Таблетки нестероидные противовоспалительные для лечения суставов

К отдельной группе фармакологических средств относят противовоспалительные препараты. Они обладают анальгезирующим и антипиретическим эффектом. Эта категория объединяет под собой большой ассортимент медикаментов, различающихся по активному действующему веществу. Нестероидные противовоспалительные обозначаются аббревиатурой НПВС.

Особенности действия НПВС

Примечательно, что Парацетамол не относится к данной группе, несмотря на то что эффект у него практически сходный. Действие нестероидных препаратов направлено на угнетение выработки фермента циклооксигеназы. Она, в свою очередь, регулирует синтез биологически активных веществ, таких как простагландины, тромбоксан, простациклин. Они имеют функции медиаторов воспаления. При снижении синтеза простагландинов уменьшается воспалительный процесс либо устраняется полностью.

Различные типы циклооксигеназы имеются в тканях и органах. Один из ферментов регулирует кровоснабжение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта, отвечает за стабильный pH желудка посредством снижения выработки соляной кислоты.

Ещё один фермент — ЦОГ-2 присутствует в незначительном количестве либо не обнаруживается вообще. Повышение его связано с развитием воспаления напрямую. Медикаменты, которые ингибируют активность указанного фермента выборочно, воздействуют на очаги патологических изменений. За счёт этого не наблюдается опосредованного негативного воздействия на органы пищеварения. ЦОГ-3 не оказывает влияния на динамику воспаления, но отвечает за развитие боли и повышенной температуры, обусловленной гипертермией.

Классификация препаратов

Любые нестероидные противовоспалительные средства для суставов делятся по избирательности воздействия. В этом отношении выделяют ингибиторы:

• неселективные с ингибированием ЦОГ любого типа;
• селективные ЦОГ 2 ;
• неселективные.

Первая категория включает в себя Индометацин, Диклофенак, Напроксен, ацетилсалициловую кислоту, Кетопрофен. Неселективные, влияющие на 1 и 2 типы элементов, представлены в виде Лорноксикама. Третья группа объединила препараты Нимесулид, Мелоксикам и Целекоксиб.

Ибупрофен и Ацетилсалициловая кислота главным образом направлены на понижение температуры тела. Кеторолак же обезболивает. Для понижения воспаления в суставах они неэффективны, но используется в составе симптоматического лечения.

Фармакокинетика системных НПВС

При пероральном приеме системные НПВС быстро абсорбируются. Биологическая доступность их довольно высокая и колеблется в пределах от 70 до 100%. Усвоение может немного замедляться при повышенной кислотности желудка. Предельное содержание в сыворотке крови отмечается по прошествии 60 мин после приема. Если лекарственное средство вводят внутримышечно, оно соединяется с протеинами. Уровень связывания здесь может достигать 99%.

Формируются активные компоненты, беспрепятственно проникающие в медиальную жидкость и ткани суставов. Преимущественно они откладываются в зоне воспаления. Метаболиты выводятся почками.

Противопоказания к приему и побочные эффекты

Энтеральные и парентеральные формы НПВП нежелательны к приёму беременным женщинам, занимающимся лечением суставов. Некоторые лекарственные средства указанной категории назначаются лечащим врачом, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный вред для плода. Противопоказания объединяют:

• чувствительность к отдельным компонентам препарата;
• изъязвление слизистых оболочек органов ЖКТ;
• тромбопению ;
• снижение уровня лейкоцитов;
• дисфункции печени и почек.

Средства, ингибирующие ЦОГ-1 могут провоцировать развитие заболеваний пищеварительного тракта, в частности гастрита с повышенной кислотностью и эрозивного поражения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда имеют место диспептические расстройства. Регулярное применение не является желательным для людей с проблемами, касающимися системы крови. Свертывание может увеличиваться при длительном приеме указанных медикаментов. А также их недостатком является снижение числа красных кровяных телец, влекущее за собой анемию апластического типа.

Многие нестероидные препараты для лечения суставов оказывают токсическое воздействие на клетки почек. В итоге снижается их функциональность, повышается артериальное давление. Если долго пить их, может развиться нефропатия. Препараты оказывают негативное воздействие на ткани печени. Есть вероятность бронхоспазма на фоне приема НПВС для лечения суставов. Нельзя забывать и о возможных аллергических реакциях. Они проявляются в высыпании и зуде. Индивидуальная непереносимость может сопровождаться анафилактическим шоком и отеком квинке.

