При тромбоэмболии легочной артерии развивается

Тромбоэмболия легочной артерии
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии.
МКБ-10	I 26 26.
МКБ-10-КМ	I26.99 и I26
МКБ-9	415.1 415.1
МКБ-9-КМ	415.19 [1]
DiseasesDB	10956
MedlinePlus	000132
eMedicine	med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582
MeSH	D011655

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год) [2] . В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год [3] . ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет) [4] . Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин [5] . Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин [6] .

Причины и факторы риска [ править | править код ]

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.) русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1% [7] . Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001) [8] .

Показатель	Баллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация)	3
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии	3
Тахикардия >100 ударов/мин	1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	1,5
Кровохарканье	1
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес	1

Если сумма баллов 6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006) [9] .

Показатель	Баллы
Возраст >65 лет	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца	2
Онкологическая патология	2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75—94 уд/мин	3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин	5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности	4

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.

Классификация [ править | править код ]

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

• массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
• субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
• немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Клиническая картина [ править | править код ]

Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления Диагностика [ править | править код ]

Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА неспецифичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография). [10]

Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]

Определение уровня d-димеров [ править | править код ]

D-димер — продукт распада фибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров ( [11] .

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Электрокардиография [ править | править код ]

Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме неспецифичны и у большинства больных отсутствуют [12] . Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия) [13] . Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца (перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром S_IQ_IIIT_III (синдром МакГинна-Уайта [14] ) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V_5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V_1-4 [15] . Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы) [16] .

Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка (англ.) русск. (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого — треугольник Хамптона (англ.) русск. (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. [12]

Эхокардиография [ править | править код ]

С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ) [17] . Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения [10] .

Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]

КТ-ангиопульмонография позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография [10] . По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии [18] .

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.

Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]

Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение [ править | править код ]

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]

При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин) [7] .

Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепарин: эноксапарин, далтепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [19] . Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

АЧТВ, с	Изменение дозировки
90	Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный [20] . Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина (англ.) русск. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (англ.) русск. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки) [7] .

Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина [7] .

Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3 месяцев [21] .

Реперфузионная терапия [ править | править код ]

Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна [22] . Применяют следующие препараты:

• Стрептокиназа — нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч
• Урокиназа — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч
• Альтеплаза — 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)

Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% — внутримозговое кровоизлияние.

Хирургические методы [ править | править код ]

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров [23] . Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах) [21] .

Многие люди не слышали о существовании такого заболевания, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Однако эта патология встречается почти так же часто, как острый коронарный синдром. Она служит третьей по частоте причиной смертности от болезней сердца и сосудов.

У трети пациентов ТЭЛА вызывает внезапную сердечную смерть. Правильный диагноз при жизни больного ставится лишь у 7% больных. Это вызвано отсутствием характерных симптомов тромбоэмболии легочной артерии, а также трудностями ее диагностики.

Определение и патогенез

Сердце человека состоит из четырех отделов. В правые камеры (предсердие и желудочек) приносится венозная кровь, бедная кислородом. Оттуда она по легочной артерии ( легочному стволу) направляется в малый круг кровообращения. Он представлен сетью сосудов, тесно оплетающих дыхательные мешочки – альвеолы. В малом круге кровь обогащается кислородом, который проникает сквозь стенки альвеол. Затем она собирается в легочные вены, попадает в левые предсердие и желудочек, и оттуда по аорте поступает в остальные артерии.

Если из венозной системы через правые камеры сердца в легочную артерию попадет сгусток крови, возникнет ее закупорка – тромбоэмболия. Если тромб небольшой, он может продвинуться глубже и вызвать тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

Кровь поступает в легочную артерию под нарастающим давлением. Правые камеры сердца перестают справляться с нагрузкой, и развивается острая недостаточность функции правого желудочка. При хроническом течении болезни формируется легочное сердце.

Одновременно развивается рефлекторный спазм бронхов, резко снижается артериальное давление, ухудшается кровоснабжение сердца. Возникает дыхательная недостаточность.

Причины и факторы риска

Главные причины тромбоэмболии легочной артерии (точнее, состояния, увеличивающие ее вероятность):

• перелом шейки бедра или другой кости нижних конечностей;

• госпитализация по поводу мерцательной аритмии (фибрилляции, трепетания предсердий) или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов за последние 3 месяца;
• состояние после эндопротезирования (замены на искусственный) коленного или тазобедренного сустава;
• любая тяжелая травма, в частности, повреждение спинного мозга;
• перенесенный за последние 3 месяца инфаркт миокарда;
• венозная тромбоэмболия, перенесенная больным ранее.

