Хроническая ишемия нижних конечностей

Термин "критическая ишемия ко­нечности" был впервые предложен на Международном антологичес­ком симпозиуме в 1981 г. В насто­ящее время он широко использу­ется в литературе. Определение хронической критической ише­мии включает следующие клини­ческие признаки:

ишемическая боль покоя в те­чение более 2 нед с систолическим давлением на артериях голени меньшим или равным 50 мм рт.ст. (III степень ишемии по Фонтену);

наличие трофических язв или гангрены пальцев стопы с систо­лическим давлением в артериях голени меньшим или равным 50 мм рт.ст. (IV степень ишемии по Фонтену).

У больных, страдающих диабетом, систолическое давление измеряют на артериях I пальца стопы, в связи с тем что из-за выраженной кальцифика-ции артериальной стенки при диабе­тической ангиопатии показатели дав­ления в артериях голени не являются достоверными. При этом критичес­кой ишемией считаются случаи, ког­да систолическое пальцевое давление (плетизмография на I пальце стопы) меньше или равно 30 мм рт.ст. (Second European Consensus Docu­ment on Chronic Critical Leg Ischae-mia, 1991).

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних ко­нечностей (ХОЗАНК) страдает 2—3 % населения. Эти заболевания больше распространены среди мужчин сред­него и пожилого возраста, среди ко­торых доля страдающих ХОЗАНК составляет 5 %. Эпидемиологические исследования основываются на под­счете количества больных с выра­женными клиническими проявлени­ями заболевания, такими, как пере­межающаяся хромота, боль покоя, трофические расстройства. Однако в течение нескольких лет ХОЗАНК

могут протекать мало- или асимптом-но (при I степени ишемии по класси­фикации Фонтейна). В результате ис­следования, проведенного в Базель-ском университете (Швейцария), было установлено, что асимптомное течение ХОЗАНК встречается в 3 ра­за чаще, чем при выраженной кли­нической картине заболевания [Wid-merL.K., 1991].

Частота развития тяжелой ишемии при ХОЗАНК колеблется от 20 до 70 % [Bjerkelund CD., 1986]. Прове­денные эпидемиологические иссле­дования основывались на различных методиках подсчета числа больных с тяжелой ишемией конечности. По одной из них подсчитывали количес­тво высоких ампутаций, выполнен­ных у больных с ХОЗАНК. Их число в США, Великобритании, Норвегии и Дании составляет соответственно 280, 150, 250 и 280 на 1 млн жителей. Исходя из предположения, что у 25 % больных с тяжелой степенью ишемии требуется высокая ампута­ция конечности, число таких боль­ных должно составлять от 600 До 1000 на 1 млн населения. Другой метод основан на подсчете общего коли­чества больных ХОЗАНК в различ­ных возрастных группах. Если пред­положить, что у 15—20 % пациентов, имеющих симптом перемежающейся хромоты, заболевание будет про­грессировать, то 1 % мужчин старше 55 лет должны иметь тяжелую ише­мию конечности.

Количество пациентов, перенес­ших реконструктивные операции на магистральных артериях нижних ко­нечностей по поводу тяжелой ише­мии, также позволяет судить о ее частоте. Большинство операций бед-ренно-большеберцового шунтирова­ния было выполнено больным с тя­желыми степенями ишемии. 70—80 % бедренно-подколенных и около 50 % аортоподвздошных реконструкций произведено по тем же показаниям. При суммировании количества ам-

путации и реконструктивных сосу­дистых операций, выполненных в Норвегии по поводу тяжелой ише­мии, получается, что число пациен­тов с этой патологией составляет 400 человек на 1 млн жителей. В США этот показатель равен 600 человек на 1 млн населения. На основании это­го можно заключить, что количество больных ХОЗАНК с тяжелой степе­нью ишемии в США и странах Евро­пы составляет от 600 до 800 человек на 1 млн жителей [Myhre H.O., Mat-hisen S., 1992].