Специфические свойства терапии

Все средства указанной категории должны использоваться только по назначению врача с последующим контролем динамики воспаления. О любых негативных проявлениях больной должен незамедлительно сообщать специалисту. Терапия проводится в минимально эффективных дозах на протяжении короткого срока.

Препараты в виде таблеток и капсул необходимо принимать после еды. При этом важно запивать их большим количеством жидкости. Лучше использовать чистую воду. За счет этого удастся уменьшить повреждающее действие препарата.

Местное использование нестероидных противовоспалительных мазей и гелей с противовоспалительными свойствами позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов. Возможное негативное действие здесь фактически равно нулю. Объясняется это тем, что активные компоненты практически не попадают в кровяное русло.

Отдельные препараты для лечения суставов

Подбирая подходящие НПВС, список препаратов в таблетках поможет провести сравнительную характеристику медикаментов этой группы и подобрать подходящее средство. Врачу надо обратить внимание на выраженность патологического процесса и характер заболевания, индивидуальные особенности больного. Ключевое значение имеют возраст и присутствие сопутствующих патологий. Чаще всего применяют препараты на основе Индометацина, препараты с добавлением Диклофенака, Ацеклофенак и его аналоги, Мелоксикам, Пироксикам и его производные, Нимесил, Целекоксиб.

Индометацин и Диклофенак

Индометацин выпускается в виде таблеток и капсул. Разовые дозировки варьируются от 25 до 50 мг. Прием осуществляется 3 раза в день. На фоне приема побочные эффекты отмечаются особенно часто, а потому лучше отдавать предпочтение альтернативным медикаментам.

Диклофенак производится фармкомпаниями в виде раствора для инъекций, таблеток и капсул, суппозиториев и гелей для нанесения на больные суставы. Аналогами здесь являются:

Назначается препарат внутрь в дозировке от 50 до 75 мг 2 раза в день. Суточная доза не должна превысить 300 мг. Раствор вводится внутримышечно по 3 мл с временным интервалом 12 ч. как минимум. Противовоспалительные уколы для суставов назначают курсами не более 7 дней. Гель наносят в проекции пораженной области 3 раза в день.

Этодолак и Ацеклофенак

Этодолак представлен в виде аналога Этол Форт. Выпускают в капсулах по 400 мг. Селективный, ингибирует активность ЦОГ-2. Средство назначают для срочной помощи при артритах и прочих воспалениях суставов. Разовая доза составляет одну капсулу, которая принимается после еды. Периодичность приема равна 3 раза в сутки. Если есть необходимость в повторе курса, лечащий врач проводит корректировку и назначает новые дозы каждые две-три недели после ознакомления с динамикой процесса. Побочные эффекты дают о себе знать редко.

Этодолак способен уменьшает эффективность некоторых медикаментов, предназначенных для нормализации АД. Ацеклофенак способен стать хорошей альтернативой диклофенаку в плане эффективности. Его аналогами являются Диклотол из Зеродол. Принимают таблетки по 1 шт. 2 раза в день во время еды. Чаще всего среди побочных эффектов проявляются абдоминальные боли, расстройства пищеварения. По этой причине назначают минимально эффективные дозы, а самолечение продолжается недолго.

Теноксикам и Лорноксикам

Теноксикам продают в виде порошка. Его растворяют в жидкости для в/м введения. Классическая дозировка составляет 2 мл, что соответствует 20 мг активного действующего вещества. Вводят 1 раз в сут. Курсовое лечение составляет 5 дней при подагре в момент обострения. Ежедневно пациент должен принимать по 40 мг.

Лорноксикам выпускают в таблетках по 8 мг. Есть и порошковая форма для разведения. Обычная дозировка варьируется от 8 до 16 мг 3 раза в сутки перед едой. Таблетки запивают большим количеством воды. Раствор используют для в/м и в/в введения. Предельно возможная суточная доза для раствора составляет 16 мг. С осторожностью назначают больным с заболеваниями ЖКТ.