Средняя степень риска ТЭЛА возникает при таких состояниях:

• артроскопия коленного сустава;
• любые аутоиммунные болезни;
• гемотрансфузия (переливание крови);
• установленный в центральную вену катетер (например, подключичный);
• лечение химиопрепаратами по поводу онкологического заболевания;
• тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;
• прием эритропоэтинов;
• применение оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия у женщин;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• пневмония, колит, пиелонефрит;
• ВИЧ-инфекция;
• метастазирующие злокачественные опухоли;
• послеродовый период;
• тромбоз поверхностных вен;
• тромбофилия.

Факторы, незначительно увеличивающие риск тромбоэмболии легочной артерии:

• постельный режим продолжительностью более трех дней;
• беременность;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• продолжительный перелет в самолете или автомобильная поездка;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• лапароскопическое хирургическое вмешательство;
• варикозная болезнь.

В зависимости от степени риска ТЭЛА используются разные меры ее профилактики.

Клинические признаки

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии часто не позволяют с уверенностью поставить этот диагноз.

Основные признаки заболевания:

• внезапная острая боль за грудиной;
• частое сердцебиение;
• боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
• одышка;
• головокружение;
• кашель с примесью крови в мокроте;
• синюшность кожи;
• снижение давления, холодный пот, бледность.

Может возникать поражение нервной системы: рвота, судороги, потеря сознания, временное нарушение движений в конечностях. У части больных увеличивается печень, появляются боли в правом подреберье, горечь во рту, Многие пациенты отмечают умеренное повышение температуры, которое сохраняется от 2 до 12 дней.

Заподозрить ТЭЛА необходимо при наличии 4-х и более из перечисленных ниже симптомов:

• возраст больше 65 лет;
• перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
• операция или переломы за последний месяц;
• наличие злокачественной опухоли;
• боль в одной ноге;
• кровохарканье;
• частота пульса более 75 в минуту;
• отек одной ноги.

Заболевание может протекать по одному из следующих вариантов:

• Острейший: закупорен главный ствол артерии. Развивается потеря сознания, резко снижается АД, дыхание останавливается. Через несколько минут наступает летальный исход.
• Острый: наблюдается почти у трети больных, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Быстро начинается и усиливается, приводя к одышке, учащению пульса, снижению АД, боли в груди и нарушениям со стороны нервной системы.
• Подострый: характерен для половины пациентов, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно нарастают признаки недостаточности дыхания, а также правожелудочковая сердечная недостаточность, отеки, нарушения ритма. Вероятны рецидивы ТЭЛА.
• Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические признаки – прогрессирующая правожелудочковая недостаточность, отеки, двусторонние плевриты.

Диагностика

При тяжелом состоянии пациента (шок, падение АД) показана немедленная эхокардиография (УЗИ сердца). При ТЭЛА на ЭхоКГ определяются признаки избыточной нагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии. Это служит основанием для назначения тромболитической терапии.

После стабилизации состояния больного проводят мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТ-ангио). Это исследование дает возможность увидеть, на каком уровне произошел тромбоз сосуда, и оценить размеры поражения легких.

У части пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей обнаруживается случайно. При этом пациенту рекомендуется пройти УЗИ вен нижних конечностей. При необходимости (наличие онкопатологии, поражение долевых и более крупных ветвей) назначаются антикоагулянты.

Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у больного средний или низкий, первое исследование при подозрении на это заболевание – определение так называемого D-димера. У людей младше 50 лет его максимально нормальное значение – 500 нг/мл. У пациентов в возрасте 50 лет и старше верхняя граница нормы определяется как возраст в годах х 10 (нг/мл).

При нормальном содержании D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА этот диагноз исключают. В других случаях назначают МСКТ-ангио. Ее отрицательные результаты также позволяют исключить патологию. Дополнительно пациенту проводится УЗИ вен нижних конечностей.

При невозможности выполнения этих исследований диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает рентгенографию легких и ЭКГ.

