Предрак шейки матки 3 степени

Дисплазия шейки матки

Шейка матки расположена в нижней части матки, открывается в верхнюю часть влагалища. Дисплазия – это патологические изменения клеток, расположенных на поверхности шейки.

Причины дисплазии шейки матки

• начало половой жизни до 18 лет
• роды до 16 лет
• большое количество сексуальных партнеров
• заболевания, связанные со снижением иммунитета (ВИЧ, сахарный диабет)
• использование лекарств, подавляющих иммунитет
• отказ от презервативов. Этот способ предохранения не может полностью защитить от заражения вирусами, тем не менее, снижает риск инфицирования.
• курение.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

Т.к. некоторые штаммы ВПЧ считают канцерогенными, проводят исследование мазка из влагалища на обнаружение ДНК этих возбудителей. Исследование выполняют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), делают качественный анализ с типированием. Исследование на онкогенные вирусы обязательно у женщин старше 30 лет и в том случае, если есть невыраженные изменения в Пап-тесте. Определение уровня антител к вирусам в крови не информативно.

Виды дисплазии шейки матки

Виды заболевания определяют при цитологическом исследовании. Пап-тест выявляет плоскоклеточное (сквамозное) интраэпителиальное поражение. Результаты теста могут быть описаны несколькими способами:

• изменения низкой степени
• изменения высокой степени
• возможно, злокачественные клетки
• наличие атипичных железистых клеток
• наличие атипичных клеток плоского эпителия.

Степени дисплазии

Во время исследования биоптата дисплазия может быть сгруппирована по категориям:

• 1 степень дисплазии (CIN I)
• 2 степень дисплазии (CIN II)
• 3 степень дисплазии (CIN III)

Некоторые специалисты выделяют 4 степень, которая представляет собой атипию.

Дисплазия шейки матки 1 степени (слабая)

Легкая дисплазия. Изменения только нижнего слоя эпителия затрагивают не более ⅓ его толщины.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная)

Изменения выражены умеренно. Поражения занимают до ⅔ всего эпителиального слоя.

Дисплазия шейки матки 3 степени (тяжелая)

Значительно выраженные изменения вплоть до появления начальных признаков карциномы. Поражен эпителий во всех слоях, но выхода за пределы базальной мембраны нет.

Симптомы дисплазии шейки матки

В подавляющем большинстве случаев никаких симптомов заболевания нет. Именно поэтому врачи настаивают на регулярном гинекологическом осмотре.

Лечение дисплазии шейки матки

Зависит от степени дисплазии, возраста женщины, репродуктивных планов. Без лечения возможна трансформация дисплазии в рак.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени

Лечение дисплазии шейки матки 2 и 3 степени

В этом случае заболевание обычно не проходит само. Лечение проводят различными хирургическими методами.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Возможны следующие способы:

• криохирургия (замораживание)
• лазеротерапия
• петлевая электроэксцизия шейки матки
• операция конизации, т.е.удаление измененных тканей с помощью скальпеля
• гистерэктомия, т.е. удаление матки с шейкой (проводится редко).

Дисплазия шейки матки и беременность

В очень серьезных случаях, например, когда планируют гистерэктомию, рекомендуют консультацию по поводу суррогатного материнства.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

Профилактика дисплазии включает еще несколько простых рекомендаций:

• не курить
• начинать половую жизнь в возрасте 18 лет или старше
• практиковать безопасные сексуальные контакты с использованием презерватива
• поддерживать моногамные отношения.

Если Пап-тест выявил изменения, то его повторяют через 6-12 месяцев. При отрицательных результатах Пап-теста и теста на ВПЧ – через три года.

Использовать материалы «Медпортала» на других сайтах можно только с письменного разрешения редакции. Пользовательское соглашение.

Дисплазия шейки матки

Шейка матки расположена в нижней части матки, открывается в верхнюю часть влагалища. Дисплазия – это патологические изменения клеток, расположенных на поверхности шейки.