Нимесулид и Мелоксикам

НПВП поступает на рынок гранул для приготовления суспензии, геля и таблеток по 100 мг. Аналогами являются Нимесил и Нимегезик. К приему рекомендована дозировка по 100 мг 2 р. в день после еды. Гель надо наносить на кожу в зоне пораженного сустава. Движения должны быть легкими. Медикамент назначается от 2 до 4 раз в день. Меньше дозировки должны быть у пациентов с патологиями печени и почек ввиду гепатотоксического воздействия.

Мелоксикам предназначен для лечения патологических изменений в тканях суставов. Поступает на рынок в виде таблеток по 7,5 и 15 мг. Есть и форма раствора в ампулах по 2 мл. Соответствует 15 мг активного вещества. И также в магазинах можно обнаружить свечи для ректального введения. Лекарство воздействует выборочно на ЦОГ-2.

Редко приходится иметь дело с негативным эффектом в отношении органов ЖКТ и нефропатиями. В начале курсового лечения назначают внутримышечное введение. Применяют по 1 или 2 мл. По мере понижения выраженности воспаления пациенту назначают таблетки. Разовая доза составляет 7,5 мг, которую пьют от 1 до 2 раз в сутки.

Рофекоксиб и Целекоксиб

Рофекоксиб продается в виде таблеток и раствора для инъекций в ампулах по 2 мл, содержащих 25 мг активного компонента. Негативное воздействие этого НПВП на почки и ЖКТ довольно низкое. Стандартная лечебная дозировка варьируется от 12,5 до 25 мг. Внутримышечно вводится лекарство всего 1 раз в день. Если боли в суставах выраженные, вначале дают по 50 мг препарата. Целекоксиб продаётся в виде капсул построить 200 мг.

НПВП крайне редко провоцирует развитие патологии гастроэнтерологического типа, если в строгости соблюдать выбранную тактику лечения. Рекомендованная дозировка варьируется от 100 до 200 мг за 1 раз или же в 2 приема. Максимально допустимая доза равна 400 мг.

Чтобы не допустить передозировки, не допускается одновременно пить таблетки и применять НПВП в уколах. Но можно единовременно с системными НПВС применять мази и гели.

Заболевания суставов проявляются воспалительным процессом, болезненными ощущениями, ограничением подвижности. Появляются сложности в выполнении обыкновенных бытовых задач повседневной жизни. Для лечения воспаления в костно‐мышечной системе используют широкую группу медикаментозных средств.

Схема лечения

Самыми распространенными заболеваниями суставов являются:

• артрит и его виды (синовит, спондилоартрит и др.);
• бурсит;
• артроз;
• подагра;
• болезнь Бехтерова;
• артропатия и др.

Каждый из недугов сопровождается специфической клинической картиной, но воспалительный процесс – их общая черта.

Устранение воспаления производится фармакологическими средствами в комплексе с поддерживающей терапией (физиотерапия, умеренность физических нагрузок, лечебная физкультура и т.д.). В крайних случаях применяется хирургическое вмешательство.

Схема снятия воспаления лекарственными препаратами при этих заболеваниях подразумевает комплекс средств и заключается в следующем:

1. Применение нестероидных противовоспалительных средств для купирования воспалительного процесса.
2. Медикаментозные инъекции гормональных препаратов для снятия воспаления в особо тяжелых случаях.
3. Антибактериальная терапия с помощью антибиотиков при выявлении вирусной, бактериальной или грибковой инфекции.
4. Использование хондропротекторов и миорелаксантов с целью возобновления целостности хрящевой ткани и ликвидации спазмов мускулатуры.
5. Употребление витаминно‐минеральных комплексов и иммуномодуляторов для общей стимуляции иммунной системы.

Использование нескольких групп лекарственных препаратов поможет решить проблему воспаления суставов в более краткие сроки.

Классификация и формы препаратов

Противовоспалительные препараты подразделяются на 2 большие группы: нестероидные (негормональные) и стероидные (гормональные).

Каждая группа классифицируется по определенным признакам.