Лечение

Если у пациента развился шок и снизилось АД, ему необходимо проведение тромболизиса – растворения тромба в легочной артерии с помощью специальных лекарственных препаратов. Одновременно проводится дыхательная поддержка – подается кислород или проводится искусственная вентиляция легких.

При вероятности ТЭЛА и тяжелом состоянии больного назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится 5 дней и более. Его отменяют только тогда, когда показатель МНО составляет более 2,0 в течение двух дней.

Препараты, используемые для тромболизиса: стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Эти лекарственные средства можно вводить за два часа, но тогда повышается вероятность кровотечений. Применяется и 12-часовой протокол тромболизиса.

Если тромболизис противопоказан, или состояние пациента настолько тяжелое, что он может не дожить до развития эффекта лекарств, проводят экстренную операцию – хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Необходимо выполнить такое вмешательство в первые часы заболевания. Желательно использование искусственного кровообращения. Такие операции сопровождаются высокой летальностью.

При невысоком риске смерти больного лечение тромбоэмболии легочной артерии включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим двум препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), принимаемый в форме таблеток. Кроме того, варфарин можно заменить на дабигатран. Ривароксабан сейчас рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он значительно безопаснее варфарина, и при его использовании не нужно постоянно контролировать свертываемость крови.

При невозможности использования антикоагулянтов используются кава-фильтры – устройства, помещаемые в просвет полой вены и предотвращающие проникновение тромбов в правые отделы сердца. Сейчас показания к их использованию сужаются, предпочтение отдается временным кава-фильтрам.

Профилактика

Предотвращение ТЭЛА у прооперированных, малоподвижных, онкологических больных и других групп пациентов с высоким риском патологии проводится по общепринятым правилам. Профилактика включает эластическое бинтование конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику. Многим больным после операции назначается профилактическое введение препаратов низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин и другие).

После ТЭЛА антикоагулянты принимаются не менее 3 месяцев. Более длительные сроки приема устанавливаются для больных с онкозаболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией, рецидивом ТЭЛА.

Обычно сначала назначается варфарин, а после снижения риска ТЭЛА осуществляется переход на ривароксабан.

Видео по теме

Фармацевтика, медицина, биология

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закрытие просвета крупных, средних или малых ветвей легочной артерии тромбом, которые образуются чаще всего в крупных венах нижних конечностей или таза, что приводит к развитию гипертензии в малом круге кровообращения и компенсированного или декомпенсированного легочного сердца.

Эпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии — относительно распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Так, в США средняя ежегодная частота ТЭЛА составляет 1 случай на 1000 пациентов. Ежегодно в США умирает от острой тромбоэмболии легочной артерии 300000 человек, и диагноз ТЭЛА часто устанавливается только после патологоанатомического вскрытия. Ежегодно от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. Вероятная частота ТЭЛА в Украине составляет примерно 50 тыс. Случаев в год, в том числе около 10 тыс. Со смертельным исходом. Данные о половой структуре заболеваемости ТЭЛА отличаются, но анализ заболеваемости и смертности в США показал, что смертность среди мужчин при ТЭЛА на 20-30% выше, чем у женщин. ТЭЛА занимает третье место Cеред причин смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после ИБС и инсульта и составляет около 60 на 100000 населения и является частой причиной госпитализации, смертности, инвалидности. В связи с тем, что клиническая картина ТЭЛА очень стертой и изменчивой, диагноз тромбоэмболии легочной артерии часто устанавливается поздно. По данным исследований, верный диагноз устанавливается лишь у 30% больных. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, при правильном лечении 2-8%. По данным Фремингемского исследования, смертность от ТЭЛА составляет 15,6% от госпитальной смертности (при хирургических заболеваниях — 18%, терапевтических — 82% случаев).