Причины дисплазии шейки матки

• начало половой жизни до 18 лет
• роды до 16 лет
• большое количество сексуальных партнеров
• заболевания, связанные со снижением иммунитета (ВИЧ, сахарный диабет)
• использование лекарств, подавляющих иммунитет
• отказ от презервативов. Этот способ предохранения не может полностью защитить от заражения вирусами, тем не менее, снижает риск инфицирования.
• курение.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

Т.к. некоторые штаммы ВПЧ считают канцерогенными, проводят исследование мазка из влагалища на обнаружение ДНК этих возбудителей. Исследование выполняют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), делают качественный анализ с типированием. Исследование на онкогенные вирусы обязательно у женщин старше 30 лет и в том случае, если есть невыраженные изменения в Пап-тесте. Определение уровня антител к вирусам в крови не информативно.

Виды дисплазии шейки матки

Виды заболевания определяют при цитологическом исследовании. Пап-тест выявляет плоскоклеточное (сквамозное) интраэпителиальное поражение. Результаты теста могут быть описаны несколькими способами:

• изменения низкой степени
• изменения высокой степени
• возможно, злокачественные клетки
• наличие атипичных железистых клеток
• наличие атипичных клеток плоского эпителия.

Степени дисплазии

Во время исследования биоптата дисплазия может быть сгруппирована по категориям:

• 1 степень дисплазии (CIN I)
• 2 степень дисплазии (CIN II)
• 3 степень дисплазии (CIN III)

Некоторые специалисты выделяют 4 степень, которая представляет собой атипию.

Дисплазия шейки матки 1 степени (слабая)

Легкая дисплазия. Изменения только нижнего слоя эпителия затрагивают не более ⅓ его толщины.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная)

Изменения выражены умеренно. Поражения занимают до ⅔ всего эпителиального слоя.

Дисплазия шейки матки 3 степени (тяжелая)

Значительно выраженные изменения вплоть до появления начальных признаков карциномы. Поражен эпителий во всех слоях, но выхода за пределы базальной мембраны нет.

Симптомы дисплазии шейки матки

В подавляющем большинстве случаев никаких симптомов заболевания нет. Именно поэтому врачи настаивают на регулярном гинекологическом осмотре.

Лечение дисплазии шейки матки

Зависит от степени дисплазии, возраста женщины, репродуктивных планов. Без лечения возможна трансформация дисплазии в рак.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени

Лечение дисплазии шейки матки 2 и 3 степени

В этом случае заболевание обычно не проходит само. Лечение проводят различными хирургическими методами.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Возможны следующие способы:

• криохирургия (замораживание)
• лазеротерапия
• петлевая электроэксцизия шейки матки
• операция конизации, т.е.удаление измененных тканей с помощью скальпеля
• гистерэктомия, т.е. удаление матки с шейкой (проводится редко).

Дисплазия шейки матки и беременность

В очень серьезных случаях, например, когда планируют гистерэктомию, рекомендуют консультацию по поводу суррогатного материнства.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

Профилактика дисплазии включает еще несколько простых рекомендаций:

• не курить
• начинать половую жизнь в возрасте 18 лет или старше
• практиковать безопасные сексуальные контакты с использованием презерватива
• поддерживать моногамные отношения.

Если Пап-тест выявил изменения, то его повторяют через 6-12 месяцев. При отрицательных результатах Пап-теста и теста на ВПЧ – через три года.

Использовать материалы «Медпортала» на других сайтах можно только с письменного разрешения редакции. Пользовательское соглашение.

Дисплазия шейки матки 3 степени #8212; лечение

Дисплазия шейки матки – что это такое?

Важно! Дисплазия не возникает внезапно, развивается оно постепенно. При регулярном осмотре у гинеколога можно вовремя распознать патология, начать лечение.

Третья стадия – это рак или нет? Эта стадия – предраковая, без надлежащей терапии развивается онкологическое заболевание, в организме начнет образовываться злокачественная опухоль.

Основные причины дисплазии:

• длительные воспалительные процессы в органах мочеполовой системы;
• венерические заболевания;
• травмы шейки матки;
• иммунодефицит;
• продолжительные стрессовые состояния;
• некоторые вирусы папилломы человека.

К дополнительным факторам риска можно отнести курение, генетическую предрасположенность, ранее начало половой жизни, несбалансированное питание, длительный прием оральных гормональных контрацептивов.

На ранних стадиях дисплазия может протекать без особых признаков, часто болезнь обнаруживают при плановом осмотре у гинеколога. Но тяжелая дисплазия имеет ряд характерных симптомов.

Признаки дисплазии типа 3 а:

Важно! На первые признаки дисплазии многие женщины не обращают внимание. Если внизу живота и в области половых органов часто возникает боль, жжение, зуд, то стоит незамедлительно посетить гинеколога.

