Мно при приеме варфарина

Содержание страницы

Что такое МНО?

МНО (международное нормализированное отношение), или INR (international normalized ratio) в виде английской аббревиатуры) — это один из показателей свертывающей системы, измеряемый при проведении анализа крови. Эффективность лечения варфарином определяется именно по этому показателю в лаборатории путем взятия венозной крови в лаборатории, или в домашних условиях портативным прибором по капле крови из пальца.

Для измерения свертываемости необходим простой анализ крови на определение протромбинового времени (ПТВ), позволяющий рассчитать международное нормализованное отношение (МНО). Чем меньше в крови протромбина по сравнению с нормой, тем ниже свертываемость крови. Дозировка варфарина определяется в зависимости от значений МНО в анализе крови.

Что такое целевой диапазон МНО?

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.

Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам варфарин.

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

* Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.

Норма МНО в анализе крови — понятие относительное. Следует ориентироваться на целевой терапевтичекий диапазон значений МНО, который рекомендовал ваш лечащий врач.

Как часто я должен проверять МНО?

В стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.

Что означает, если МНО НИЖЕ нормы (целевого диапазона)?

Это означает, что доза варфарина недостаточна и риск тромбоза остается высоким. Для того, чтобы вернуться в целевой диапазон, обычно нужно увеличить дозу варфарина. Если показатель крови МНО упал ниже 1,6 (для целевого диапазона 2,0-3,0) или 2,0 (для диапазона 2,5-3,5), вам необходимо обратиться к своему лечащему врачу.

Что означает, если МНО ВЫШЕ нормы (целевого диапазона)?

Это означает, что доза варфарина избыточна и повышен риск кровотечения. Нужно уменьшить дозу варфарина или, в некоторых ситуациях, пропустить его прием. Это также необходимо делать под контролем врача.

Я никак не могу удержаться в целевом диапазоне. Какая норма МНО? Это вообще возможно?

Возможно! Однако необходим определенный навык для того, чтобы разобраться и правильно регулировать свертываемость крови. Для этого нужно:

регулярно проводить анализ крови на свертываемость и контролировать МНО;
употреблять одинаковое количество овощей и фруктов каждый день;
не забывать про возможное взаимодействие варфарина с другими препаратами, травами, витаминами и продуктами и всегда обсуждать с врачом необходимость их приема;
для более точного подбора дозы могут быть использовать не только целые таблетки варфарина, но и их части — половинки, четвертинки;
иногда врач рекомендует схему приема варфарина, при которой вы принимаете неодинаковые его дозы в разные дни. Таким образом, можно точнее подобрать недельную дозу варфарина и достичь более стабильных значений МНО;
очень аккуратно изменять дозу варфарина (на 10-20 % за один раз) и давать время (5-7 дней), чтобы проявиться изменениям.

Приводим рекомендации по подбору дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг):

Таблица 1. Рекомендации по подбору дозировок варфарина*

День	Рекомендации по подбору дозировок варфарина
1-2-й день	Две таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3-й день	Утром определить МНО
	МНО 4,0	Пропустить один прием, далее уменьшить суточную дозу на 1/2 табл. Определить МНО через 1-2 дня
	4-5-й день	Утром определить МНО. Дальнейшие действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО — 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3-го дня.

Уже несколько анализов подряд МНО находится в целевом диапазоне. Означает ли это, что доза варфарина подобрана и я могу больше не проверять МНО?

Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель крови МНО стабилен, то его необходимо 1 раз в 1-2 недели и ни в коем случае не реже, чем 1 раз в месяц!

В каких ситуациях мне необходимо внепланово проверить МНО?

В ситуациях, когда есть основания подозревать выход из целевого диапазона значений МНО. Например, если ваша диета радикально изменилась или вы добавили/убрали какой-то медикамент, способный влиять на МНО. Наиболее тревожно появление признаков кровоточивости, например, на теле без причины или после незначительной травмы появились синяки, появилось носовое кровотечение, кровотечение из десен, прямой кишки.

Зачем это нужно

Если Вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит Вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением Вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.?е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг)

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний). Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т.?д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина

Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

Изменения питания

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

Черный (дегтеобразный) цвет стула
Розовый или красный цвет мочи
Кровотечения из носа или десен (в т.?ч. при чистке зубов)
Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.

Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.

Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Где можно сдать анализ на МНО

МНО не является каким-то особенным ранее неизвестным анализом, для которого нужно специальное оборудование. Это расчетный показатель, для которого нужны вполне обычные, но более строго стандартизованные реактивы. Поэтому определение МНО доступно сегодня большинству лабораторий. Примите во внимание сколько времени потребуется для получения результата анализа. Выдача результата в течение получаса после забора крови — не редкость, что значительно упрощает контроль за лечением.

Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.

МНО крови — это один из главных показателей анализа крови коагулограммы. Коагулограмма позволяет исследовать кровь по 2 параметрам: определить скорость её свёртываемости и выявить в ней уровень фибриногена.

