Веро Метотрексат. Противопоказания Веро метотрексат не разрешено назначать для лечения женщин, вынашивающих плод или кормящих грудью.
Кроме.
Лечение метотрексатом. Количество метотрексата, а также длительность терапевтического курса очень индивидуальны, и могут назначаться.
Метотрексат Лекарственных препаратов создано множество. Некоторые из них лежат в нашей домашней аптечке, а некоторые.
Метотрексат – инструкция. Метотрексат выпускается в виде лиофилизата для разведения для уколов, в виде жидкого концентрата также.
Метотрексат – применение. Очень распространенным побочным эффектом при использовании метотрексата являются различные нарушения.
Метотрексат 10 мг Метотрексат 10 мг – это таблетки с содержанием лечебного компонента в количестве десяти миллиграммов.
Метотрексат для инъекций Раствор метотрексата для уколов разрешено вливать пациентам любого возраста в вену, внутримышечно, в.
Метотрексат и артрит Ревматоидный артрит относится к недугам, которые возникают вследствие нарушения иммунитета и проявляется.
Метотрексат при ревматоидном. Метотрексат – это один из препаратов для лечения ревматоидного артрита, который ввели в использование.
Метотрексат Эбеве Это препарат, который выпускается австрийскими производителями. В каких лекарственных формах реализуется.
Метотрексат Эбеве 10. Метотрексат Эбеве выпускается Австрийским концерном EBEWE Parma. Производится препарат в виде пилюль.
Таблетки метотрексат Таблетки метотрексат следует принимать через полтора часа после еды или за один час до принятия пищи.
Метотрексат – это один из препаратов для лечения ревматоидного артрита, который ввели в использование в последние полтора десятилетия. Этот препарат очень широко используется для комплексного лечения ревматоидного артрита. Особенно эффективен препарат в самом начале заболевания. В некоторых случаях, когда диагностика занимает много времени, врачи назначают данный препарат еще до утверждения диагноза. Не позже чем через двенадцать недель с момента появления первых признаков недуга должна быть назначена точная дозировка метотрексата. Курс лечения первого порядка составляет от двенадцати до двадцати пяти недель.
Лучшие врачи мира рекомендуют это лекарство при любой степени тяжести заболевания, но обычно это бывает не единственное лекарственное средство. По статистике американских врачей восемьдесят процентов больных ревматоидным артритом проходят лечение по типу базисной терапии. Половина из этих больных принимают именно этот препарат.
Если еще два десятка лет назад основными препаратами для лечения ревматоидного артрита были глюкокортикоиды, то сегодня врачи стараются назначать их как можно реже, заменяя метотрексатом.
При назначении метотрексата очень важно правильно подобрать дозировку. Делается это постепенно, плавно увеличивая количество препарата. Иногда достаточно только этого препарата для облегчения состояния. Перестают принимать его, если он вызывает тяжелые побочные эффекты, которые не проходят даже после того, как больной начал использовать инъекции вместо таблеток.
Ревматоидный артрит относится к недугам, которые возникают вследствие нарушения иммунитета и проявляется в том, что у больного постоянно проходит воспалительный процесс в суставах. Но при этом заболевание охватывает не только сустав, а и близлежащие клетки, а также и иные части тела. В связи с этим недуг этот считается системным, то есть он охватывает практически весь организм.
Появляется это заболевание обычно годам к сорока – шестидесяти и чаще поражает представительниц слабого пола.
Для постановки точного диагноза при ревматоидном артрите проводится анализ крови. Иногда приходится брать на анализ и суставную жидкость пораженного сустава.
Лечение ревматоидного артрита заключается лишь в облегчении состояния больного, так как заболевание относится к неизлечимым. Но при помощи современных препаратов можно приостановить течение заболевания и предотвратить вовлечение в болезненный процесс иных органов и тканей.