Чем опасна дисплазия во время беременности

Последнюю стадию дисплазии у беременных диагностируют редко, поскольку в период ожидания малыша женщина регулярно посещает гинеколога. Для подтверждения диагноза необходимо сдать повторно анализы.

Биопсия – один из наиболее результативных методов диагностики, но для беременных оно опасно – увеличивается риск выкидыша. Но дисплазия несет опасность не только здоровью, но и жизни женщины, поэтому по медицинским показаниям делать биопсию необходимо.

Чаще всего медикаментозное и лечение и операцию врачи проводят после родов. Но всю беременность будущей маме придется находиться под постоянным наблюдением врача в стационаре.

Методы диагностики

Что делать при подозрении на дисплазию? Незамедлительно посетить врача, сдать все анализы, пройти полное обследование.

Важно! Помимо ежегодного осмотра у гинеколога, каждая женщина старше 21 года должна раз в 3 года проходить цитологическое обследование.

Основные методы диагностики:

Лечение дисплазии шейки матки 3 степени

Лечением дисплазии 3 ст. занимается гинеколог–онколог. Схема лечения стандартная, включает поддерживающую терапию и определенные виды оперативного вмешательства.

Терапевтическое лечение включает в себя применение вагинальных противовирусных препаратов, спринцевание дезинфицирующими растворами, использование прижигающих мазей.

Основу медикаментозного лечения составляет прием противовирусных лекарственных препаратов – Амизон, панавир, Лавомакс. Обязательно нужно принимать иммуномодуляторы на основе интерферона – Генефрон, Гепон.

Как лечат дисплазию хирургическими методами:

Важно! Самолечение лекарственными препаратами, лечение народными средствами при дисплазии категорически запрещено. Только опытный специалист сможет подобрать адекватную схему лечения.

Операция сложная, ее проводят в условиях стационара под наркозом, восстановительный период долгий и сложный. После операции обязательно проводят антибактериальную терапию при помощи Эритромицина, Цефотаксима.

Ампутацию шейки матки проводят при обширном поражении органа, возникновении злокачественных опухолей. Но даже после такой операции женщина способна забеременеть, выносить ребенка.

После любого вида хирургического вмешательства нельзя 2 месяца пользоваться тампонами, делать спринцевание, заниматься сексом. В период восстановления запрещается посещать бани и сауны, поднимать тяжелые предметы.

Чтобы понять, насколько опасно заболевание, необходимо знать, какие последствия могут быть, если своевременно не начать лечение.

Чем грозит дисплазия:

Важно! Дисплазия 3 степени не приговор, современные методы лечения способны остановить патологические изменения в тканях эпителия, лечение в онкологии не потребуется.

Дисплазия 3 степени – это не рак, многочисленные отзывы врачей тому подтверждение. Современная медицина может справиться с этим заболеванием, при своевременной и адекватной терапии злокачественные опухоли не возникнут. Задача женщины – не задумываться, как вылечить заболевание, а беспрекословно выполнять предписание врача.

© Лечение народными средствами — лучшие рецепты

Информация предоставлена в ознакомительных целях.

Традиционно рак шейки матки (РШМ) рассматривается как одна из самых частых и фатальных локализаций злокачественных поражений женского репродуктивного тракта. Однако если читатель обратится к учебникам и монографиям начала века, то под термином рак матки, как правило, описывается РШМ, тогда как в настоящее время – рак эндометрия (РЭ). Чем же обусловлено подобное изменение стилистики? Следует обратиться к показателям заболеваемости в течение нескольких десятилетий. В начале текущего столетия, соотношение заболеваемости РШМ/РЭ приблизительно равнялось 5-6:1, в 70-е годы – 3:1, в настоящее время 1,5-2:1. Таким образом, создается впечатление, что общая заболеваемость уменьшилась. Следует ли в связи с этим уделять меньше внимания РШМ? Другими словами, что кроется за этими цифрами и как их правильно интерпретировать? Во-первых, за последние десятилетия резко возросла заболеваемость РЭ, во-вторых, заболеваемость РШМ снизилась только в репродуктивном возрасте, в постменопаузе снижение значительно меньше, в-третьих, именно у молодых выросли показатели выявляемости РШМ в стадиях 0-1а, что диктует необходимость жестко детерминированной правильной тактики, знакомой каждому врачу.

