Варфарин 2,5мг 100 шт. таблетки
Озон (Россия) Препарат: Варфарин
Варфарин 2,5мг 100 шт. таблетки
Канонфарма (Россия) Препарат: Варфарин
Варфарин 2,5мг 50 шт. таблетки
Озон (Россия) Препарат: Варфарин
Варфарин 2,5мг 50 шт. таблетки
Канонфарма (Россия) Препарат: Варфарин
Варфарин никомед 2,5мг 100 шт. таблетки
Варфарин никомед 2,5мг 50 шт. таблетки
Варфарин-obl 2,5мг 100 шт. таблетки
Оболенское ФПО (Россия) Препарат: Варфарин-obl
Инструкция по применению
Латинское название
Действующее вещество
Форма выпуска
Владелец/регистратор
Международная классификация болезней (МКБ-10)
Фармакологическая группа
Антикоагулянт непрямого действия
Фармакологическое действие
Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.
Фармакокинетика
После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу.
Связывание с белками плазмы высокое. Проникает через плаценту. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.
Активное вещество варфарин представляет собой рацемическую смесь изомеров, которые метаболизируются в печени. S-изомер является более активным и быстрее метаболизируется, чем R-изомер. Метаболизм происходит при участии изоферментов системы цитохрома P450 – 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 и 3A4, 2C9.
T1/2 в среднем составляет 40 ч, в терминальной фазе – приблизительно 1 неделя. Клиренс R-изомера обычно составляет половину от клиренса S-изомера, при близких значениях Vd, T1/2 R-изомера (37-89 ч) больше, чем у S-изомера (21-43 ч).
Исследования с радиоактивной меткой показали, что после однократного приема внутрь около 92% варфарина выводится с мочой в виде метаболитов и только небольшое количество – в неизмененном виде.
Показания
Противопоказания
Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови. Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.
Угрожающий аборт, беременность.
Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.
Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия.
Побочные действия
Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, гематомы, анемия; редко – некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов.
Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии.
Со стороны ЦНС: усталость, летаргия, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса.
Со стороны дыхательной системы: редко – трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии (клиническое значение не установлено).
Аллергические реакции: кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд.
Особые указания
Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.
В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие параметры коагуляции.
При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия.
Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек.
С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять варфарин в следующих случаях: инфекционные заболеваниях (в т.ч. спру) или дисбактериоз (вследствие терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия, васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и коррекция доз варфарина.
Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с умственными нарушениями.
Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
При почечной недостаточности
При нарушении функций печени
Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Пожилым
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.
Применение при беременности и кормлении грудью
Варфарин противопоказан при беременности. Легко проникает через плацентарный барьер и может вызывать геморрагические нарушения у плода, а также аномалии развития костей.
Варфарин выделяется с грудным молоком в неактивной форме. У грудных детей, матери которых в период грудного вскармливания получали варфарин, не обнаружено изменений протромбинового времени. Действие варфарина у недоношенных новорожденных не изучено.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.
При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.
При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.
При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.
При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.
Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.
При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.
У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.
При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.
При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.
При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.
При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.
При одновременном применении с флуоксетином, тразодоном, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.
При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.
При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.
При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.
При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.
При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.
Варфарин: инструкция по применению
Состав
Состав на 1 таблетку:
Варфарина натрия клатрат (варфарина натрия и изопропанола клатрат) в пересчете на варфарин натрия 2,5 мг;
Лактозы моногидрат (сахар молочный) — 75,0 мг, целлюлоза микрокристаллическая — 15,27 мг, кросповидон — 1,0 мг, повидон (поливинилпирролидон) — 3,5 мг, крахмал прежелатинизированный — 2,0 мг, магния стеарат — 0,50 мг.
Описание лекарственной формы
Таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрической формы, с фаской с двух сторон и риской с одной стороны.
Фармакодинамика
Варфарин (4-гидроксикумарин) — антикоагулянт непрямого действия, который предотвращает витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X, протеинов С и S за счет дозозависимого ингибирования С1-субъединицы витамин К‑эпоксидредуктазы, в результате чего снижается продукция витамин К1-эпоксида. S‑изомер варфарина по активности примерно в 5 раз превосходит R-изомер. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30–50% и снижает их биологическую активность. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5–7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4–5 дней.
Фармакокинетика
Абсорбция — быстрая. Одновременный прием пищи замедляет абсорбцию, но не уменьшает ее количественно. Биодоступность — более 90%. Время достижения максимальной концентрации (ТСmax) — 3–9 ч. Связь с белками плазмы — 97–99%. Объем распределения около 0,1 л/кг. Проникает через плаценту, но не в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.
S-энантиомер метаболизируется изоферментом CYP2C9, а R-энантиомер — изоферментами CYP1A2 и CYP3A4. S-энантиомер обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем R‑энантиомер, однако период полувыведения (Т1/2) последнего длиннее. Пациенты с полиморфизмом изофермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.
Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и выводятся почками. Средний T1/2 — 20–60 ч, для R-энантиомера — 37–89 ч, для S-энантиомера — 21–43 ч.
Варфарин: Показания
Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.
Варфарин: Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез), острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S; условия, предрасполагающие к кровотечениям (в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, аневризма артерий, люмбальная пункция); недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт); недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции центральной нервной системы, офтальмологические операции и диагностические процедуры; деменция, психоз, алкоголизм и другие состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов; тяжелая артериальная гипертензия.
Выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек; механическая желтуха; инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит; сахарный диабет; склонность к падению; беременность (I и III триместр).
Непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
С осторожностью — пожилой возраст, лихорадка, гипер- и гипотиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, хроническая почечная недостаточность легкой и умеренной степени выраженности, нефротический синдром, умеренная печеночная недостаточность.
Применение при беременности и кормлении грудью
Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия) на 6–12 неделе беременности. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Препарат нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Варфарин выводится с грудным молоком в не измеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время лактации.
Способ применения и дозы
Варфарин назначается 1 раз в сутки желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения:
Перед началом терапии определяют Международное Нормализованное Отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.
Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сутки (2 таб. в сутки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5–7,5 мг/сутки (1–3 таблетка в сутки).
Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.
Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела.
Дни со 2 по 4, если значение МНО:
повторить ударную дозу;
50% от ударной дозы;
50% от ударной дозы;
25% от ударной дозы;
Прекратить введение препарата до достижения МНО 3,5
прекратить введение препарата до достижения МНО 4,0
– за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0
– за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0
Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5–1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО > 1,8.
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.
Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.
Варфарин: Побочные действия
Частота: очень часто — более 1/10, часто — более 1/100 и менее 1/10, нечасто — более 1/1000 и менее 1/100, редко — более 1/10000 и менее 1/1000.
Очень часто: повышенная кровоточивость.
Часто: повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто: анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Редко: эозинофилия, повышение активности «печеночных» ферментов, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз, ладонно-подошвенный синдром.
Передозировка
Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения МНО целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения — введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.
Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.
Схемы лечения при передозировке:
В случае незначительного кровотечения
Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3,0–5,0 мг перорально.
Показана отмена препарата
5,0–9,0 — планируется операция
Прекратить прием варфарина и назначить витамин К в дозах 2–4 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции)
> 20, или сильное кровотечение
Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.
После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20–60 часов.
Взаимодействие
Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых лекарственных средств без консультации с лечащим врачом.
При одновременном применении варфарина и других лекарственных средств, влияющих на свертывание крови (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных препаратов (за исключением низких доз ингибиторов ЦОГ-2)), пенициллинов в высоких дозах, повышается риск развития кровотечений.
Следует избегать сочетанного приема варфарина с мощными ингибиторами микросомальных ферментов печени (в т.ч. циметидином и хлорамфениколом) — повышение риска развития кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином.
Антикоагулянтный эффект варфарина усиливают: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, интерферон альфа, интерферон бета, амитриптилин, безафибрат, вакцина для профилактики гриппа, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, ко-тримоксазол, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. для местного и наружного применения), мужские половые гормоны (анаболические и/или андрогенные, в т.ч. тестостерон), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, ретинол, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, тамоксифен, тегафур, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.
Некоторые лекарственные растения также могут, как усиливать эффект варфарина, например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza), так и снижать, например, женьшень (Panax ginseng), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).
Не следует одновременно принимать варфарин и препараты зверобоя продырявленного, поскольку эффект индуцирующего действия варфарина на цитохром Р450 может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует определить МНО и прекратить прием. Контроль МНО должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься при отмене препаратов зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Действие варфарина может усиливать хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.
Варфарин может усиливать гипогликемическое действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.
Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными средствами: азатиоприном, аминоглутетимидом, аскорбиновой кислотой, барбитуратами, вальпроевой кислотой, менадиона натрия бисульфитом, глутетимидом, гризеофульвином диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, убидекареноном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.
Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к повышению концентрации факторов свертывания крови, что снижает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами необходимо проводить контроль (МНО) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3 нед. от начала терапии.
Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; снижение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, усиливает действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.
Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема рекомендованной дозы препарата.
Целевое значение МНО для пероральной антикоагулянтной терапии в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца — 2,5–3; для других показаний — 2–3.
Пациенты с алкоголизмом или деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
При таких состояниях, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, действие варфарина может усиливаться. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае хронической почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается концентрация свободной фракции варфарина в плазме, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной хронической почечной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях должен проводиться тщательный контроль МНО.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве анальгезирующих лекарственных средств рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или наркотические анальгетики.
За 1 год лечения кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепное, ретроперитонеальное), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% — как фатальные. Наиболее частый фактор риска внутричерепного кровоизлияния — неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого значения. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого значения, значит, существуют другие факторы риска, которые должны быть исследованы.
Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, реже в других местах. Позже поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает дефицит белка С или S. Врожденная недостаточность этих белков может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром — редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклерозом. Варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Возникают симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
При применении варфарина могут возникать реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением активности «печеночных» ферментов, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.
Факторы риска развития серьезных кровотечений: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, инсульты и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, полиморфизм гена изофермента CYP2C9.
Пациенты с мутацией гена изофермента CYP2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.
В случае необходимости достижения быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение МНО не будет сохраняться в течение 2 дней.
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью белка С или S сначала следует ввести гепарин.
Начальная нагрузочная доза не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5–7 дней.
В случае редкой индивидуальной резистентности к варфарину для достижения терапевтического эффекта необходимо 5–20 нагрузочных доз варфарина.
Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, например, одновременный прием других лекарственных средств, неадекватный рацион питания, лабораторные ошибки.
Лечение пожилых должно проводиться с осторожностью, т.к. синтез факторов свертывания крови и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего действие варфарина может усиливаться.
Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой
Воздействия на способность управлять автомобилем и работать с техникой не оказывает.
Форма выпуска
Таблетки по 2,5 мг.
По 10, 50 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 10, 20, 30, 40, 50 или 100 таблеток помещают в контейнер полимерный для лекарственных средств.
Один контейнер или 1, 2, 3, 4, 5 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.
Загрузка ...