Патогенез. У больных с критичес­кой ишемией конечностей имеются различные гемодинамические, био­химические и гематологические на­рушения. Однако их трудно скомби­нировать в единую исчерпывающую теорию патогенеза этой патологии. Ведущую роль в появлении крити­ческой ишемии играет атеросклероз, а также существенное значение име­ют тромбангиит и диабетические ан-гиопатии. Течение атеросклероза и тромбангиита часто осложняется тромбозом артерий, что приводит к резкому снижению перфузионного давления и кровотока в дистальной части конечности. При критической ишемии вследствие стенозов или ок­клюзии магистральных артерий кро­воток в пораженной конечности на­столько мал, что, несмотря на нали­чие компенсаторных механизмов, в первую очередь коллатерального кровотока, наступают тяжелые нару­шения периферической микроцир­куляции [Ruckley C.V. et al., 1986; Junger et al., 1989].

Определяющую роль в развитии критической ишемии конечности иг­рают расстройства микроциркуляции. При ненарушенной микроциркуля­ции тромбоциты, лейкоциты и эндо­телий взаимодействуют между собой так, чтобы обеспечивать соответс­твующие реакции на повреждение и воспаление без нарушения функ­ции микроциркуляции [Botting R., Vane J.R., 1990]. Нормальное функ­ционирование этой системы опреде-

ляется неирогенными и гуморальны­ми механизмами и действием мест­ных медиаторов.

Сосудорасширяющие медиаторы — простациклин и эндотелийпроизводя-щий релаксирующий фактор (ЭПРФ), эндотелийпроизводящий сосудосу­живающий фактор (ЭПСФ, эндоте­лии) — продуцируются клетками эн­дотелия, который также участвует в различных микрососудистых защит­ных реакциях, удаляя тромбин и ва-зоактивные субстанции, и регулиру­ет местную фибринолитическую ак­тивность, выделяя тканевый акти­ватор плазминогена (т-ПА) и его ингибитор. Эндотелий также контро­лирует образование тромбина с помо­щью естественных антикоагулянтных механизмов (тромбомодулин, проте­ин С, протеин S) и воздействует на систему антитромбина-3 гликозами-ногликанами. Эндотелий, имея отри­цательный поверхностный заряд, ре­гулирует взаимодействие между со­судистой стенкой и форменными элементами крови, контролирует действие их адгезивных рецепторов.

Последовательность событий, ве­дущих к снижению капиллярной перфузии при критической ишемии, следующая: коллапс прекапиллярных артериол за счет низкого трансму-рального давления, артериолярный вазоспазм, нарушение сосудодвига-тельных реакций, микротромбозы, коллапс капилляров, вызванный ин-терстициальным отеком, окклюзия капилляров за счет набухания эндо-телиальных клеток, агрегация тром­боцитов, повышение ригидности и адгезивности лейкоцитов, повыше­ние ригидности эритроцитов и кле-точно-тромбоцитарных агрегатов, местная активация иммунной систе­мы [Lowe G.D.O., 1990]. При про-грессировании ишемии нарастает эндотоксикоз, выявляются выражен­ные реологические нарушения, что приводит к блокаде микроциркуля-торного русла в дистальных отделах конечности [Кунгурцев В.В. и др., 1994].

Изменения сосудистого мышеч­ного тонуса и функции эндотелия определяют стабильный микрососу­дистый кровоток и относительно постоянное внутрисосудистое дав­ление в новых гемодинамических условиях. Этот феномен носит на­звание ауторегуляции. При крити­ческой ишемии имеет место недоста­точность ауторегуляторной функции [Ubbink D.T., 1991].

При значительном снижении пер-фузионного давления наступают хро­ническая дилатация прекапиллярных сосудов, уменьшение и снижение ско­рости капиллярного кровотока. Хро­ническая вазодилатация способству­ет нарушению сосудодвигательной активности, осуществляющей равно­мерное поступление крови в ткани. Одновременно нарушаются ауторе-гуляторные механизмы, регулирую­щие капиллярное давление при из­менении положения конечности. В норме при опускании конечности капиллярная вазоконстрикция огра­ничивает повышение капиллярного давления. Следствием нарушения этих механизмов являются капил­лярная гипертензия и увеличенная фильтрация жидкости. В результате появляются отек и сдавление нутри-тивных капилляров, нарушается транскапиллярная диффузия кисло­рода [EickhoffJ.H., 1980].