Виды, формы и названия препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):

Виды

Активное вещество

Название

Форма выпуска:

таблетки (т), капсулы (к), инъекции (и), мазь (м), гель (г)

Неселективные ингибиторы циклооксигеназы (фермент, образующийся при воспалении) 1 типа Ацетилсалициловая кислота Аспирин
Ацетилсалициловая кислота
Упсарин упса Т, К Диклофенак Диклофенак

Ортофен
Диклак
Олфен
Наклофен
Диклак гель
Фаниган

Нестероидные противовоспалительные препараты – это большая группа фармакологических средств, характеризующихся выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием.

Обратите внимание: нестероидные противовоспалительные препараты (средства) обозначаются аббревиатурой НПВП или НПВС.

Важно: такое распространенное обезболивающее и жаропонижающее средство, как Парацетамол, не относится к группе НПВС, т. к. оно не влияет на воспалительный процесс, и применяется только для купирования симптомов.

Как действуют нестероидные противовоспалительные средства?

Действие НПВП направлено на угнетение выработки фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который в свою очередь отвечает за синтез биологически активных веществ – тромбоксана, простагландинов (ПГ) и простациклинов, выполняющих функцию медиаторов воспаления. Снижение уровня продукции ПГ способствует уменьшению или полному купированию воспалительного процесса.

Различные разновидности циклооксигеназы присутствуют в целом ряде органов и тканей. Фермент ЦОГ-1 в частности отвечает за нормальное кровоснабжение слизистой оболочки органов пищеварения и поддержание стабильного рН желудка за счет снижения синтеза соляной кислоты.

ЦОГ-2 в норме в тканях присутствует в незначительных количествах, или не обнаруживается вообще. Повышение его уровня самым непосредственным образом связано с развитием воспаления. Препараты, выборочно ингибирующие активность этого фермента, действуют непосредственно на патологический очаг. Благодаря этому не оказывается опосредованного негативного воздействия на органы пищеварительного тракта.

Обратите внимание: ЦОГ-3 не влияет на динамику воспалительного процесса, но отвечает за развитие боли и лихорадочной реакции, обусловленной гипертермией (подъемом общей температуры тела).

Классификация нестероидных противовоспалительных средств для суставов

По избирательности воздействия все НПВС подразделяются на:

1. Неселективные, ингибирующие все типы ЦОГ, но преимущественно – ЦОГ-1.
2. Неселективные, влияющие и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2.
3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2.

К первой группе относятся:

• Ацетилсалициловая кислота;
• Пироксикам;
• Индометацин;
• Напроксен;
• Диклофенак;
• Кетопрофен.

Представителем второй категории является Лорноксикам.

К третьей группе причисляют:

Важно: Ацетилсалициловая кислота и Ибупрофен в основном снижают температуру тела, а Кеторолак (Кеторол) – снижает интенсивоность болевого синдрома. Для уменьшения воспаления суставов они малоэффективны, и могут применяться только для симптоматической терапии.

Фармакокинетика

Системные НПВС при приеме per os очень быстро абсорбируются. Они характеризуются очень высокой биодоступностью (она варьирует от 70 до 100%). Процесс всасывания несколько замедляется при повышении рН желудка. Наиболее высокое содержание в сыворотке крови достигается спустя 1-2 часа после приема.

Если ЛС вводится внутримышечно, происходит его конъюгация (соединение) с протеинами плазмы (уровень связывания – до 99%). Образовавшиеся активные комплексы свободно проникают в суставные ткани и синовиальную жидкость, преимущественно концентрируясь в очаге воспаления.

Активные вещества НПВП и их метаболиты экскретируются почками.

Противопоказания

Женщинам крайне нежелательно применять для лечения суставов системные НПВП (энтеральные или парэнтеральные формы) в период беременности. Некоторые ЛС данной категории могут быть назначены лечащим врачом, если предполагаемая польза для матери выше, чем возможный риск для плода.

К числу противопоказаний также относятся:

• индивидуальная повышенная чувствительность к препарату;
• язвы и эрозии органов ЖКТ;
• лейкопения;
• тромбопения;
• почечная и (или) печеночная недостаточность.

Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств

Препараты, ингибирующие ЦОГ-1, способны спровоцировать развитие или обострение заболеваний ЖКТ – в том числе – гиперацидного гастрита и язвенно-эрозивных поражений стенок органов пищеварительного тракта.