Этиология.Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.

За последние 20-30 лет в литературе сложилась концепция о роли вирусов в этиологии РШМ. В классической работе Fraumeni(1969) сообщается об отсутствии РШМ у католических монахинь, однако, отмечена высокая частота РМЖ, РЭ и РЯ.

Sebastianetal. (1978) обследовали 750 проституток и лишь у 0,93% смогли выявить дисплазию, тогда как частота инфекций, передаваемых половым путем (STD) была высокая.

В дальнейшем, примитивная точка зрения о преобладании РШМ в немусульманских странах, где отсутствует обряд циркумцизии была сильно поколеблена.

В качестве инфекционных агентов, связанных с РШМ, в последнее время все больше указывают на вирус папилломы человека (HPV). Так, по данным разных авторов, его можно обнаружить у 50-70% больных (Bjersing et. al.,1991;Kinoshitaetal.1990;Vousdenetal.,1990). Полагают, что у здоровых, HPV можно обнаружить в 6% наблюдений, при дисплазии – у 18%,а при малигнизации – у 37% и более (Donnanet.al.).Stoleret.al. указывали, что выявляемость составляет 47-99% при патологии шейки матки. Большое число наблюдений, высокая частота сочетания HPV и РШМ довольно убедительны. ДНК HPV выявляется практически у всех больных с предраком и раком шейки матки, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака (МОИР) официально объявило вирус папилломы человека 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типы 31,33 и 35 – возможными канцерогенами.

Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет курение табака. По данным разных авторов, канцерогенные ингридиенты табака обнаруживаются в повышенных концентрациях в содержимом влагалища, под действием этих веществ уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся неотъемлемой частью Т-лимфоцитарного клеточно-опосредованного иммунитета.

Особая роль среди кофакторов цервикального канцерогенеза отводится нарушениям в иммунной системе. Это подтверждается высокой частотой ПВИ у больных с иммунодефицитом, а также фактом выраженной инфильтрации лимфоцитами и макрофагами папиллом в случае их спонтанной регрессии. Транзиторная иммуносупрессия, сопровождающая беременность. Обусловливает возрастание частоты генитальных кондилом. Степень распространения ВПЧ выше среди ВИЧ-инфицированных больных, причем течение папилломатоза у них более тяжелое, а риск РШМ выше.

Однако, достаточно большой разброс показателей, отсутствие корреляции со стадией заболевания, позволяют предполагать скорее мультифакториальную природу РШМ, чем инфекционную.

Таким образом, наиболее ранняя концепция этиопатогенеза РШМ как инфекционного заболевания выходит на первое место. И хотя ушли в прошлое трихомонады, гонококки, вирус герпеса, как возможные инициирующие агенты, высокая частота при РШМ является научно обоснованной и статистически достоверной. Инициация вирусом процесса онкогенеза в настоящее время объясняется модифицированной и усовершенствованной вирусогенетической теорией, основоположником которой является В.П. Зильбер. Если в силу тех или иных причин вирусу удалось инфицировать клетку и встроить свою нуклеотидную наследственность в генетический аппарат клетки, то при определенных условиях экспрессия этого участка может привести к инициации процесса озлокачествления (Сейц И.Ф., Князев П.Г.,1986).

Патоморфология РШМ. Коротко напомним, что основным участком шейки, где чаще всего обнаруживается зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический (т.е. зона трансформации, «зона бурь»). Важно помнить также, что в цилиндрическом эпителии имеются клетки, называемые резервными, которые обладают биопотентными свойствами, т.е. могут дифференцироваться как в плоский, так и в цилиндрический. Нарушение процесса метаплазии является важным этапом развития патологии шейки. Вторым важным моментом является динамическое изменение локализации границы зоны трансформации в зависимости от возраста: чем старше женщина, тем выше эта граница смещена в цервикальный канал. Следовательно, у пациенток в периоде постменопаузы РШМ будет чаще локализоваться в цервикальном канале, что требует определенной тактики обследования, отличной от пациенток репродуктивного возраста. У молодых женщин, особенно до 20-23 лет, смещение цилиндрического эпителия кнаружи является возрастной нормой, не требует специального лечения при отсутствии активной метаплазии. Изменение гормонального фона (взросление, монофазная контрацепция) способствует смещению переходной зоны в цервикальный канал.