Одним из препаратов, называемых базисным, при лечении ревматоидного артрита, является метотрексат. Он не в состоянии снять воспалительный процесс, поэтому использовать его нужно только с другими препаратами, которые снимают воспаление, например, ибупрофеном. Но метотрексат тормозит развитие процесса, снимает обострение, а также сохраняет сустав от полного разрушения. На сегодняшний день это наиболее часто используемый препарат в связи с его эффективностью и небольшим количеством нежелательных эффектов. Но метотрексат очень неблаготворно действует на печень и состояние костного мозга пациента.
Таблетки метотрексат следует принимать через полтора часа после еды или за один час до принятия пищи.
При лейкоцитарной лейкемии в острой форме разрешено использовать эти таблетки в количестве до тридцати миллиграммов на квадратный метр. Если болен ребенок, то назначается количество двадцать миллиграммов препарата на квадратный метр один раз в семь дней в виде таблеток. Но еще необходимы и инъекции в вену.
При псориазе также назначают метотрексат один раз в семь дней по семь с половиной миллиграммов, которые можно разделить на три дачи: по два с половиной миллиграмма один раз в двенадцать часов.
При ревматоидном артрите назначается семь с половиной миллиграммов метотрексата в виде таблеток один раз в семь дней. При лечении ревматоидного артрита и псориаза возможно обнаружить лечебное действие через полтора месяца от начала лечения. Далее еще около трех месяцев и даже дольше больной будет чувствовать себя лучше и луче. В случае же, когда действие препарата не заметно, следует увеличивать количество препарата на два с половиной миллиграмма один раз в семь дней.
Желательно, чтобы при начале лечения дозировка метотрексата была в районе семи с половиной – шестнадцати миллиграммов. Однако в тяжелых случаях разрешено увеличивать ее до двадцати миллиграммов. Если даже такая дозировка не приносит облегчения, то через два месяца препарат нужно заменить иным. Если же лечение проходит успешно, постепенно дозу метотрексата следует уменьшать до минимального предела, необходимого для поддержания больного.
Очень распространенным побочным эффектом при использовании метотрексата являются различные нарушения пищеварения, позывы к рвоте, появление язвочек на слизистой оболочке рта, лейкопения. Иногда может быть нарушение координации, мигренеподобная боль. Некоторые пациенты чувствуют потерю интереса к половым отношениям, а у мужчин может развиться эректильная дисфункция. Кроме этого, использование этого препарата может спровоцировать слабость, лихорадочные явления. Некоторые пациенты чувствуют неприятные ощущения в области глазных яблок. Человек может чаще болеть простудными заболеваниями. У некоторых пациентов появляется отвращение к пище или понос. Кроме этого, возможны и высыпания на коже. При изучении функции печени обнаруживается увеличение количества печеночных ферментов.
Кроме этого возможны истечения крови из носа, появление склонности к образованию тромбов. Иногда развиваются нарушения работы органов дыхания, особенно легких. Случаются и изъязвления в области слизистой оболочки половых органов.
Достаточно редко, но, все же, бывает нарушение сознания или склонность к депрессивному состоянию. Также редко встречается в качестве побочных эффектов при лечении метотрексатом и опоясывающий лишай.
Если терапия проходит длительное время или количества препарата высоки, возможно нарушение работы почек, вплоть до почечной недостаточности, вагиниты, циститы.
У некоторых пациентов при приеме метотрексата нарушается работа центральной нервной системы, что проявляется в тяге к сну, ухудшении работы глаз, скачки настроения.
Количество метотрексата, а также длительность терапевтического курса очень индивидуальны, и могут назначаться только лечащим врачом.
Если пациенту назначено этого препарата более чем сто миллиграммов на квадратный метр, то его используют исключительно в виде капельницы, до этого размешав с декстрозой в жидкости. Совместно с метотрексатом необходимо вводить и кальций фолинат.
Если пациент страдает трофобластическими новообразованиями, то препарат используют внутримышечно или орально по пятнадцать – тридцать миллиграммов в сутки на протяжении пяти суток. Курс лечения следует провести от трех до пяти раз, при этом между курсами следует делать отдых на семь – пятнадцать суток.