Помимо перфузионного давления и тонуса сосудов, важное значение в циркуляции крови имеют ее реоло­гические свойства, которые характе­ризуются показателями гематокрита, деформируемостью клеток крови, вяз­костью плазмы. Лейкоциты и эри­троциты имеют диаметр 7—8 мкм, нутритивные капилляры — 3—15 мкм. При нормальной микроциркуляции лейкоциты и эритроциты легко де­формируются. При критической ишемии на фоне снижения перфузи­онного давления и скорости крово­тока эритроциты И особенно лейко­циты труднее подвергаются деформа­ции, причем их пассаж через нутри­тивные капилляры затруднен. К этому

же приводит повышение агрегации эритроцитов и уровня плазменного фибриногена. В свою очередь усиле­ние агрегации эритроцитов повыша­ет вязкость крови. Величина вязкос­ти крови может расти и в ишемизи-рованных тканях за счет метаболи­ческого ацидоза и гиперосмолярнос-ти, что также повышает ригидность стенок эритроцитов. Активирован­ные лейкоцитарные и тромбоцитар-ные агрегаты окклюзируют нутри­тивные капилляры, еще более ухуд­шая микроциркуляцию и усиливая ишемию. К этому же приводят скоп­ление и адгезия лейкоцитов в вену-лах [Lowe G.D.O., 1990].

Наряду с реологическими нару­шениями при критической ишемии имеют место и серьезные расстройс­тва в системе гемостаза, что создает неблагоприятный коагуляционный профиль: сочетание гиперфункции тромбоцитов, повышение содержа­ния в плазме маркеров активирован­ного состояния свертывающей сис­темы крови (фибриноген, протромбин и продукты деградации фибрина) с тенденцией к дефициту фибриноли-за из-за повышенного содержания в плазме ингибиторов тканевого акти­ватора плазминогена [Ешкеева А.Р., 1995].

Диагностика. Все больные с кри­тической ишемией конечностей под­лежат обследованию и лечению в ус­ловиях специализированного сосу­дистого стационара. Из неинвазив-ных методов исследования применяют измерение систолического давления в артериях голени и пальцев стопы, сегментарное измерение давления в артериях конечности, спектраль­ный анализ допплеровского сигнала и дуплексное сканирование. Эти ме­тодики направлены на изучение ре­гионарной макрогемодинамикй ко­нечности. Измерение давления в ар­териях голени и пальцах стопы ис­пользуют для начальной оценки ар­териального кровотока в дистальной части конечности. Сегментарное из­мерение артериального давления на

различных уровнях дает информа­цию о наличии артериальных окклю­зии в различных частях конечности [Gunderson J., 1972].

Метод дуплексного сканирования позволяет исследовать динамику кровотока и определить изменение стенок артерий конечности. Наибо­лее информативна эта методика при исследовании подвздошных и бед­ренных артерий, а также берцово-стопного сегмента [Seifert H., Jager К., 1990].

Обследование больных с крити­ ческой ишемией должно обязательно включать исследование микроцирку­ ляции путем чрескожного измерения парциального давления кислорода, капилляроскопии, лазерной доппле-; рофлоуметрии.

Наиболее важным является чрес-кожное измерение Р0₂ (рис. 7.22). По данным Л.Клэйсса и соавт. (1995), Т_сР0₂ при II степени ишемии конеч­ности равно 37,7 мм рт.ст., при III степени — 22,3 и при IV степени ишемии конечности — 14,8 мм рт.ст.

В анализах крови следует обра­щать внимание на количество тром­боцитов и лейкоцитов, уровень фиб­риногена в плазме, вязкость плазмы, уровень гликемии, протромбиновое время, содержание холестерина, три-глицеридов, липопротеидов высокой плотности.

