план выступает нарушение активной функции, усиливает боль при пассивных движениях, чрезмерное отведение голени наружу – при переломе бокового мыщелка (genu valgum) или внутрь – при переломе медиального мыщелка (genu varum), чего никогда не бывает при ушибах и гемартрозах.

Пальпаторно острота боли четко локализуется в месте перелома мыщелка, при ушибах – непосредственно в месте действия травмирующего фактора.

Рентгеновское исследование позволяет подтвердить клинический диагноз.

Т- и V-образные переломы обоих мыщелков

Кроме общих симптомов – боли, нарушения функции – на первый план выступает деформация области коленного сустава за счет расширения контуров дистального конца бедра во фронтальной плоскости и уменьшение вертикального размера, особенно при значительных смещениях.

При полных различиях мыщелков во фронтальной плоскости под кожей на переднее-боковых поверхностях коленного сустава чрезмерно выступают мыщелки бедренной кости. Надколенник погружен в мягкие ткани, и контуры его не выступают под кожей.

При пальпации острая боль локализуется по периметру эпифиза с ощущением крепитации отломков, имеющийся положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника. Пассивные движения обостряют боль, выраженная чрезмерная двусторонняя патологическая подвижность в коленном суставе.

Вид перелома и характер смещения отломков уточняют благодаря рентгеновскому исследованию.

Для детей и подростков типичной травмой дистального конца бедренной кости является эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.

В зависимости от направления травмирующей силы возникают разгибательные эпифизеолизы, когда угол между смещенными отломками открыт вперед, и гибочные эпифизеолизы, когда эпифиз смещается назад и угол между отломками открыт назад.

В случаях, когда травмирующая сила действует не только спереди назад или наоборот, а имеет еще и боковое отклонение, возникают эпифизеолизы с образованием деформации genu varum или genu valgum.

При разгибательных (экстензионных) эпифизеолизах

Конечность разогнута в коленном суставе, по передней поверхности нижней трети – западение мягких тканей с деформацией, угол которого открыт вперед.

Если условно провести ось по передней поверхности бедренной кости и продолжить ее на голень, то она пройдет по передней поверхности коленного сустава и голени.

При сгибательных (флексионных) эпифизеолизах

Голень полусогнута в коленном суставе и угол деформации открытый назад.

Если условно провести линию по поверхности бедренной кости и продолжить ее на голень, то она проходит по задней поверхности коленного сустава и большеберцовой кости.

Активные движения невозможны, пассивные – резко ограничены, обостряют боль на высоте деформации.

Постукивание по пятке или нажатие по оси голени обостряет боль на высоте деформации. Рентгеновское исследование позволяет уточнить характер перелома и положение отломков.

Лечение

Без смещения отломков

Лечат консервативно иммобилизация кокситной повязкой на срок 5–6 недель.

При выраженных кровоизлияниях в сустав обязательно удаляют кровь с помощью пункции, назначают УВЧ, электрофорез кальция.

Переломы одного из мыщелков с вертикальной плоскостью перелома и смещением

После обезболивания 20–30 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина и удаления крови из полости сустава, врач проводит тракцию по оси голени.

При переломе внутреннего мыщелка отклоняет проксимальный конец голени наружу, а при переломе наружного – внутрь.

Далее, не ослабляя тяги по оси, передает конечность помощнику, а сам с гипсовым техником накладывает гонитную гипсовую повязку, при этом прижимает отросток во фронтальной плоскости, устраняя диастаз между отломками.

При Т- или V-образных переломах без значительного смещения

После обезболивания проводят тракцию по оси за голень и, зажав ладонями мыщелки во фронтальной плоскости, накладывают высокую гонитную гипсовую повязку.

Со смещением

Если обломки невозможно закрыто сопоставить и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, а также компрессионные переломы подлежат оперативному лечению.

Операция заключается в открытом сопоставлении отломков с полным восстановлением конгруэнтности суставной поверхности и последующим остеосинтезом отломков винтами или Г-образными пластинами.

Компрессионные переломы

При незначительной или средней тяжести компрессии костной ткани мыщелка при наличии целости хряща после открытия места перелома хирург долотом по линии компрессии осторожно выделяет компрессированный отросток с хрящом, не разламывая его, и поднимает до восстановления конгруэнтности суставной поверхности.

При этом возникает костный дефект, который заполняют соответствующего размера ауто- или консервированным низкими температурами гомотрансплантатами.

Такая тактика позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности, предотвратить повторное оседание мыщелка, который обуславливает возникновение патологических отклонений голени во фронтальной плоскости, и не допустить развития нестабильности в коленном суставе, развития посттравматического деформируемого остеоартроза.

Когда отросток раздавлен с фрагментацией суставного хряща, восстановить конгруэнтность суставной поверхности практически невозможно.

В таких случаях показана костная пластика дефекта мыщелка. Выделяют место перелома, раздавленный отросток удаляют и формируют с помощью долота материнское ложе.

Далее в соответствии с дефектом, образовавшимся на месте мыщелка, моделируют из замороженной костной ткани трансплантат, который плотно по всей плотине подгоняют к материнской ложе, восстанавливая конгруэнтность суставной поверхности.

На нижнем конце материнской ложи делают зарубку, в которую упирается нижний край трансплантата. После этого трансплантат фиксируют к материнской ложе сначала металлическим болтом с контргайкой, а затем – спонгиозным винтом.

Рану послойно зашивают и проводят иммобилизацию конечности гонитнойгипсовой повязкой.

Сращивание трансплантата наступает на 6-ом месяце, но перестройка продолжается 2–4 года. Срок иммобилизации – 6–8 недель, после чего начинают пассивные, а через неделю – активные движения в коленном суставе.

Умеренную статическую нагрузку разрешают через 2 месяца после операции, а далее – в соответствии с данными рентгеновского контроля. Через 9–12 месяцев начинают полную нагрузку конечности.

Для лечения переломов мыщелков пользуются также внешними стержневыми или компрессионно-дистракционными аппаратами.

Выбор метода лечения должен основываться на четких показаниях, которые бы обеспечили точное сопоставление отломков, стабильное удержание их на весь период консолидации и раннее включение конечности не только в пассивную, но и в активную функцию.

Реабилитация

При длительной иммобилизации сустава развиваются патологии, ограничивающие его подвижность, поэтому необходимо стремиться к более раннему началу физических упражнений.

С первых дней после операции показано выполнение дыхательных упражнений, изометрические напряжения мышц бедра, голени и ягодичных мышц. Интенсивность необходимо постепенно увеличивать.

Длительность напряжения составляет 5-7 секунд, количество повторений достигает десяти раз за занятие.

Также, важно выполнять активные сгибания и разгибания пальцев ног и голеностопного сустава, до появления легкого утомления икроножных мышц. Это действие способствует профилактике тромбофлебита, и улучшению кровообращения.

Идеомоторные упражнения способствуют сохранению двигательного динамического стереотипа для профилактики тугоподвижности в суставах.

Наиболее эффективными считаются воображаемые движения, когда пациент мысленно воспроизводит конкретное движение с уже выработанным динамическим стереотипом.

Эффект приумножается, если параллельно с воображаемой, пациент выполняет это движение симметричной здоровой ногой.