Если пациент страдает лимфобластным лейкозом в острой форме, то метотрексат используют совместно с иными лекарственными средствами и вводят совместно с преднизолоном в количестве шестидесяти миллиграммов на квадратный метр. После улучшения состояния больного количество препарата снижают до тридцати миллиграммов на квадратный метр в неделю, которую следует разделить на две дачи.
Можно в качестве поддерживающей дозировки избрать и два с половиной миллиграмма на килограмм веса в виде внутримышечной инъекции один раз в четырнадцать суток.
Для лечения лимфомы Беркитта употребляют по десять – двадцать пять миллиграммов в день на протяжении четырех – восьми дней. Терапевтических курсов несколько с промежутком в семь – десять суток.
Если пациент страдает лимфосаркомой третьей степени, то ему назначают от 0,625 до двух с половиной миллиграммов на килограмм веса в сутки. Для лечения грибовидного микоза следует вводить в мышцу по пятьдесят миллиграммов один раз в семь дней.
Веро метотрексат не разрешено назначать для лечения женщин, вынашивающих плод или кормящих грудью.
Кроме этого, препарат нельзя использовать пациентам, страдающим тяжелыми болезнями печени, такими как цирроз, фиброз ткани печени или гепатит.
Запрещено использовать это лекарство при тяжелых заболеваниях почек. Никогда не назначают его и при тяжелых нарушениях кроветворения, таких как анемия, лейкопения, нарушение функции костного мозга, тромбоцитопения. Не используется Данный препарат в лечении пациентов, страдающих СПИДом или заразными недугами в острой форме. Кроме этого, препарат не следует использовать при индивидуальной непереносимости, а также в случае слабости пациента.
Метотрексат может влиять на действие некоторых лекарств. Так, совершенно запрещено использовать его одновременно с применением каких-либо вакцин, особенно живых.
Не следует принимать этот препарат одновременно с антибиотиками группы тетрациклинов, барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами, циклофосфамидом, доксорубицином. Это может спровоцировать отравление организма.
В период приема данного лекарственного препарата ни в коем случае не следует пить спиртное, так как это сочетание очень тяжело влияет на состояние печени, а также не следует принимать лекарства, которые могут нанести вред печени или почкам.
Не следует принимать одновременно БАД (биологически активные добавки), в состав которых входят фолиевая кислота или железо и метотрексат. Это может спровоцировать отравление организма. Не следует принимать это лекарство и негормональные противовоспалительные препараты.
Метотрексат Эбеве выпускается Австрийским концерном EBEWE Parma. Производится препарат в виде пилюль по два с половиной миллиграмма, в упаковке пятьдесят пилюль. Также это лекарство выпускается в виде таблеток по пять миллиграммов, в упаковке также содержится пятьдесят таблеток и в виде таблеток по десять миллиграммов, в упаковке по пятьдесят таблеток. Кроме этого, метотрексат Эбеве выпускается в виде жидкости для уколов во флаконах по одному миллилитру или по пять миллилитров. Еще существует форма препарата в ампулах. В упаковке содержится десять ампул по одному миллилитру, содержащие десять миллиграммов препарата и по пять миллилитров препарата.
Метотрексат в виде таблеток используется в тех случаях, когда заболевание не слишком тяжелое или запущенное и не нужны высокие дозировки. В противном же случае переходят на инъекционные формы препарата.
При изготовлении жидкости для уколов, следует иметь в виду, что ее можно использовать лишь на протяжении одних суток. После раствор является не активным и его нужно утилизировать.
При выполнении инъекции данного лекарственного средства запрещено в один шприц вводить несколько препаратов. Желательно не допускать попадание препарата на кожу медицинского персонала. В случае попадания, следует быстро смыть жидкость водой. Это не опасно, и не может нанести вред коже или слизистым оболочкам. Желательно не допускать к работе с этим препаратом медсестер и врачей, находящихся в состоянии беременности. Нельзя использовать препарат без назначения врача и без контроля за состоянием больного.
Метотрексат выпускается в виде лиофилизата для разведения для уколов, в виде жидкого концентрата также для разведения, в виде таблеток, готовой жидкости для уколов, а также в виде таблеток в специальном покрытии.
