Ретроаортальная левая почечная вена

К аномалиям формы и расположения вен относятся: впадение правой вены яичка в правую почечную вену, кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены, врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены.

Впадение вены правого яичка в правую почечную вену

Впадение вены правого яичка в правую почечную вену — аномалия ренокавального венозного участка. В норме вена правого яичка впадает в почечную вену на верхней границе супракардинального сегмента нижней полой вены. Эта аномалия возникает в результате нарушения формирования ренального отдела нижней полой вены и встречается в 10 % случаев. Она может стать основой для развития венозного почечно-яичкового рефлюкса (и, следовательно, симптоматического варикоцеле) при нарушении оттока по правой почечной вене. Это наблюдается, в частности, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены.

Вена правого яичка может впадать в одну из добавочных вен правой почки или, будучи сама удвоенной, одним стволом впадать в нижнюю полую вену на обычном уровне, другим — в правую почечную вену. В связи с этим данный анатомический вариант не всегда диагностируется при селективной почечной венографии, и сведения о его частоте не всегда достоверны.

Кольцевидная левая почечная вена

Кольцевидная левая почечная вена, по данным различных авторов, встречается в 5—18 %, по нашим сведениям,— в 16,8 % наблюдений. Преаорталь-ная венозная ветвь происходит из субкардинальных вен, ретроаортальная — из супракардинальных. Поэтому уровни впадения этих ветвей в нижнюю полую вену, как правило, различные: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (Li—L2), задняя (нижняя), направляясь косо вниз, впадает в нижнюю полую вену на уровне L3—L4. Вены могут быть разных калибров. В переднюю (вентральную) ветвь впадают вены-дериваты субкардинальной системы (надпочечниковая, яичек, диафрагмальная), в заднюю (дорсальную) — поясничные вены и ветви полунепарной вены.

Затрудненный отток по дорсальной (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, в результате чего кровь под повышенным давлением оттекает и по вентральной (антеаортальной) ветви почечной вены. При этом во время изменения давления в почечной вене отмечаются скачки и венозного давления (синхронно с артериальной пульсацией). Такой механизм развития левостороннего варикоцеле мы наблюдали у 9 из 16 больных с кольцевидной левой почечной веной, у 6 — отмечалось кровотечение из левой почки и у 1 — левостороннее варикоцеле и кровотечение из левой почки.
Возможность данного вида аномалий почечной вены необходимо учитывать при диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективной венограммой только нижней ветви почечной вены, то может быть не распознана опухоль надпочечника (Ehuang и соавт., 1974). При опухоли почки в результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви может создаться впечатление, что почечная вена свободна. В действительности же при этом свободной будет только ее верхняя ветвь.

Диагностика описываемой аномалии возможна только с помощью почечной венографии. При установлении почечной артериальной гипертензии взятие крови для исследования на содержание ренина должно производиться при глубоком расположении конца зонда, то есть как можно ближе к воротам почки. В противном случае уровень ренина в почечной венозной крови может оказаться низким. В. М. Brener и соавторы (1974) указывают, что этот анатомический вариант почечной вены необходимо учитывать при операциях на почке, чтобы не повредить нижнюю венозную ветвь.

Ретроаортальная левая почечная вена

Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная и множественная) — сравнительно редкая аномалия. Частота ее, по данным Н. М. Подлесного (1967), составляет 6,6 %, по нашим сведениям,— 3 %. Обычно она имеет косую, нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня и крайне редко — на уровне L1—L2.

При таком варианте левой почечной вены существуют анатомические предпосылки для возникновения нарушений гемодинамики — застойной гипертензии в почке, клинически проявляющейся протеинурией и гематурией. Кроме того, затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.

Экстракавальное впадение левой почечной вены

Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что левая супракардинальная вена превращается в почечную вену и открывается в систему полунепарной вены или в левую подвздошную вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалии отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении почечной вены отмечается направление кровотока вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой вене венозный ток направлен вверх.
При таком необычном (вертикальном) направлении левая почечная вена перекрещивается с горизонтально идущими артериями почки. Это может привести к нарушению венозного оттока из органа. Основным клиническим проявлением экстракавального впадения левой почечной вены является периодически повторяющаяся гематурия вследствие развития венной гипертензии.