Этиология и факторы риска

Главной причиной развития тромбоэмболии легочной артерии является эмбол (тромб), образующийся в венозных сосудах в любом органе. Чаще всего источником тромбоэмболии тромбы вен нижних конечностей, реже — сосуды верхних конечностей и правые отделы сердца. Наибольшую угрозу представляют так называемые флотирующие тромбы, имеющих единую точку фиксации в дистальном отделе, а длина их часто достигает 15-20 см и более. Склонность к тромбообразованию, формирования и прогрессирования тромбоза связывают с взаимодействием компонентов триады факторов Вирхова. Традиционно к ней относятся: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока в месте поражения сосуда (венозный стаз), повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). В последнее время большое внимание уделяется определению генетических форм тромбофилии. Закрытие просвета сосуда может происходить тромбом, каплями жира костного мозга, воздухом, паразитами (аскаридами или другими гельминтами), у беременных женщин — околоплодными водами. Чаще всего ТЭЛА развивается при наличии следующих факторов:

• Возраст старше 50 лет;
• Низкая физическая активность;
• Оперативные вмешательства
• Онкологические заболевания;
• Сердечная недостаточность, в том числе инфаркт;
• Дефект межжелудочковой перегородки (возникновение парадоксальной тромбоэмболии с левого в правый желудочек)
• Варикозное расширение вен
• Роды, перебегали с осложнениями;
• Травматические повреждения;
• Прием гормональных контрацептивов;
• Избыточная масса тела
• Эритремия;
• Системная красная волчанка
• Эпидемический сыпной тиф и другие риккетсиозы, протекающими со значительным тромбоваскулит;
• Генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т. Д.).

Для определения вероятности развития у больного ТЭЛА в европейских странах используется Женевская шкала, определяющая вероятность тромбоэмболии в баллах по следующим показателям:

• Тахикардия ≥95 уд / мин — 5 баллов; тахикардия 75-94 уд / мин — 3 балла;
• Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) — 4 балла;
• Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) — 3 балла;
• Подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 3 балла;
• Хирургическая операция или перелом в течение последнего месяца — 2 балла;
• Кровохарканье — 2 балла;
• Онкологическая патология — 2 балла;
• Возраст более 65 лет — 1 балл.

Если сумма не превышает 3 балла, вероятность ТЭЛА низкая; если сумма баллов 4-10 — средняя; если сумма больше 11 баллов — вероятность высока.

Классификация

Тромбоэмболия легочной артерии имеет много вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов, поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

• Место эмболизации сосуды;
• Размер затромбированные сосуды;
• Объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
• Течение патологического состояния;
• Наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболии легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объема пораженных сосудов, ТЭЛА делится на массивную (поражение более 50% сосудистого русла) и не массивную (поражение менее 50% сосудистого русла), выделяют также субмассивными ТЭЛА, которую труднее диагностировать из-за незначительного количества симптомов и сходства проявлений заболевания к другим болезням сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне величины артерий, и содержит три основных типа:

• Эмболия на уровне сегментарных артерий.
• Эмболия на уровне частных и промежуточных артерий.
• Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Также распространена классификация ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии. Также, в зависимости от локализации тромба, ТЭЛА разделяют согласно стороны поражения:

• Правосторонняя;
• Левосторонняя;
• Двухсторонняя.

В зависимости от особенностей клиники и симптомов, тромбоэмболия легочной артерии делится на три вида:

• Инфаркт-пневмония. Это тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, усиливается в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди.
• Острое легочное сердце. Чаще всего возникает как тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением, кардиогенным шоком, болями стенокардитические характера.
• Немотивированная одышка. Это чаще всего рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Патогенез

Чаще всего причиной тромбоэмболии так называемые флотирующие тромбы, имеющих единую точку фиксации на стенке вены и достигают в длину 15-20 см. Такой тромб, образовавшийся в одной из вен, сначала попадает в верхнюю или нижнюю полую вену, позже проходит через правое предсердие и правый желудочек сердца, и оттуда попадает в легочную артерию и ее ветви, облитерирующий ее просвет. Последствия перекрытия просвета сосуда зависят от размер, количества эмболов, реакции легких и активности тромболитической системы организма.

Если диаметр перекрытой артерии назначений, то симптомы тромбоэмболии могут отсутствовать. При эмболизации массивных ветвей легочной артерии ухудшают кровообращение в целых сегментах или долях легкого, приводит к выпадению значительной части легочной ткани из процесса газообмена. Эти явления ведут к развитию гипоксии в легких, что приводит к рефлекторного сужения сосудов легких, повышение давления в малом круге кровообращения и увеличение нагрузки на правый желудочек. Высокое давление в правом желудочке смещает влево межжелудочковой перегородки. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением его объема (в связи со смещением межжелудочковой перегородки) приводит к падению сердечного выброса и уменьшение коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и увеличение объема работы правого желудочка, повышение напряженности в его стенке и увеличении потребности миокарда в кислороде приводят к ишемии миокарда правого желудочка. В месте тромбоза формируется инфаркт легкого, при присоединении вторичной инфекции формируется инфаркт-пневмония. Повышается частота сердечных сокращений в связи с необходимостью прокачивать кровь через перекрытую сосуд на фоне уменьшения снижения артериального давления. Одновременно активируется антитромботическая система организма. Незначительные «свежие» тромбы в легочных сосудах могут быть растворены антитромботической системой организма. Такое растворение тромба (лизування), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с ее эмболизацией, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническая картина