По строению формулы и своей активности этот препарат очень похож на фолиевую кислоту. Но действует он абсолютно противоположно. Метотрексат очень схож на натуральные вещества, которые вырабатываются в организме в процессе метаболизма, при этом действие его противоположно тому, что производят в организме продукты обмена. Препарат тормозит и полностью останавливает процесс размножения клеток, а также увеличение тех тканей, которые очень быстро растут. В том числе он влияет подавляюще на рост клеток костного мозга, а также на рост клеток недоброкачественных разрастаний. Очень реагируют на введение этого лекарства в организм и клетки эмбриона, а также клетки слизистой органов пищеварительного тракта, органов мочевыведения, слизистой рта.
Метотрексат относят к препаратам, используемым против роста опухолей. Попадая в организм, он тормозит выработку вещества, которое необходимо для переноса углеводов внутри клеток и их деления. Под действием препарата временно перестает вырабатываться и восстанавливаться дезоксирибонуклеиновая кислота.
Кроме подавления роста опухолей, этот препатат также подавляет и иммунный ответ организма.
Основная область применения метотрексата – это лечение и торможение развития онкологических заболеваний у людей разных возрастных групп, с разной локализацией процесса.
Мне 61 год, у меня I группа инвалидности, ревматоидный артрит. На протяжении полугода принимаю Метотрексат по 7,5 мг и Фолиевую кислоту по 5 мг в неделю, также принимаю по 1 табл. в день Индометацина, пока все в норме. В принципе, ощущаю некоторые улучшения. Подскажите, на протяжении какого времени можно принимать Метотрексат и Фолиевую кислоту? Может ли проявиться «синдром отмены» Метотрексата? Будет ли эффективен Метотрексат без Фолиевой кислоты? А доза в 7,5 мг в неделю может ли негативно повлиять на иммунитет.
Метотрексат, по теории, может спровоцировать развитие острой и хронической гепатотоксичности, не исключены (хотя и маловероятны) фиброзы и циррозы печени. Хроническаягепатотоксичность, как правило, развивается после длительного приема препарата – от 2 лет и больше. Эффект гепатотоксичности также может быть спровоцирован дополнительными факторами: алкоголизм, сахарный диабет, избыточный вес тела, пожилой возраст. Другим побочным действием Метотрексата является снижение иммунитета к инфекционным заболеваниям. Чтобы уменьшить побочные воздействия препарата, применяется Фолиноваякистола(производное от Фолиевой кислоты).
Учтите, что эффект от Фолиевой и Фолиновой кислот во время приема Метотрексата будет разным! Если этого не учитывать, то возможны серьезные последствия!
- Полезный ответ
- Пометить
При лечении артрита применяются:
- противовоспалительная терапия;
- быстродействующие препараты (гормональные средства, аспирин);
- базисные препараты (не являются противовоспалительными, но замедляют негативные процессы в суставах и способствуют формированию стойкой ремиссии).
Одним из самых эффективных препаратов при лечении ревматоидного артрита является Метотрексат, иногда он просто незаменим. Базисный препарат является хорошей защитой для суставов, иначе, при наступлении хронической стадии, потребуется хирургическое вмешательство. Аналогичные препараты применяются для лечения артритов уже довольно давно, но доказать их действенность ученым удалось относительно недавно.
Из категории базисных препаратов не только Метотрексат используется при лечении артрита. При этом длительность лечебного курса составляет от нескольких месяцев, до нескольких лет. Одним из существенных ингибиторов ЦНС и является Метотрексат, также он может негативно влиять на печень или костный мозг. Но в то же время, Метотрексат показал высокую эффективность, вследствие чего завоевал довольно высокую популярность в своей нише. По ходу лечения данным препаратом рекомендуется регулярно сдавать анализ крови.
Из новейших базисных препаратов можно выделить Лефлуномид, который недавно прошел успешные испытания и показал высокую эффективность. Но у Лефлуномида есть множество противопоказаний, и беременность входит в их число. Возможны побочные эффекты от приема препарата: диарея, сыпь, облысение, поражение печени. Все же Лефлуномид показал высокую эффективность при лечении ревматоидного артрита.