Часто отмечающиеся побочные эффекты – это диспептические расстройства (тошнота, тяжесть «под ложечкой», изжога).

Регулярное применение НПВП или превышение рекомендованных дозировок нередко становится причиной нарушения свертывания крови, проявляющегося кровотечениями. При длительном использовании возможно снижение числа клеток крови, вплоть до развития такого тяжелого заболевания, как апластическая анемия.

Многие НПВП оказывают нефротоксическое воздействие, приводя к снижению функциональной активности почек, и провоцируя повышение АД. При долгом применении они способствуют развитию нефропатий. Препараты могут оказывать негативное воздействие и на функции печени.

Существует также вероятность развития бронхоспазма на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения суставов.

Не исключены кожные аллергические реакции, проявляющиеся зудом и высыпаниями («крапивницей»). При индивидуальной непереносимости не исключен отек Квинке и анафилаксия.

Специфика терапии противовоспалительными средствами

Все средства данной группы должны применяться только по назначению врача с последующим контролем динамики воспалительного процесса. Обо всех негативных изменениях состояния пациент должен немедленно поставить в известность лечащего врача. Терапия проводится минимально эффективными дозами на протяжении минимально возможного срока!

Препараты в виде капсул или таблеток желательно принимать после еды, запивая большим количеством жидкости (предпочтительнее – чистой воды). Так можно уменьшить повреждающее действие ЛС на слизистую органов пищеварительного тракта.

При местном использовании противовоспалительных гелей и мазей вероятность развития побочных эффектов практически нулевая, поскольку активные ингредиенты почти не попадают в системный кровоток.

Отдельные НПВС для лечения воспаления суставов

При выборе препарата врач учитывает характер заболевания, степень выраженности патологического процесса, а также индивидуальные особенности организма пациента (в т.ч. наличие хронических заболеваний и возраст).

Наиболее часто применяют:

• препараты на основе индометацина;
• лекарственные средства диклофенакового ряда;
• Ацеклофенак и его аналоги;
• Пироксикам и его производныые;
• Мелоксикам;
• Немисил;
• Целекоксиб и пр.

Индометацин

Это лекарство выпускается в виде капсул и таблеток. Стандартные разовые дозировки – от 25 до 50 мг, а кратность приема – 2-3 раза в день. На фоне приема Индометацина характерные для НПВП побочные эффекты проявляются особенно часто, поэтому предпочтение все чаще отдается другим, более безопасным средствам.

Диклофенак

Аналогами этого препарата являются Вольтарен, Наклофен и Диклак. Диклофенак производится фармакологическими компаниями в форме таблеток и капсул, инъекционного раствора, гелей для нанесения в области больного сустава, и в виде свечей. Внутрь он назначается в дозе 50-75 мг 2-3 раза в день, а суточная доза не должна превышать 300 мг. Раствор вводится в/м (в ягодицу) по 3 мл с соблюдением временного интервала между не менее 12 часов. Инъекции проводятся курсами не более 5-7 дней. Гель нужно наносить в проекции пораженного сустава 2-3 раза в день.

Этодолак

Аналог препарата – Этол Форт. Этодолак выпускается в капсулах по 400 мг. Он характеризуется селективностью, преимущественно ингибируя активность ЦОГ-2. Средство назначается как для неотложной помощи, так и для курсовой терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и остеоартроза. Разовая доза – 1 капсула (1-3 раза в сутки после еды). Если есть необходимость в проведении курса, лечащий врач корректирует дозировку каждые 2-3 недели после оценки динамики процесса. Побочные эффекты проявляются сравнительно редко.

Важно: Этодолак может уменьшать эффективность некоторых лекарств для понижения артериального давления.

Ацеклофенак

Аналоги препарата – Зеродол, Диклотол и Аэртал. Ацеклофенак – это хорошая альтернатива Диклофенаку с точки зрения эффективности. Он производится в таблетках по 100 мг, и применяется как для срочного купирования симптоматики, так и для курсового лечения. Принимать таблетки целесообразно по 1 шт. 2 раза в день во время еды. На фоне приема возможны диарея, тошнота и боли в абдоминальной области (симптомы отмечаются почти у 10% пациентов), поэтому лечение суставов целесообразно проводить минимально эффективными дозами и короткими курсами.