Если комплексная консерватив­ная терапия оказывается неэффек­тивной в купировании критической ишемии на протяжении 2 нед, то больным показано ангиографическое исследование для определения харак-

тера и распространенности окклюзи-онных процессов в артериях для ре­шения вопроса о возможности опера­тивного лечения [Bartoli J.M., 1990].

Алгоритм обследования больных с критической ишемией конечности.

полный общий анализ крови;

липидный профиль (холесте­рин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности);

Не уделяя своему здоровью должного внимания, мы зачастую, при поставленном диагнозе, задаем вопрос "Почему?". Все просто, иногда поздно начинать заботиться о том, чего уже нет. "Ишемия нижних конечностей" – что приводит к такому диагнозу?

Развитие ишемии нижних конечностей

Каждая клетка, ткань, орган человеческого тела нуждаются в кислороде. Именно он так необходим для нормального роста и развития. Все процессы в организме протекают при участии кислорода.

А если по тем или иным причинам организм недополучает кислород, клетки страдают от его дефицита, функционируют не в полную силу, или вовсе умирают. Состояние, когда клетки испытывают недостаток кислорода, называется ишемией. От ишемии могут страдать любые органы и части тела человеческого организма, не исключение и нижние конечности.

1 Почему возникает ишемия?

Ишемия нижних конечностей в большинстве случаев (порядка 96%) возникает из-за атеросклероза сосудов, а в частности разветвления брюшной аорты, подвздошных артерий или артерий, которые отходят от них. Атеросклероз — это такое состояние, когда в организме вследствие избыточного накопления холестерина, триглицеридов происходит отложение бляшек в стенках сосудов.

Из-за этих бляшек сужается просвет артерии, замедляется или прекращается кровоток. Иногда бляшки могут отрываться и мигрировать с током крови, при этом они закупоривают какой-либо просвет сосуда. Такое состояние называется эмболией. Также ишемия сосудов ног часто возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, воспалением стенок сосудов — эндартериитом, повышенной свёртываемостью крови, когда велик риск тромбозов.

Существуют также предпосылки к возникновению ишемии. Огромный процент курильщиков со стажем не понаслышке знают об ишемии нижних конечностей. Курение — основной провоцирующий фактор развития ишемии. К таким факторам относят еще высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина и «плохих» липопротеидов, избыточную массу тела.

2 Каковы симптомы ишемии нижних конечностей?

Самый примечательный и важный симптом — это боли в мышцах ног, чаще икроножных, которые возникают при ходьбе. Пациенты могут описывать это состояние как «давит», «сжимает», «печёт», «сковывает». Эти боли проходят при прекращении ходьбы, коротком отдыхе. Усиливаются снова при беге, подъёме по лестнице, повышении темпа ходьбы. Этот симптом имеет своё название — «перемежающая хромота».

Для конечности, поражённой ишемией, характерна сухость кожи, бледность, температура такой конечности понижена и на ощупь она холодная. Субъективно пациенты предъявляют жалобы на зябкость, холод, чувство ползанья мурашек, онемение ног, прекращение роста волос на конечности. Половина мужчин с ишемией ног страдают от импотенции. Если состояние ухудшается, пациент не получает никакого лечения, могут возникать трещины, трофические язвы конечностей.

Примечательно, что у лиц, страдающих сахарным диабетом язвы безболезненные, что ухудшает обращаемость таких пациентов к врачу на стадии их образования. Язвы могут некротизироваться, появляются черные пятна, сначала в области пальцев ног, пяток, затем и в вышележащих участках, формируется гангрена.

3 Какая бывает ишемия нижних конечностей?

Ишемию классифицируют на острую и хроническую. Острая возникает на фоне относительного благополучия, спонтанно, резко. В короткие сроки развиваются симптомы, ухудшается самочувствие пациента. Это состояние, требующее безотлагательной помощи медработников. Острая ишемия чаще развивается вследствие тромбоза или эмболии сосуда атеросклеротической бляшкой или сгустком крови.