Скорость свёртывания определяет МНО тест (международное нормализованное соотношение), по-другому МНО ещё называют тестом на уровень протромбина (белок, который характеризует процесс свёртывания крови). Этот анализ проходит путём сравнения образца крови пациента со стандартным образцом крови.

Нормы МНО

Как взаимосвязаны уровень МНО и скорость свёртывания крови? Всё очень просто: насколько ниже уровень МНО — настолько выше скорость свёртывания крови (кровь гуще) и, наоборот, чем выше МНО — тем ниже скорость свёртывания (кровь более жидкая).

Тест на МНО — это эффективный метод диагностики и контроля болезней, которые напрямую связаны с увеличением густоты крови и образованием в сосудах тромбов: лёгочная эмболия, тромбофлебит, а также осложнений, возникающих при инфаркте Миокарда и коронарной недостаточности.

В медицине существуют специально принятые нормы МНО крови, которые различаются в зависимости от наличия у пациента того или иного заболевания:

У здоровых людей норма МНО: 0,85 — 1,25.
Если пациент болен тромбоэмболией легочной артерии, то нормой МНО в его случае является: 2,0 — 3,0.
При наличии порока сердца или венозного тромбоза норма: 2,0 — 3,0.
При патологиях сосудов норма МНО: 3,0 — 4,5.

Увеличение или уменьшение этих показателей влечёт за собой серьёзные последствия для всего организма.

Повышение и снижение МНО: причины и последствия

Повышение уровня МНО крови происходит по следующим причинам:

Дефицит факторов, отвечающих за свёртывание крови.
Лейкемия в острой форме.
Нехватка в организме витамина К.
Наличие отклонений в работе печени.
Курс лечения варфарином.
Наличие синдромов: ДВС, антифосфолипидный, токсического шока, нефротический синдром.
Наличие аденомы или онкологии поджелудочной железы.
Мальабсорбция.
Недостаточность сердечной мышцы.
Непроходимость желчевыводящих путей.Желтуха.

Также увеличить уровень МНО могут приём спиртных напитков, некоторых медицинских препаратов и жирной пищи. Главным последствием повышения МНО является угроза возникновения кровотечения (как внутреннего, так и наружного).

Понижение уровня МНО крови происходит:

В последнем триместре беременности.
На начальной стадии тромбоза глубоких вен.
При повышенной активности VII фактора.
При синдроме ДВС.
При наличии доброкачественной опухоли крови.

Уменьшить МНО могут рвота, диарея, переизбыток витамина К (в случае поступления его с пищей) и некоторые лечебные препараты. Низкий уровень МНО грозит образованием тромбов.

Норма МНО при приёме варфарина

Определение уровня МНО является обязательной процедурой для больных, принимающих специальный препарат для замедления процесса свёртывания крови (варфарин) по причине того, что их организм склонен к повышенному образованию тромбов. Для этих пациентов есть свои нормы МНО.

Для начала разберёмся, что за это за препарат. Варфарин — это антикоагулянт, снижающий скорость свёртывания крови. Его назначают пациентам с заболеваниями и состояниями, при которых особенно опасно возникновение тромбов: различные тромбозы, наличие сердечных протезов, патологии клапанов сердечной мышцы, инфаркт Миокарда, эмболия артерии лёгкого, нарушения ритма сердца.

Действие этого препарата происходит следующим образом: процесс всасывания препарата проходит в желудке и тонкой кишке; попадая в кровь, Варфарин снижает образование в организме факторов, способствующих свёртыванию крови. За счёт этого кровь медленнее свёртывается, становится более жидкой, и риск возникновения тромбов снижается.

Норма МНО при лечении варфарином: 2,0-3,0. Варфарин принимают 1 раз в день. Его доза всегда подбирается индивидуально, и иногда процесс подбора подходящей дозировки может продолжатся до 3 недель. В это время пациенту необходимо регулярно определять свой показатель МНО. Когда нужная доза препарата подобрана, то проверять МНО нужно раз в 2 недели.

Внимание! В следующих случаях обязательно должна проводиться дополнительная проверка уровня МНО: во время лечения простудных заболеваний, при изменении привычного рациона, после смены места жительства (переезд в другую климатическую зону).

Диета

При лечении варфарином рекомендуется ввести в повседневный рацион продукты, содержащие повышенное количество витамина К. Это нужно для ослабления действия препарата. Если витамина К будет недостаточно, то действие варфарина усилится, и возникнет риск кровотечения.

Повышенные дозы витамина К содержат (в порядке уменьшения): зелёный чай, шпинат, кресс-салат, масло сои, капуста брокколи, листья салата, капуста белокочанная, кочанный салат, печень говяжья, капуста цветная, зелёные помидоры, фасоль, сыр, огурцы, кабачки, масло сливочное, картофель и куриные яйца.