Диагностика этого порока развития основывается на результатах сосудистых исследований. Почечная аортография и селективная почечная артериография позволяют обнаружить в почке признаки повышенного венозного давления и фистульного кровотока, что проявляется преждевременным появлением нефрограммы и венограммы (В. Н. Ткачук и соавт., 1979). При этом определяется направление почечной вены, идущей вниз в левую общую подвздошную вену. Окончательно уточняют диагноз на основании данных венокавографии и селективной почечной венографии.

Лечение в основном консервативное, так как повышенное давление в почке может понижаться под воздействием лекарственных препаратов, а гематурия прекращается. Лишь при профузной гематурии показана декапсуляция почки с целью снижения вну-трипочечного давления. В исключительных случаях выполняют нефрэктомию.

Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены

Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены встречается крайне редко. При данном виде аномалии ствол почечной вены впадает в преаорталь-ное венозное сплетение, связанное с нижней полой веной. По мнению Gillot и Frileut (1973), это происходит в результате перси-стенции интерсубкардинальных анастомозов, в то время как дальнейшее развитие левой почечной вены останавливается.

1. Пытель Ю.А. Диагностика аномалий почек и верхних мочевых путей. В кн.: «Материалы II Всесоюзного съезда урологов», Киев, 1978,88-94.
2. Руководство по урологии под ред. Н.А. Лопаткина. М., «Медицина», 1998, т.1-3. ,
3. Трудный диагноз в урологии. Под ред. Д.Л. Мак-Каллаха. М., «Медицина», 1994.

Врожденные изменения почечных артерий разделяются на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов.

Добавочная почечная артерия является наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки.

Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. Лечение направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда и из-за возникновения зоны ишемии — резекции почки, а также резекции склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретеро- или уретеропиелостомии. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, производится резекция суженной части мочевых путей и антевазальная пластика.

Двойная и множественные почечные артерии — это такой вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по калибру стволов.

Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с разными аномалиями почек (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз и т. д.).

Солитарная почечная артерия, питающая обе почки, — крайне редкий вид аномалии.

Аномалии расположения (дистопия места отхождения почечной артерии) — сосудистая аномалия, являющаяся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной — при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной — при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовой — при отхождении от внутренней подвздошной артерии.

Аневризма почечной артерии — это расширение сосуда за счет отсутствия в стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических. Данный вид аномалии обычно односторонний. Аневризма может располагаться как экстраренально, так и интраренально. Клинически может проявляться артериальной гипертензией и тромбоэмболией почечных артерий с развитием инфаркта почки.

Фибромускулярный стеноз представляет собой несколько поочередных сужений в виде нитки бус в средней или дистальной трети почечной артерии. Возникает в результате избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть двусторонним. Проявляется в виде артериальной гипертензии бескризового течения, трудно поддающейся коррекции. Лечение оперативное. Вид операции зависит от распространенности и локализации порока.

Врожденные артериовенозные фистулы чаще локализуются в дугообразных и дольковых артериях и могут быть множественными. Проявляются симптомами венозной гипертензии (гематурия, протеинурия, варикоцеле).

Врожденное изменение почечных вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения, структуры.

Аномалии правой почечной вены в основном сводятся к удвоению, утроению. Левая почечная вена кроме увеличения количества может иметь аномалию формы и положения.

Добавочная почечная вена и множественные вены почек встречаются в 18-22% наблюдений. Обычно добавочные почечные вены не сочетаются с добавочными артериями. Добавочные вены, так же как и артерии, могут перекрещиваться е мочеточником, нарушая уродинамику и приводя к развитию гидронефротической трансформации. Из-за особенностей эмбриогенеза аномалии развития левой почечной вены встречаются чаще. Правая почечная вена в процессе эмбриогенеза практически не претерпевает изменений. Левая почечная вена может проходить спереди, позади (ретроаортальное расположение) и вокруг аорты (кольцевидная), впадать не в нижнюю полую вену (экстракавальное впадение и врожденное отсутствие прикавального отдела), что выявляется в 9,6 % наблюдениях. К аномалиям структуры относится стеноз почечной вены. Он может быть постоянным или ортостатическим.

Клиническая значимость этих пороков состоит в том, что при них возможно развитие венной гипертензии и, как следствие, гематурии, варикоцеле.

Для выявления сосудистых почечных аномалий применяют обзорную аортографию, селективную почечную артериографию, кавографию и селективную почечную венографию. У больных с гипертензией возможен селективный забор крови из почечных сосудов на исследование количества ренина. В настоящее время диагностировать данные аномалии, а также нарушения кровообращения можно с помощью малоинвазивных методик, таких как ультразвуковая почечная допплерография, МСКТ и МРТ.