Пироксикам

Лекарство выпускается в таблетках по 10 мг и виде раствора для инъекций; аналог Пироксикама – Федин-20. Активное вещество проникает в синовиальную жидкость суставов, действуя непосредственно в очаге воспаления. В зависимости от нозологической формы и активности процесса (выраженности симптоматики) дозировки варьируют от 10 до 40 мг в день (принимаются одномоментно или делятся на несколько приемов). Анальгезирующий эффект развивается уже спустя 30 минут после приема таблеток и сохраняется в среднем сутки.

Теноксикам

Теноксикам (Тексамен-Л) продается в виде порошка для приготовления инъекционного раствора для в/м введения. Стандартная дозировка – 2 мл, что соответствует 20 мг активного вещества (вводится 1 раз в сутки). При подагре в период обострения рекомендовано курсовое лечение в течение 5 дней (ежедневно пациенту вводят до 40 мг).

Лорноксикам

Лекарство выпускается в таблетках (по 4 и 8 мг), а также в виде порошка (8 мг) для разведения. Аналоги – Лоракам, Ксефокам и Ларфикс. Обычная дозировка Лорноксикама – от 8 до 16 мг 2-3 раза в сутки перед приемом пищи. Таблетки следует запивать большим объемом жидкости. Раствор предназначен для введения в/в или в/м по 8 мг 1-2 раза в сутки. Предельно допустимая суточная доза для инъекционной формы – 16 мг.

Важно: особую осторожность при лечении Лораксикамом нужно соблюдать больным, страдающим заболеваниями желудка.

Нимесулид

К числу наиболее распространенных аналогов этого препарата относятся Нимесил, Ремесулид и Нимегезик. Данный НПВП производится в форме гранул для приготовления суспензии, в таблетках по 100 мг и форме геля для местного наружного применения. Рекомендованная доза – 100 мг 2 раза в день после приема пищи. Гель рекомендуется наносить на кожу в проекции пораженного сустава легкими втирающими движениями 2-4 раза в день.

Важно: пациентам с почечной или печеночной недостаточностью назначаются меньшие дозы. Препарат оказывает гепатотоксическое воздействие.

Мелоксикам

Другие торговые названия Мелоксикама – Мелокс, Рекокса, Мовалис и Ревмоксикам. Это средство для лечения воспаления суставов производится в виде таблеток по 7,5 или 15 мг, а также в форме раствора в ампулах по 2 мл (что соответствует 15 мг активного компонента) и свечей для ректального введения.

Препарат выборочно ингибирует ЦОГ-2; он крайне редко оказывает негативное воздействие на желудок и не приводит к нефропатиям. В самом начале курсового лечения Мелоксикам назначается для в/м введения (по 1-2 мл), а по мере снижения активности воспалительного процесса пациенту назначаются таблетки. Разовая дозировка этого НПВП – 7,5 мг, а кратность приема – 1-2 раза в сутки.

Рофекоксиб

Рофекоксиб (другое торговое название – Денебол) продается в аптеках в виде раствора для инъекций (ампулы по 2 мл содержат 25 мг активного вещества) и в таблетках. Степень негативного воздействия этого НПВП на почки и ЖКТ у этого лекарства крайне низкая. Стандартная терапевтическая доза – 12,5-25 мг. Кратность приема (или в/м введения) – 1 раз в день. При интенсивных суставных болях в начале курса пациенту назначают по 50 мг Рофекоксиба.

Целекоксиб

Данный селективный ингибитор ЦОГ-2 производится в виде капсул, содержащих 100 или 200 мг активного вещества. Аналоги Целекоксиба – это Флогоксиб, Ревмоксиб, Целебрекс и Зицел. НПВП крайне редко провоцирует развитие или обострение гастроэнтерологических патологий, если строго соблюдается предписанная схема лечения. Рекомендованная суточная доза – 100-200 мг (одномоментно или в 2 приема), а максимальная – 400 мг.

Не следует одновременно принимать НПВП в таблетках и делать инъекции во избежание передозировки. Но вполне допускается и даже рекомендуется параллельно с лекарственными формами для системного лечения использовать гели и мази!

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

24,026 просмотров всего, 12 просмотров сегодня