Эмболы могут быть сердечного происхождения, например, если у пациента есть нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, либо аневризма сосуда, тромбы могут возникать из-за травмирования сосуда.

Хроническая ишемия нижних конечностей — это состояние, которое развивается постепенно, длительно, с прогрессирующим ухудшением самочувствия пациента, чаще встречается у мужчин-курильщиков, диабетиков. Её причиной, в большинстве случаев, служит облитерирующий атеросклероз.

4-я стадия ишемии нижних конечностей

Помимо острой и хронической, в классификации ишемии важно учитывать степень тяжести. По степени тяжести ишемию классифицируют на стадии:

• 1 стадия — пациент жалуется на боли, чувство скованности, жжения в мышцах ног при тяжелой физической нагрузке. Эти жалобы возникают при ходьбе после преодоления дистанции более 1 км;
• 2а стадия — жалобы на боли возникают уже при прохождении от 250 до 1000м;
• 2б стадия — дистанция ходьбы без боли 50-250м;
• 3 стадия — Боли возникают при прохождении менее 50м, беспокоят по ночам, в состоянии покоя;
• 4 стадия — помимо выраженных, стойких, мучительных болей, возникают язвы, некроз, почернение участков пальцев, пяток, развивается гангрена.

По классификации, начиная с третьей стадии, ишемия считается критической, при которой кровоток в артерии практически полностью отсутствует, и без восстановления кровотока, развивается гангрена. Без надлежащего хирургического лечения, медикаментозное, к сожалению, на этой стадии практически неэффективно, пациенту, страдающему критической ишемией, в течение одного года грозит ампутация конечности.

4 Курить или ходить?

Выбор в сторону здоровья

Отдельно хочется коснуться темы курения и ишемии нижних конечностей. Начиная курить, мало кто задумывается о том, что спустя 15-20 лет рискует остаться без ног. Почему это происходит? Никотин способствует повышению тонуса сосудов, что приводит к сужению сосудов, у курящих людей сгущается кровь, что приводит к увеличению риска возникновения тромбозов, повышается артериальное давление, эти и другие факторы способствуют возникновению ишемии.

Некоторые курильщики с большим стажем и выраженной ишемией нижних конечностей, когда узнают о том, что рискуют докуриться до ампутации, бросают многолетнюю пагубную привычку в один миг. Но большинство делают выбор в пользу сигареты и становятся курящими инвалидами. О таких последствиях курения должен быть предупреждён каждый курильщик, а курить или ходить, каждый выбирает сам.

5 Диагностика ишемии нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное сканирование

При осмотре пациента, врач обращает внимание на цвет кожи ног, её температуру, наличие или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностях, определяет чувствительность кожи начиная с отдалённых участков. Также немаловажен тщательный сбор жалоб, анамнеза болезни, выявление предрасполагающих факторов развития болезни, сопутствующих заболеваний.

Основными методами инструментальной диагностики являются:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это метод узи-диагностики артерий, который позволяет видеть сосуд, его стенки, ткани, окружающие артерию, просвет сосуда;
2. КТ с внутривенным контрастированием или мультиспиральное КТ — позволяет достоверно определить степень и зону поражения сосуда, определиться с тактикой лечения;

КТ ангиография сосудов нижних конечностей

МРТ ангиография — при помощи магнитных волн и компьютерной обработки данных, с большой точностью устанавливается диагноз;

Ангиография артерий — в просвет артерии врач вводит рентгенконтрастное вещество и регистрирует его прохождение с помощью специального считывающего аппарата. Позволяет достоверно определить место сужения сосуда и степень этого сужения, а также насколько развиты обходные пути — коллатерали.

Помимо диагностики непосредственно сосудов, также применяют лабораторные методы: биохимия крови (определяют уровень холестерина, липидный спектр, фибриноген, глюкозу крови), ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, УЗИ почек. Проводят диагностику на предмет выявления сопутствующей патологии. Чтобы с учётом всех заболеваний, определиться с тактикой лечения.