Среди новых категорий препаратов также набирают популярность и биологические средства. Методика их применения аналогична с методикой лечения Метотрексатом, возможно также совместное применение указанных средств.
Хотя ревматоидный артрит лечит очень непросто, но все же сочетание испытанных временем лекарств и новейших препаратов способно существенно облегчить жизнь пациенту. А иногда даже наблюдается стойкая ремиссия на протяжении нескольких лет.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА им. И.М. Сеченова
Для лечения воспалительных ревматологических заболеваний используют очень большое число препаратов с различной химической структурой и фармакологическими свойствами, общими механизмами действия которых является способность подавлять развитие воспаления [1]. Среди современных противоревматических лекарственных средств особое место занимает метотрексат (МТ), первое сообщение о применении которого в ревматологической практике появилось около 50 лет назад. Однако только в последние годы МТ стали рассматривать как один из наиболее мощных и эффективных противовоспалительных препаратов для лечения не только ревматических, но и многих других иммуновоспалительных заболеваний человека [1, 2] (табл. 1).
Напомним, что МТ относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой (птиролглютаминовой) кислоте, от которой отличается заменой аминогруппы на карбоксильную группу в 4-м положении птеридиновой молекулы и добавлением метиловой группы в 10-м положении 4-аминобензойной кислоты.
Очевидно, что терапевтическая эффективность и токсические реакции, возникающие в процессе лечения МТ, во многом определяются антифолатными свойствами препарата. В организме человека фолиевая кислота расщепляется ферментом дегидрофолатредуктазой (ДГФ) с образованием метаболически активных продуктов – дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот, которые принимают участие в конверсии гомоцистеина в метионин, образовании пуринов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Одним из основных фармакологических эффектов МТ является инактивация ДГФ. Кроме того, в клетке МТ подвергается полиглютамилированию с образованием метаболитов, которые имеют очень важное значение в реализации биологической активности МТ. Эти метаболиты в отличие от “нативного” МТ оказывают ингибиторное действие не только на ДГФ, но на “дистальные” фолатзависимые ферменты, включая тимидилатсинтетазу, 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид (АИКАР) трансамилазу и др. Предполагается, что полное ингибирование ДГФ, приводящее к снижению синтеза ДНК, имеет место главным образом при назначении сверхвысоких доз МТ (100–1000 мг/м2) и составляет основу антипролиферативного действия препарата, имеющего важное значение при лечении онкологических больных. Напротив, при использовании низких доз МТ, фармакологические эффекты препарата связаны с действием его глутаминированных метаболитов, ингибирующих активность АИКАР, что ведет к избыточному накоплению аденозина. В этой связи следует напомнить, что аденозин – пуриновый нуклеозид, образующийся после внутриклеточного расщепления АТФ, обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов и моделировать иммунные и воспалительные реакции.
В целом эти данные позволяют рассматривать МТ, по крайней мере при использовании его в низких дозах, не как антипролиферативный (иммуносупрессивный) агент, а как представитель нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), противовоспалительный эффект которого связан не с ингибированием синтеза простагландинов (как у классических НПВП), а со стимуляцией высвобождения аденозина в очаге воспаления (табл. 2).
Наконец, некоторые фармакологические эффекты МТ могут быть связаны с влиянием на синтез полиаминов, которые необходимы для пролиферации клеток и синтеза белка и принимают участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.
Противовоспалительный эффект МТ был продемонстрирован в экспериментальных исследованиях на моделях адъювантного артрита, артрита, индуцированного иммунизацией стенкой стрептококка и коллагенового артрита. В клинических исследованиях было показано, что при использовании МТ клиническое улучшение наступает значительно быстрее, чем при лечении другими базисными препаратами, в том числе цитостатическими, имеет четкую зависимость от дозы, быстро исчезает после отмены препарата и коррелирует со снижением концентрации острофазовых белков.