Кровоснабжение почек: общие понятия

Для того чтобы понять, как функционируют почки и какое значение для организма имеет их адекватное кровоснабжение, необходимо хотя бы в общих чертах представлять анатомическое строение этого органа и окружающих его сосудистых структур.

Почки являются парным органом бобовидной формы, расположенным в забрюшинном пространстве – проще говоря, их проекция на поверхность будет сзади на пояснице у края ребер.

Непосредственно от аорты отходят почечные артерии, которые идут к области «ворот» почки. Уже непосредственно у «ворот» артерия разделяется на несколько ветвей.

Дальнейшее разделение ведет к образованию обширной сосудистой сети внутри органа.

Данную сеть (точнее, ее артериальный участок) можно разделить на две группы сосудов.

Одни предназначены для того, что и все артериальные капилляры в теле – для передачи кислорода и питательных веществ тканям почки. Другая часть артериол идет к функциональным единицам органа – нефронам.

В клубочке нефрона производится фильтрация крови с образованием так называемой первичной мочи.

Таким путем осуществляется основная и общеизвестная большинству обывателей функция почек – очистка крови с образованием продуктов выведения (мочи).

От тканей и клубочков нефронов отходят сосуды, переносящие кровь, не содержащую кислород, – венулы. Они постепенно сливаются между собой, формируя у ворот органа почечную вену.

Она затем впадает в нижнюю полую вену.

Нарушения и заболевания почечных сосудов

Все патологии, которые поражают систему кровоснабжения почек, можно разделить на две большие группы – врожденные и приобретенные.

К первым относят заболевания, которые были вызваны неправильным формированием органов еще во время внутриутробного развития.

Плохая экология и вредные привычки будущей мамы могут пагубно сказаться на здоровье ее малыша – у него может появиться добавочная почечная артерия, множественные артерии, артериовенозные фистулы, стенозы.

Все это нередко можно обнаружить еще при плановом ультразвуковом патронаже беременной и сразу после родов провести коррекцию данного состояния.

Последствия врожденных аномалий

Аномалии развития почечных сосудов могут привести к состоянию, когда одной из добавочных ветвей артерии может частично передавливаться мочеточник. Это затрудняет отток мочи из лоханки почки, и она постепенно растягивается из-за застоя и накопления жидкости.

При этом основное вещество почек начинает сдавливаться растущей лоханкой с одной стороны и соединительнотканной капсулой – с другой.

Давление ведет к гибели нефронов и нарастанию явлений почечной недостаточности – тогда это состояние врачи называют гидронефрозом.

Помимо описанного сценария, наличие врожденных аномалий сосудов почек повышает риск развития мочекаменной болезни, воспалительных поражений мочевыводящих путей.

Стеноз почечной артерии

У взрослого человека сосуды почек наиболее часто страдают от стеноза – сужения просвета по причине атеросклероза, последствий фиброзного воспаления, тромбообразования.

Особенно опасным является стеноз почечной артерии – это состояние приводит к снижению поступления крови к органу.

Испытывая недостаток питательных веществ и кислорода, почка постепенно теряет нефроны, которые замещаются соединительной тканью.

Внешний вид органа изменяется – он становится меньшим по размеру, бугристым, сморщенным. Также нарастают явления его недостаточности – однако для организма на данном этапе опасно другое.

Все дело в том, что в почках расположены рецепторы, контролирующие давление крови и количество эритроцитов в ней.

При стенозе в сосудистую сеть почек попадает меньшее количество крови, что они расценивают как недостаток давления и эритроцитов. Помимо фильтрационной функции, эти органы выделяют некоторые гормоны – ренин и эритропоэтин.

Первый способствует сильному росту артериального давления, тогда как второй стимулирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Их выброс происходит при падении давления и анемии соответственно.

При стенозе гибель нефронов сопровождается колоссальными выделениями этих гормонов.

В результате у человека будет повышаться артериальное давление, и снизить его рядом препаратов не представляется возможным.

Одновременно начинает повышаться количество эритроцитов и гемоглобина в крови – это делает кровь более густой (как говорят специалисты, ухудшаются реологические свойства крови), и ей все сложнее протекать по узким капиллярам.