Многослойный плоский эпителий 150-200 мкм и делится на три зоны: 1) базальный слой, ответственный за воспроизводство эпителия; 2) промежуточный слой, содержащий парабазальные клетки, которые могут проявлять митотическую активность, особенно при высоком уровне эстрогенов в крови; 3) поверхностный слой, содержащий наиболее зрелую клеточную популяцию.

Факторы риска. Перед рассмотрением основных клинических разделов и диагностического алгоритма следует на основании изложенного систематизировать факторы риска РШМ. По-видимому, традиционно следует учитывать фактор наследственности. Кофакторами, важными для развития заболевания, могут быть нарушения в клеточно-опосредованном и гуморальном иммунитете, трансмиссивные заболевания, социально-экономический статус, репродуктивный и контрацептивный анамнез, характеристики партнеров, курение и др.. Риск ВПЧ инфекции значительно связан с испанской этнической принадлежностью и черной расой, что обусловлено генетической предрасположенностью этих женщин к восприимчивости и персистенции ПВИ, возможно зависящей от различий в человеческом лейкоцитарном антигене (HLA) классовIиII, связанных с иммунореактивностью.

Stunimirovic et al.,(1990), Barten et al. (1990) подчеркивают, что раннее начало половой жизни в 3 раза повышают риск РШМ, смена партнеров в 6 раз, промискуитет партнера также оценивается как важный фактор. По мнениюJonsonet.al.(1990), риск возрастает при наличии более 5 партнеров. Все авторы особое внимание уделяют половой гигиене. Например,Velascoet.al., (1990) показали. Что среди больных РШМ высокий социально-экономический уровень имеют 5%, низкий – 71,79%. По даннымGreengerget.al.(1989), за период 1975-1986 гг. заболеваемость РШМ снизилась с 51,4 до 25,6 на 100 000, в популяции афроамериканцев изменений заболеваемости нет.

Диагностика. РШМ является одним из немногих злокачественных заболеваний, для которых, несмотря на спорные аспекты патогенеза, можно выработать четкую схему выявления предраковых состояний и начальных форм рака. Первым краеугольным камнем этого постулата является необходимость обязательного осмотра шейки матки с помощью зеркал до двуручного исследования (И.Ф. Жордания,1995). Этот простой метод позволяет, однако, диагностировать только довольно грубую патологию. Нельзя также переоценивать данные ректовагинального исследования для оценки состояния параметриев.

В конце 30-х – начале 40-х Papanicolauизучил клеточный состав плоского эпителия шейки в норме и патологии. Разработанные им концепции легли в основу концепции цитологических признаков патологии шейки матки. В течение последних десятилетий, особенно в методической литературе, постулируется необходимость ежегодного цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет. Однако в научной литературе мнения не так однозначны. Одни авторы (Diedold et. al.,1990; Polli et. al.,1990; Василевская Л.Н.,1987) безоговорочно поддерживают необходимость цитологического скрининга. Подчеркивается, правда, довольно низкая (60-70%) чувствительность метода. В итоге назрела необходимость пересмотра самого принципа цитологического скрининга РШМ. В 1988 г. в Бетезде (США) была принята новая, правда, крайне усложненная цитологическая система скринига РШМ (Koss,1990). Основными ее критериями являются консультативный характер работы цитолога и ответственность гинеколога за качество материала. То есть, заказывая консультацию цитолога, гинеколог несет ответственность за чувствительность, но не за специфичность метода.

Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопического исследования заключается в оценке состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществлении прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования.

Кольпоскопия, выполненная одномоментно с цитологией, позволяет почти полностью исключить ложно-отрицательные цитологические результаты. Кольпоскопия полезна как в скрининге предраковых заболеваний шейки матки, так и для выявления цитологически ложно-отрицательных результатов. Кольпоскопия в настоящее время в руках грамотного врача является не диагностическим методом, а исследованием, позволяющим оценить распространенность поражений, выявить их локализацию, прицельно взять материал для цитологического или гистологического исследования.

Кольпоскопическими критериями атипического эпителия являются беловатые участки слизистой, выявляемые после аппликации уксусной кислотой, лейкоплакия и йод-негативные участки, не реагирующие на тест с уксусной кислотой, поскольку их эпителий не содержит гликогена.