Учитывая фундаментальную роль дефектов иммунорегуляции в иммунопатогенезе воспалительных ревматических заболеваний, особый интерес представляют данные, касающиеся влияния препарата на синтез “иммунорегуляторных” и “противовоспалительных” цитокинов [3].
В целом создается впечатление, что на фоне лечения низкими дозами МТ наблюдается переключение синтеза цитокинов с Th1 (ИЛ-2, g-ИФ) на Th2- тип (ИЛ-10), что и позволяет объяснить выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты низких доз препарата, особенно очевидные при так называемых Th1-зависимых заболеваниях человека, таких, как ревматоидный артрит (РА). Другой точкой приложения МТ является ингибирование продукции протеолитических ферментов (коллагеназа и стромелизин), играющих важное значение в деструкции суставов при РА. Наконец, совсем недавно были получены данные о том, что in vitro МТ стимулирует дифференцировку моноцитов и экспрессию Fas-антигена, что ассоциируется с усилением высвобождения антивоспалительных цитокинов (растворимый антагонист ИЛ-1 и рФНО-75Р) и ингибирование синтеза ИЛ-1b. При этом усиление дифференцировки моноцитов ассоциируется с увеличением чувствительности этих клеток к ФНО-индуцированному апоптозу. В целом эти данные позволяют предположить, что один из вероятных механизмов антивоспалительного действия МТ связан с подавлением рекрутирования незрелых и “воспалительных” моноцитов из костного мозга в зону воспаления и снижением продолжительности жизни этих клеток в воспаленных тканях.
МТ выпускается в таблетках по 2,5, 5 и 10 мг и в растворах для инъекций (флаконы по 1 мл и флаконы и ампулы по 5 мл), содержащих в 1 мл 10 мг МТ.
При ревматических заболеваниях МТ назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально), поскольку более частый прием препарата, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема больших доз препарата рекомендуется назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Начальная доза МТ в большинстве случаев не должна превышать 7,5 мг в 1 нед, а у лиц пожилого возраста – 5 мг в 1 нед. Эффект оценивают через 4–8 нед, в случае его отсутствия при нормальной переносимости дозу МТ постепенно увеличивают по 2,5 мг в неделю, поскольку клиническая эффективность МТ имеет четкую зависимость от дозы. При этом суммарная недельная доза при пероральном приеме не должна превышать 25 мг. Это связано как с возможностью развития токсических реакций, так и с ухудшением всасывания более высоких доз препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
При повышении дозы МТ, оценку токсичности проводят через 6 дней после приема препарата. Парентеральное введение МТ используют при неэффективности перорального приема или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ. Необходимо иметь в виду, что отсутствие эффекта при пероральном приеме МТ в ряде случаев связано не только с неэффективностью самого перпарата, сколько с низкой абсорбцией в ЖКТ, не позволяющей достичь оптимальной концентрации препарата в крови.
Отмена МТ, как правило, приводит к обострению заболевания в сроки между 3-й и 4-й неделей. Хотя негативное влияние терапии МТ на заживление ран и развитие послеоперационных инфекционных осложнений не доказано, рекомендуется отменить препарат за неделю до предполагаемого оперативного вмешательства и не назначать его в течение 2 нед после операций. Особое значение имеет взаимодействие МТ и НПВП, поскольку такая комбинация наиболее часто используется при лечении различных ревматических заболеваний. На фоне лечения МТ следует избегать назначения салицилатов и использовать НПВП короткого действия. Некоторые авторы рекомендуют в день приема МТ заменять НПВП глюкокортикоидами (ГК) в низких дозах.
Побочные явления и методы их коррекции
Основные подходы, направленные на предотвращение развития побочных эффектов, уменьшения токсичности МТ и наблюдения за больными, суммированы в табл. 3.