6 Лечение ишемии

Физические упражнения, подобранные и разработанные мастером ЛФК

Если ишемия нижних конечностей выявлена на самых ранних стадиях, когда еще нет выраженной клиники и симптомов трофических нарушений, возможно медикаментозное лечение. Оно включает в себя применение лекарственных средств, разжижающих кровь, препараты, снижающие уровень холестерина, нормализующие кровяное давление, препараты, направленные на улучшение кровотока, обезболивающие при необходимости.

В каждом случае лечащий врач назначает лечение индивидуально, с учетом сопутствующей патологии и индивидуальной переносимости пациента. На ранних стадиях бывает эффективны физические упражнения, подобранные и разработанные мастером ЛФК, физиотерапевтическое лечение, гипербарическая оксигенация. Но, если медикаментозная терапия не приносит результатов, а степень ишемии возрастает, показано хирургическое лечение.

Применяют следующие методы операций на сосудах:

• баллонная ангиопластика — расширение сосуда специальным баллоном, вследствие чего происходит нормализация тока крови;
• установка стента в сосуд;
• эндартерэктомия — удаление бляшки в сосуде;
• шунтирование и протезирование.

Если развилась гангрена конечности, данные методы хирургического лечения оказываются неэффективны, и спасти пациента может только ампутация конечности.
На всех стадиях ишемии обязателен полный отказ от курения, стабилизация массы тела, артериального давления, уровня холестерина. Необходимо рациональное, сбалансированное питание, профилактика гиподинамии.

Важно следить за своим здоровьем, помнить о симптомах ишемии конечностей, и, при первых тревожных «звоночках», обращаться к лечащему врачу.

Критическая ишемия нижних конечностей (предгангрена, угрожающая ишемия конечности) – особая форма состояния кровообращения, при котором отмечается высокий риск развития необратимых изменений ноги и угроза ампутации. Недостаточность артериального кровообращения развивается при нарушении проходимости магистральных артерий нижних конечностей по разнообразным причинам. Диагноз угрожающей ишемии конечности устанавливается при наличии болей в покое в ногах, трофических язв или гангрены на фоне облитерирующих заболеваний артерий конечности. Острая ишемия нижних конечностей развивается при внезапной окклюзии магистральных артерий и со временем переходит в критическую, если не наступает тяжёлая ишемическая гангрена.

Лечение критической ишемии в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника является лидером в России по лечению угрожающей ишемии конечности и гангрены. У нас проводятся все виды хирургических вмешательств на сосудах как открытые, так и эндоваскулярные. Все вмешательства проводятся под рентгеновским контролем. Хирурги нашей клиники имеют опыт успешного лечения более 6000 пациентов с тяжёлой артериальной недостаточностью конечностей. Ногу удаётся сохранить у 95% пациентов с самыми запущенными случаями. В распоряжении наших хирургов операционный микроскоп, ангиографическая установка и самые современные технологии открытого и эндоваскулярного лечения.

Причины критической ишемии

• Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
• Диабетическая макро и микроангиопатия
• Аневризма аорты с дистальными эмболиями
• Последствия эмболии или тромбоза магистральных артерий
• Последствия травмы магистральных артерий
• Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера)

Факторы риска

Большое значение в развитии угрожающей ишемии имеет микротравматизация конечности на фоне облитерирующего заболевания. Мелкие травмы и ссадины не могут зажить на фоне недостатка кровообращения, на их месте появляются трофические язвы и некрозы.

• Возраст
• Курение
• Сахарный диабет
• Избыточный вес или ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Высокий уровень холестерина
• Высокое кровяное давление
• История семьи: гангрена, ампутации или перемежающаяся хромота у кровных родственников

Основные симптомы тяжёлой ишемии

• Постоянная боль в дистальных отделах конечности (стопа, пальцы).
• Вынужденное опускание больной ноги вниз (облегчается боль).
• Багровый цвет кожи при опускании ноги и бледный в горизонтальном положении.
• Отсутствие пульсации артерий на стопе.
• Трофические язвы и некрозы на пальцах и стопе.