Течение тромбоэмболии легочной артерии может иметь несколько вариантов, которые определяются степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения. Клиническое течение ТЭЛА можно разделить по тяжести на три варианта:

• Острый или молниеносный — когда наблюдается моментальное и полное перекрытие тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает через несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
• Острый — наблюдается быстрое нарастание обтурации основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных артерий легких. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 — 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
• Подострый или затяжной — сопровождается развитием тромбоза крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Длится несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с резким ухудшением состояния и нарастанием симптомов, при которых нередко наступает летальный исход.
• Хронический или рецидивирующий — сопровождается рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Этот вариант сопровождается повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенным нарастанием гипертензии в малом круге кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических или сердечно-сосудистых заболеваний.

Общими симптомами для всех вариантов ТЭЛА являются:

• Одышка. При тромбоэмболии легочной артерии одышка развивается внезапно, по непонятной причине. Одышка увеличивается при физической нагрузке и почти не наблюдается в покое, характерна также одышка во время разговора, когда больному не хватает воздуха и он вынужден прерывать язык, чтобы перевести дыхание.
• Боль в грудной клетке. Боль может быть разного характера и локализоваться в любой области грудной клетки.
• Тахикардия. Частота сердечных сокращений возрастает до 100 в минуту, иногда могут наблюдаться приступы фибрилляции предсердий и экстрасистолии, может наблюдаться блокада правой ножки пучка Гиса.
• Изменение цвета кожи лица. Наблюдается бледность кожных покровов, при массивной ТЭЛА у больных развивается цианоз лица, при тяжелых формах ТЭЛА кожа может приобретать чугунного цвета.
• Нарушение перистальтики кишечника. У больных также может наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм и боли в области печени, обусловленные спазмом артерий брюшной полости и перерастяжением капсулы печени. Данные явления могут быть симптомами динамической кишечной непроходимости, возникает на фоне нарушений кровообращения при ТЭЛА.
• Симптомы раздражения брюшины. У больных может наблюдаться напряжение передней брюшной стенки и боль при пальпации живота.
• Резкое увеличение кровенаполнения вен шеи и солнечного сплетения. Увеличение кровенаполнения проявляется набуханием вен шеи, пульсацией аорты, эпигастральной пульсацией.
• Шум в сердце. При тромбоэмболии легочной артерии может выслушиваться шум Грэхема-Стилла, может также выслушиваться акцент II тона на легочной артерии и шум галопа.
• Гипотония. Снижение артериального давления возникает в связи с рефлекторным падением артериального давления в большом круге кровообращения и уменьшением поступления крови в левый желудочек, что обусловлено резким повышением давления в малом круге кровообращения.

Частыми симптомами при ТЭЛА является кровохарканье, лихорадка, боль в грудной клетке, экссудативный плеврит, потери сознания, рвота, коматозное состояние, судороги. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может протекать бессимптомно или могут наблюдаться неспецифические симптомы (кашель, повышение температуры тела, тахикардия). При массивной тромбоэмболии наблюдаются явления коллапса, развития шока и системной гипотонии. При немассивная тромбоэмболии на первый план выходят явления инфаркт-пневмонии, имеет следующие признаки — боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, кашель, кровохарканье. На рентгенографии наблюдаются типичные треугольные тени. При аускультации больных с ТЭЛА выслушивают акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум Грэхема-Стилла, расщепление II тона на легочной артерии и ритм галопа. При аускультации легких в месте инфаркт-пневмонии выслушивается ослабленное дыхание, влажные хрипы, иногда — шум трения плевры. Может наблюдаться церебральный синдром, характеризующийся психомоторным возбуждением, Менингиальные и очаговыми симптомами, судорогами, а иногда запятой, обусловленные развитием гипоксии мозга, энцефалопатии и отека мозга. Наблюдаются также явления иммунологического синдрома, сопровождающегося уртикароподибнимы сыпями на коже, пульмонит, рецидивирующим плевритом, эозинофилией, появлением в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии часто затруднена в связи с наличием большого количества неспецифических симптомов. Для правильной постановки диагноза необходимо, помимо стандартных обследований, проведения определения в крови D-димера, эхокардиографии, компьютерной томографии, ангиографии сосудов легких, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и исследования вен нижних конечностей (УЗИ вен нижних конечностей, КТ-венография).