Несмотря на то что те или иные побочные явления отмечаются у большинства больных, получающих низкие дозы МТ, в целом соотношение эффективность/токсичность МТ существенно лучше, чем других базисных противоревматических препаратов [4]. Фактически частота токсических реакций на фоне лечения МТ приближается к таковой и даже ниже, чем при приеме некоторых НПВП. Примечательно, что пожилой возраст пациентов не является ведущим фактором, определяющим нарастание токсичности (и снижение эффективности) лечения этим препаратом. Тяжелые побочные реакции (пневмонит, тромбоцитопения, нарушение функции печени) чаще всего развиваются в первый год лечения МТ, в течение последующих лет не отмечается кумулирования токсических реакций.
В целом побочные реакции, развивающиеся на фоне лечения МТ (табл. 4), могут быть условно разделены на 3 основные категории:
• Реакции, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветворения), которые поддаются коррекции при назначении фолиевой или фолиниковой кислот
• “Идиосинкразические” или аллергические реакции (пневмонит), которые иногда купируются при прерывании лечения
• Реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метаболитов (поражение печени).
Имеются данные о достоверном снижении частоты и выраженности побочных явлений лечения МТ (за исключением цитопении и поражения легких) при назначении фолиевой кислоты в дозе 5–50 мг в 1 день. Наряду с фолиевой кислотой можно использовать фолинат кальция, представляющий собой синтетическую форму редуцированного метаболически активного коэнзима фолата (5-формилтетрагидрофолиевая кислота), для последующего расщепления которого необходимость в дигидрофолатредуктазе отстуствует. Препарат специально создан для преодоления метаболического блока, возникающего при введении высоких доз МТ, и используется как антидот при токсических реакциях на МТ и профилактически для снижения частоты и выраженности побочных действий лечения высокими дозами препарата.
По данным метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, прием фолиевой кислоты, если ее назначили сразу или в течение первых 6 мес лечения МТ, сопровождается 70% снижением частоты гастроэтерологических побочных явлений. Следует обратить внимание на необходимость назначения фолиевой кислоты не ранее чем через 24 ч после приема МТ и в дозе, более низкой, чем доза МТ. Имеются данные о том, что назначение фолиевой кислоты (5 – 27,5 мг/сут) позволяет снизить уровень гомоцистеина, а следовательно, уменьшить риск развития сердечно-сосудистой патологии.
Развитие резистентности к МТ представляет собой серьезную проблему у больных, леченных высокими дозами препарата по поводу злокачественных новообразований. Вероятность формирования резистентности к низким дозам МТ подтверждают данные клинических исследований, в которых определяли возможность обострения заболевания на фоне стабильных, ранее эффективных доз МТ и необходимость постепенного увеличения дозы в процессе длительного лечения. Полагают, что резистентность к МТ может быть связана с нарушением транспорта МТ в клетку, ослаблением полиглутаминирования, нарушением связывания препарата с ДГФР, усилением разрушения полиглутаминированных метаболитов МТ или снижением афинности аденозиновых рецепторов.
Применение метотрексата при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции достигает 1%. Внедрение в клиническую практику терапии низкими дозами МТ является важнейшим достижением в лечении РА. Эффективность МТ в дозе 7,5–25 мг в 1 нед при РА (включая “ранний”) в сравнении с плацебо и другими противоревматическими препаратами (в том числе у больных, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам) подтверждена во многих контролируемых исследованиях [1,2,4].
Клинический эффект на уровне 50% по критериям Американской коллегии ревматологов или WHO/EULAR отмечен у 70% больных и сочетался со снижением потребности в ГК и НПВП. Действие препарата начинается весьма быстро (между 4- и 8-й неделями) и достигает максимума к 4-му месяцу. Однако полная ремиссия развивается довольно редко, а при отмене препарата обычно возникает обострение. Важным достоинством МТ является возможность его приема в течение длительного времени без уменьшения активности и развития побочных явлений. Установлено, что более половины больных продолжают принимать препарат и через 5–10 лет после назначения. Это значительно превосходит возможность длительного лечения другими базисными противоревматическими препаратами. Примечательно, что отсутствие эффекта является основанием для прекращения лечения менее чем у 10% больных.
К важным параметрам, отражающим эффективность МТ при РА, относится его влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп, которая, однако, наблюдается далеко не у всех больных. По оценке R. Rau, MT замедляет рентгенологическое прогрессирование только у тех больных, у которых удалось подавить общую воспалительную активность болезни.