Исследованиями, проведенными на нашей кафедре, обнаружена четкая зависимость между степенью выраженности кольпоскопических признаков атипии и тяжестью морфологических изменений в эпителии шейки матки. Чем более высокоатипичным визуализируется эпителий, тем чаще он связан с зоной превращений.

Неопытный наблюдатель может спутать незрелую сквамозную метаплазию и цервикальную интраэпителиальную неоплазию. В отличие от неопластического эпителия в метаплазированном плоском клеточная организация и связи сохраняются, ядерная атипия отсутствует, и обычно один ряд эндоцервикальных клеток покрывает плоские клетки.

Согласно многоступенчатой клональной теории рака, необходимо, чтобы одна целевая клетка (обычно стволовая клетка) перенесла множество мутаций, после которых она же трансформируется, возможно, через промежуточные предраковые стадии, чтобы начать клональную экспрессию как злокачественная неоплазия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ (1991)

Предраковые заболевания шейки матки – ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. У большинства женщин предраковые заболевания шейки матки протекают стерто; иногда могут сопровождаться водянистыми белями, контактными или межменструальными кровотечениями. Диагностируются на основании осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопической картины, результатов онкоцитологии и биопсии, ВПЧ-типирования. В зависимости от характера и стадии предраковых изменений может осуществляться радиохирургическая, криогенная или лазерная деструкция патологического очага, конизация шейки матки или гистерэктомия.

Общие сведения

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации. В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия, полипы, простая лейкоплакия, эндометриоз, эктропион, папилломы, цервициты) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение.

Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки, все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляет 30-35 лет.

Причины предрака шейки матки

В настоящее время ключевой концепцией этиопатогенеза предраковых заболеваний шейки матки признана вирусная теория. Эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что в развитии дисплазии ведущую роль играет папилломавирусная инфекция. В популяции женщин с тяжелой формой дисплазии шейки матки 85–95% являются ВПЧ-позитивными; у них, главным образом, обнаруживаются высокоонкогенные типы вируса — 16, 18 и 31. Попадая в организм при половых контактах, ВПЧ внедряется в клетки базального слоя эпителия. В инфицированной клетке вирус способен паразитировать в двух формах: доброкачественной, эписомальной и интрасомальной, стимулирующей опухолевый рост. Несмотря на то, что ВПЧ инфицирует базальные клетки, цитопатические эффекты возникают, в первую очередь, в клетках поверхностного слоя цервикального эпителия, где происходит вирусная репликация.

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций. Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация цервикального предрака

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

• Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) – пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы. Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких – базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

• Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
• Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
• Аденоматоз – атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера.

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Большинство женщин с лейкоплакией шейки матки считают себя практически здоровыми, лишь незначительная часть отмечает наличие обильных белей и контактных кровянистых выделений. Кольпоскопическая картина весьма патогномонична: участок лейкоплакии определяется в виде белесого перламутрового пятна. Дифференцировать простую и атипичную форму заболевания возможно только после гистологического изучения биоптата. Пациенток с эритроплакией могут беспокоить клейкие выделения желтоватого цвета. При кольпоскопии выявляются темно-красные участки с неровными границами, приподнятые над неизмененной слизистой.

Кондиломы шейки матки и аденоматозные полипы обнаруживаются, главным образом, при кольпоскопическом исследовании. При наличии в них вторичных изменений, вызванных изъязвлением, травматизацией и пр., возможно появление сукровичных выделений.

Диагностика предрака

Алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки разработан детально и включает в себя серию инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих не только установить вид предрака, но и степень дисплазии.

При визуальном осмотре влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал гинеколог оценивает форму наружного зева, окраску слизистой, характер секрета, видимые патологические процессы. В рамках гинекологического осмотра производится забор мазков с поверхности шейки матки для онкоцитологического исследования (ПАП-тест). При выявлении подозрительных участков шейки матки следующим этапом выполняется простая кольпоскопия, при необходимости – расширенное исследование с проведением медикаментозных проб (пробы Шиллера и др.). Каждой форме фоновых и предраковых заболеваний шейки матки соответствует своя кольпоскопическая картина, поэтому на данном этапе возможна дифференциальная диагностика патологий. Для выявления изменений эндоцервикса используется цервикоскопия.

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза, ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ.

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.