Лабораторная диагностика

Общий и биохимический анализ крови

При тромбоэмболии легочной артерии в общем анализе крови могут наблюдаться неспецифические изменения — лейкоцитоз с возможным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, эозинофилия, лимфопения, относительный моноцитоз. При биохимическом обследовании может наблюдаться повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.

Определение уровня тропонинов в крови

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при тромбоэмболии легочной артерии даже при отсутствии ИБС. Точные причины этого явления неизвестны, но считается, что это связано с перерастяжением миокарда правого желудочка. Это обследование не является чувствительным диагностическим тестом, когда используется изолированно от других обследований. Повышение уровня тропонинов в крови является маркером увеличения больничной летальности больных (3% без увеличения тропонинов против 44% с увеличением уровня тропонинов).

Определение уровня D-димеров в крови

D-димер — это продукт распада фибрина под действием плазмина — основного фермента фибринолиза, что вызывает последовательное асимметричное его расщепление. При расщеплении сшитых фактором ХIII волокон фибрина образуются D-димеры и, в меньшей степени, триммеры. В крови здоровых людей концентрация D-димеров не превышает 500 нг / мл. Избыток свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует усиление коагуляции с избыточным образованием нерастворимого фибрина. При ТЭЛА определения D-димеров характеризуется высокой чувствительностью (96-99%), однако низкой специфичностью (не более 50%). Этот метод исследования имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димеров. Но повышение уровня D-димеров может быть обусловлено и другими причинами, связанными с активным тромбообразованием — сепсисом, острым инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, воспалением, оперативными вмешательствами, некоторыми системными заболеваниями, беременностью. Определение D-димеров показано больным с низким или средним риском ТЭЛА как «сортировочный» метод обследования, позволяющий исключить диагноз ТЭЛА у таких пациентов.

Инструментальные методы обследования

Электрокардиография

Изменения на ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии не является частыми, у 20-25% больных могут отсутствовать. Чаще всего при ТЭЛА на ЭКГ регистрируется синдром Мак-Джина — Уайта, который наблюдается в 60-70% случаев и включает так называемую триаду СИ-QИИИ-TИИИ (отрицательный зубец): появление зубца Q в III стандартном отведении с одновременным увеличением амплитуды зубца S в I стандартном отведении и инверсией зубца T в III стандартном отведении. Могут наблюдаться также появление негативных симметричных зубцов Т в отведениях V1-V3; подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V3; появление блокады правой ножки пучка Гиса; изменения зубца Р по типу P-pulmonale (высокий и / или расщепленный зубец Р); смещение переходной зоны влево к отводам V5-V6; синусовая тахикардия или другие нарушения ритма (фибрилляция или трепетание предсердий, экстрасистолия).

Эхокардиография

Эхокардиография относится к чувствительных методов диагностики ТЭЛА. Этот метод рассматривается как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска, у больных же низкого и среднего риска эхокардиография, как и уровень D-димеров, выполняет роль «сортировочного» метода обследования, который с высокой вероятностью позволяет исключить диагноз ТЭЛА и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении. Однако в нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз более специфическими методами обследования, положительные результаты эхокардиографии могут расцениваться как косвенное доказательство ТЭЛА, дает возможность срочно начать специфическое лечение. К основным эхокардиографических критериев ТЭЛА чаще всего причисляют признаки перегрузки правого желудочка, симптомы Макконнел и «60/60» (два последних симптомы считают более специфичными для ТЭЛА). Признаками перегрузки правого желудочка могут быть следующие симптомы — расширение правого желудочка, наличие тромбов в правых отделах сердца, систолическое уплощение межжелудочковой перегородки с парадоксальным ее движением, легочная гипертензия, отсутствие или уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены. Признак «60/60» означает, что время ускорения потока в стволе легочной артерии составляет