Течение критической ишемии

Боли в ноге в покое, являются главным отличием угрожающей ишемии от перемежающейся хромоты, когда боли в икроножных мышцах возникают при нагрузке и ходьбе. Однажды начавшись, критическая ишемия только прогрессирует. Опущенная нога, способствует уменьшению боли, однако вызывает венозный застой, отёк и ещё большее развитие трофических нарушений. Остановить подобное развитие событий возможно только с помощью восстановления кровотока.

Основная проблема заключается в степени поражения сосудов и заболевания, которое привело к развитию угрожающей ишемии. В нашей клинике удаётся восстановить кровообращение у большинства больных как с тромбозами, так и с атеросклеротическими поражениями, диабетической периферической макроангиопатии и эндартериита. Однако это требует значительных усилий – применение микрохирургических технологий, эндоваскулярных и гибридных вмешательств, сложной пластической микрохирургии.

Осложнения критической ишемии

Самое частое осложнение — развитие ишемической гангрены, когда ткани конечности гибнут необратимо и восстановлению не подлежит. В таких случаях у больных остаётся выбор — соглашаться на ампутацию или выполнить восстановительную сосудистую и реконструктивную операцию. Второй вариант позволяет сохранить максимум конечности и ограничиться только удалением лишь мёртвых тканей.

Бессонница из-за постоянных болей в ноге вызывает у пациентов депрессию, иногда даже суицидальные попытки.

У больных с критической ишемией часто манифестируют заболевания в других сосудистых бассейнах – инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Прогноз при критической ишемии

Без восстановления кровотока прогноз при угрожающей ишемии конечности малоутешителен. В течение первого года от начала заболевания ампутация ждёт 80% больных. Более 20% больных критической ишемией умирает от сопутствующих заболеваний в течение первого года от начала заболевания. Такой плохой прогноз является поводом для скорейшего обращения в специализированную клинику по лечению критической ишемии.

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронического поражения сосудов нижних конечностей, являются признаками критической ишемии нижних конечностей. Нога у пациента с критической ишемией холодная, однако в отличие от острой ишемии чувствительность и движения сохранены. В горизонтальном положении бледная со спавшимися венами. При опущенном положении кожные покровы стопы принимают багрово-синюшный цвет, вены переполняются. Диагноз пациенту с угрожающей ишемией конечности опытный врач может поставить на расстоянии. Больной человек сидит с опущенной ногой, постоянно её растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного пролежать час на кровати практически невозможно, он всё равно опустит ногу.

Критическая ишемия является предвестником скорой гангрены конечности. Застой венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от крови к тканям и уменьшает боль. Однако формирующийся отёк сдавливает и без того слабо-наполненные артериальные сосуды и ещё больше углубляет недостаточность кровообращения, приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих язв. Из-за недостатка кислорода и питания воспаляются чувствительные нервы и возникает невыносимая жгучая боль. Все меры, направленные на обезболивание, приносят лишь временное облегчение.

Постепенно критическая ишемия развивается в ишемическую гангрену. Основными признаками ишемической гангрены является почернение или признаки разложения пальцев или стопы, но сначала развиваются артериальные трофические язвы. Гангрена – это всегда омертвение тканей, соответственно мёртвая ткань должна быть удалена, однако помимо мёртвых тканей, их окружают ещё живые и восстановление кровоснабжения позволяет их сохранить.

Ультразвуковое ангиосканирование

При критической ишемии используются методы ультразвуковой визуализации сосудов — дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При обследовании выявляется снижение кровотока в артериях поражённой конечности, сужения и закупорки отдельных или всех артерий голени, стопы или бедра. Скорость кровотока значительно снижена. УЗИ позволяет точно локализовать тромб в артерии, выявить характер атеросклеротических бляшек и развитие коллатерального кровообращения в ноге. Ультразвуковая диагностика является первым и незаменимым методом исследования для определения объёма кровотока в конечности, оценки проходимости шунтов и стентов после операций. Ценность УЗИ сосудов зависит исключительно от опытности специалиста, его проводящего и качества аппаратуры.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастом

С целью подготовки к хирургическому лечению необходимо детально выяснить состояние артерий ноги, для этого недостаточно только УЗИ диагностики. Применяется мультиспиральная компьютерная томография с контрастом. Это исследование позволяет получить изображение сосудистого русла в трёхмерном формате и правильно спланировать хирургическое вмешательство, определиться с его видом. В нашей клинике МСКТ выполняется перед каждой реконструктивной сосудистой операцией или ангиопластикой.