Нарушается питание тканей, очень сильно возрастает нагрузка на сердце и сосуды, повышается риск тромбообразования и связанных с ним инфарктов и инсультов.

Пороки почек

Существуют следующие пороки развития почек:

Аномалии развития сосудов почек

Пороки такого рода провоцируют нарушение микроциркуляции в почечной ткани, а также процессы мочеобразования и оттока мочи, вызывая развитие следующих патологий:

• Гидронефроз.
• Образование камней в почках.
• Пиелонефрит.
• Кровотечения.
• Острая или хроническая почечная недостаточность.
• Артериальная гипертензия.

В зависимости от вида почечных сосудов различают:

1. Аномалии артерий почек:
2. Добавочная почечная артерия – ее диаметр значительно меньше и кровоснабжает она лишь определенную часть органа (верхнюю или нижнюю). Иногда артерии такого рода пережимают мочеточники, что приводит к развитию гидронефроза и нарушению оттока мочи.
3. Двойная артерия – обе артерии имеют одинаковый диаметр и в полной мере обеспечивают почку артериальной кровью.
4. Множественные ПА – эти артерии отличаются от основной своим небольшим диаметром и небольшими зонами кровоснабжения.
5. Коленообразная артерия.
6. Аневризма ПА.
7. Стеноз артерии почки — чрезмерное развитие мышечного слоя сосуда, а также большое количество фиброзной ткани приводят к сужению просвета артерии.

Если у пациента отсутствует одна из почек из-за прекращения ее развития во внутриутробном периоде, говорят об односторонней аплазии (агнезии) почки. Дополнительным признаком такого порока считается отсутствие семявыносящего протока на соответствующей стороне. Данная патология не имеет определенной симптоматики, диагноз устанавливают во время обычного профилактического осмотра.

Очень часто при аплазии почки отмечается отсутствие мочеточника, его устья и соответствующей части в области мочепузырного треугольника. Почечная аплазия во многих случаях сочетается с нарушением развития других органов:

• Монорхизмом.
• Атрезией анального отверстия и прямой кишки.
• Пороках тонкого и толстого кишечника.

При данном заболевании всю нагрузку по мочеобразованию и выведению токсинов принимает на себя оставшаяся нормальная почка. Аплазия обеих почек – патология очень редкая и вызывает летальный исход.

Удвоение почки – орган разделен на две части – верхнюю и нижнюю — с помощью борозды. Верхняя часть всегда меньше нижней. При таком заболевании почка увеличена в размерах. Каждая часть органа имеет отдельное кровоснабжение.

Специалисты различают полное и неполное удвоение почки:

1. Полное: как верхняя, так и нижняя части почки имеют собственные чашечно-лоханочные системы. Однако форма и размеры этой системы в нижней части почки соответствуют норме, а в верхней – развиты слабо. От каждой из частей отходят мочеточники – удвоение мочеточника, которые могут соединяться либо по отдельности впадать в мочевой пузырь.
2. Неполное: обе части почки имеют одну чашечно-лоханочную систему и один мочеточник.

Заболевание не требует терапии, если у пациента не наблюдается нарушения оттока мочи или других сопутствующих патологий. В противном случае необходимо не только вылечить следствие аномалии почек, но и удалить причину – восстановить кровоток и выделение мочи.

Выжидательная тактика применяется еще при одном заболевании – добавочной почке, когда у пациента диагностируется не два, а три полноценных органа. Добавочная почка всегда имеет меньшие размеры, чем основной орган, и расположена несколько ниже. Кровоснабжение у добавочной П. всегда отдельное, а вот ее мочеточник может соединяться с основным мочеточником или самостоятельно впадать в мочевой пузырь. Если у пациента появляются признаки осложнений – гидронефроз, нефролитиаз, опухолевый процесс, добавочную почку удаляют.

Аномалии размера почки

Диагноз «гипоплазия почки» устанавливается в том случае, когда у человека выявляют почку маленьких размеров с правильным строением и с сохраненной функцией. Такая патология чаще всего бывает односторонней. Терапия заболевания проводится лишь при развитии осложнений: пиелонефрит, повышение артериального давления.