МТ занимает центральное место в комбинированной терапии РА, которая позволяет снизить дозы МТ, и таким образом улучшить переносимость лечения и уменьшить риск побочных явлений. Особый интерес вызывает изучение возможности комбинированной терапии МТ и циклоспорином А (ЦсА), который является одним из наиболее мощных лекарственных средств с селективной иммунопрессивной активностью. В недавних исследованиях было установлено, что сочетанный прием МТ и ЦсА приводит к повышению концентрации МТ в плазме крови на 26% и снижению концентрации основного метаболита МТ (7–ОН–МТ) на 80%. При этом какого-либо изменения метаболизма самого ЦсА не наблюдается. Таким образом, в процессе комбинированной терапии МТ и ЦсА наблюдается новый, ранее не известный, тип синергического действия лекарственных препаратов, который, с одной стороны, может обусловливать усиление противовоспалительного действия МТ, а с другой – ослабление побочных реакций, обусловленных накоплением токсического метаболита 7–ОН–МТ. У больных с тяжелым РА, у которых на фоне монотерапии МТ отмечается неполное клиническое улучшение, комбинированное лечение МТ в сочетании с ЦсА позволяет достигнуть достоверного улучшения ряда показателей суставного синдрома. Примечательно, что частота побочных проявлений у больных, получавших комбинированную терапию МТ и ЦсА и монотерапию МТ, была примерно одинаковой. Совсем недавно были получены данные о том, что клиническое улучшение, достигнутое на фоне комбинированной терапии МТ и ЦсА в течение первых 6 мес, сохраняется у больных в течение последующих 6 мес. У пациентов, которые в течение предшествующих 6 мес получали монотерапию МТ с недостаточным клиническим эффектом, удается достигнуть клинического улучшения в процессе комбинированной терапии МТ и ЦсА. Другой перспективной комбинацией является сочетание МТ с введением моноклональных антител к фактору некроза опухоли-a (ФНО-a). Выявлено синергическое действие МТ и антител, проявляющееся в увеличении длительности клинического улучшения. Примечательно, что одна из причин синтергического действия может быть связана со способностью МТ снижать иммуногенность антител. Предварительные результаты свидетельствуют о перспективности комбинированной терапии МТ с другими “биологическими” препаратами, такими, как антагонист ИЛ-1 рецептора Etanercept (растворимый 55Р-ФНО-a, соединенный с Fc доменом IgG1 человека).
Имеются данные об успешном лечении МТ больных синдромом Фелти. У подавляющего большинства больных на фоне лечения низкими дозами МТ (7,5 мг/сут) наблюдаются увеличение уровня гранулоцитов и снижение СОЭ в среднем через 4–6 нед от начала терапии. Лечение МТ позволяет достигнуть ремиссии или значительного клинического улучшения у лиц, с болезнью Стилла взрослых.
В последние годы появилось несколько сообщений о возможности интенсификации лечения МТ больных РА с очень высокой активностью болезни, тяжелыми системными проявлениями, рефрактерных к стандартным дозам МТ или другим базисным противоревматическим препаратам. Эффективность внутривенного введения высоких доз МТ при РА особенно убедительна в случаях торпидного течения заболевания и при ревматоидном васкулите. Вероятно, можно ожидать повышения эффективности пульс-терапии МТ при ее синхронизации с программным плазмаферезом, по аналогии с интенсивной терапией системной красной волчанки.
МТ зарекомендовал себя как перспективный препарат для локальной терапии. Появились сообщения об успешном применении МТ в виде внутрисуставных инъекций у больных с синовитом, резистентным к ГК.
Таким образом, теоретическое обоснование и широкое использование МТ в клинической практике для лечения хронических воспалительных заболеваний человека (в первую очередь ревматических) несомненно явились одним из наиболее ярких достижений медицины конца ХХ века и по значимости не многим уступают внедрению ГК и НПВП.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М. М-Сити. 1996; 345.
Загрузка ...