Наша клиника уникальная для России, так как у нас применяются революционные методы восстановления кровотока, включая микрохирургические, эндоваскулярные и пластические операции. Нам удаётся сохранить более 95% конечностей у больных с критической ишемией.

Критическая ишемия ноги — это неотложное состояние, требующее немедленных мер по улучшению кровоснабжения. Если кровоснабжение не улучшить, то ампутация конечности единственный метод, способный избавить пациента от страданий и гибели. Опасность критической ишемии состоит в том, что кровь, через закупоренные сосуды очень плохо наполняет самые нижние отделы ног и вызывает их постепенную гибель. Недостаточное кровообращение не позволяет доставить к тканям стопы и пальцев необходимые лекарства, что уменьшает возможности терапии.

Обезболивание

Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит, каких-либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который по необходимости вводится обезболивающий препарат. Обезболивание позволяет уложить больного горизонтально и несколько устранить отёк конечности, провести необходимые исследования.

Наркотические анальгетики (трамадол, промедол, морфин) – не обладают достаточным обезболивающим эффектом, но позволяют притупить ощущения и заснуть. Минусом является развитие толерантности и лекарственной зависимости. В некоторых хирургических отделениях применение наркотиков и их последующая отмена позволяют уговорить пациента на ампутацию. Ненаркотические анальгетики и снотворные препараты оказывают очень слабое воздействие на болевой синдром, не противодействуют развитию депрессии, способствуют развитию острых психозов после восстановления кровотока.

Нейростимуляция — воздействие на чувствительные пучки спинного мозга с помощью специального электрического прибора. Хорошее и долговременное обезболивания без введения лекарственных средств. Позволяет обезболивать больных, отказывающихся от операции. Минус — гангрена продолжается, а цена за аппарат около 30 000$.

Улучшение коллатерального кровотока

• Простагландины

Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5-часовых внутривенных вливаний. Применение простагландинов иногда позволяет уменьшить критическую ишемию и сохранить конечность. Этим же целям служит физиотерапия (магнитным полем, лазером). Вести этих пациентов на консервативной терапии допускается не дольше двух недель. Если эффекта нет, то решать вопрос с реваскуляризацией.

• Улучшение текучести крови

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Нужно максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал. Увеличение содержания кислорода в крови Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдаётся в ткани. Могут использоваться вливания перфторана – искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

• Стимуляция роста новых сосудов — Неоваскулген

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов, оказались неэффективными. Неоваскулген – наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали. Основой лечения хронической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Не оправдалась надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), так как препараты не доходят до тканей из-за серьёзного поражения мелких сосудов. Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген. Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов. Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных со сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции, а некоторым даже ампутация.

Эндоваскулярное лечение

Эффективным средством купирования критической ишемии нижних конечностей является улучшение кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и стентирования артерий. Эту операцию можно выполнить с положительным эффектом у большинства пациентов. Однако, эффект ангиопластики артерий голени остаётся непродолжительным и через 6-24 месяца значительная часть ангиопластик подвергается реокклюзии. В этом случае требуются повторное вмешательство или шунт.

Микрохирургические операции

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы позволяет надёжно и надолго купировать критическую ишемию. Однако операции отличаются исключительной трудоёмкостью и риском раневых осложнений при операции на фоне начинающейся гангрены. Средняя проходимость микрошунтов составляет 3-5 лет, рецидив критической ишемии наступает очень редко, если шунт проработал хотя бы год.