Нарушение расположения почек или дистопия

Во внутриутробном периоде почка постепенно меняет свое местоположение – перемещается из таза в поясничную область. При нарушении этого процесса говорят о дистопии почки. Данная патология может быть одно- или двусторонней. Различают следующие виды заболевания:

1. Поясничная дистопия – почка располагается ниже, чем обычно, и появляется возможность пропальпировать весь орган, а не только его нижний полюс. Иногда этот порок путают с нефроптозом – опущением почки. Основное отличие дистопии от нефроптоза в расположении почечных сосудов: при ПД сосуды расположены перпендикулярно, а при опущении спускаются сверху вниз к почке. Для данной патологии не характерны болевые ощущения.
2. Подвздошная дистопия – почка расположена в подвздошной ямке, сосуды к органу идут от подвздошной артерии, а их количество варьируется. Отличительный симптом этого порока – сильные боли в животе и нарушения уродинамики.
3. Тазовая дистопия – почка находится в области малого таза, в пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырем, что приводит к нарушению работы и самой почки, и соседних органов.
4. Торакальная дистопия – редкое заболевание, при котором почка расположена в грудной клетке. Характерно левостороннее развитие порока. Особой симптоматики нет, но наиболее частый признак — боль возникает после приема еды.
5. Перекрестная дистопия – еще на этапе своего развития почка перемещается на другую сторону, где и остается. При УЗ обследовании определяются две почки на одной стороне, которые в редких случаях могут сливаться (двойная почка). Дифференциальные диагноз – с опущением почек. Хирургическое лечение только при развитии осложнений.

Диагностика стеноза почечной вены и определение его этиологии складываются из комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Особенности проведения исследований и переход от одного метода к другому зависят от результатов, полученных на предыдущем этапе диагностики.

Клиническая диагностика стеноза почечной вены

Вначале выясняют наличие клинических признаков нарушения венозного оттока из почки: гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Имеют значение сторона симптома (слева, справа, с обеих сторон), его характер (постоянный ортостатический), сочетание с другими симптомами. Например, сочетание гематурии и варикоцеле указывает на возможность стойкого и выраженного сужения вены. Сочетание гематурии с гидронефрозом, как правило, обусловлено наличием множественных венозных стволов или аномальной кольцевидной вены почки. Комбинация дисменореи и гематурии свидетельствует о стенотическом поражении вен обеих почек с одновременным впадением правой яичниковой вены в правую почечную.

Клинические проявления и их эволюцию целесообразно рассматривать в связи с возрастом больного. Это позволяет предвидеть вероятность той или иной причины стеноза почечной вены. Молодому возрасту свойственны врождённые факторы стеноза: артериальный «пинцет», множественные артерии, сдавливающие почечную вену, кольцевидная вена. У больных старшего возраста чаще наблюдают приобретённые поражения вен вследствие нефроптоза, артериально-фиброзного кольца и др.

Важными могут оказаться данные семейного анамнеза о наличии подобных симптомов у родственников пациента, что позволяет предположить врождённый генез стеноза почечной вены. Указание в анамнезе на травму поясничной области или живота говорит в пользу приобретённого стеноза. Оценка давности и динамики симптомов способствует установлению правильного этиологического и патогенетического диагноза. Например, если ортостатическое варикоцеле, существовавшее с детства, с возрастом превратилось в постоянное, следует думать о трансформации артериального «пинцета» в артериально-фиброзное кольцо. Если прекращение гематурии у больного, страдавшего ранее кровотечениями из левой почки, совпало с постепенным развитием левостороннего варикоцеле, то можно предполагать формирование венозных коллатералей, уменьшивших венозный застой в почке и изменивших клиническую картину заболевания.

Как показывает опыт, правильная интерпретация клинической симптоматики даёт возможность не только заподозрить у больного стеноз почечных вен, но также с той или иной вероятностью судить о его этиологии.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле (изменения наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном и вертикальным положении больного). Демонстративен приём Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лёжа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение сразу наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), определить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

Лабораторная диагностика стеноза почечной вены

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде-Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови.

Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Инструментальная диагностика стеноза почечной вены

Одни из наиболее современных методов диагностики стеноза почечной вены — ЗD-спиральная болюсная компьютерная флебография с реконструкцией сосудистого русла и высокопольная МРТ с контрастированием. Данные технологии позволяют получить исчерпывающие сведения о сосудистой архитектонике без применения инвазивных методов диагностики.

Широко применяемое цветное допплеровское картирование на современных ультразвуковых аппаратах путём определения ретроградного кровотока в венозном русле позволяет диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Стеноз почечных вен диагностируется с помощью венографических исследований, определяющие выбор метода лечения при данной патологии.

Катетеризацию брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей осуществляют по методу Сельдингера.